В настоящее время колоноскопия является золотым стандартом в обследовании толстой кишки [1]. Метод показал высокую эффективность в раннем выявлении рака толстой кишки, а также во вторичной профилактике колоректального рака, осуществляемой путем выявления и малоинвазивного лечения предраковых изменений слизистой оболочки [2, 3]. Востребованность метода подтверждают результаты последних исследований: доля лиц в возрасте 50 лет или старше, перенесших колоноскопию в течение последние 10 лет, неуклонно растет и в настоящее время составляет от 6 до 25% в различных европейских странах, а в США достигает 62% [4, 5].

К известным недостаткам метода относится его болезненность. До настоящего времени около 14% пациентов отмечали, что колоноскопия была «крайне болезненна», а 20% — что «болезненна» [6]. В ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России в 2015 г. у 2% пациентов исследование не удалось выполнить полностью из-за выраженной болезненности. Эти факты свидетельствуют, что, несмотря на постоянное совершенствование колоноскопов и методики их проведения по толстой кишке, исследование остается дискомфортным из-за выраженной болезненности, а в ряде случаев — непереносимым для пациента.

Колоноскопию, как правило, выполняют под седацией для обезболивания пациентов в ходе выполнения исследования. Так, в экономически развитых странах доля колоноскопий, выполняемых под обезболиванием, возросла с 11% в 2000 г. до 23,4% в 2006 г., а в дальнейшем — почти до 90% (в 2012 г.) [7]. В Российской Федерации отмечается значительный рост количества выполненных колоноскопий. Так, в 2013 г. выполнено 774 466 колоноскопий, а в 2016 г. — уже 899 468 исследований, при этом 120 239 колоноскопий (или 13,37%) выполнено под седацией [2]. В свою очередь широкое распространение лекарственной седации привело к росту количества осложнений, что стимулировало поиск других способов снижения болезненности при колоноскопии.

Болезненность при проведении аппарата обусловлена преимущественно образованием дополнительной петли сигмовидной кишки, особенно при использовании методики «проталкивания» [8]. Не менее значимой причиной возникновения боли является избыточное нагнетание воздуха при проведении колоноскопа по так называемой трудной кишке. Для преодоления петлеобразования кишки и сопутствующей болезненности существуют такие специальные технологические решения, как использование дистальных колпачков, выполнение колоноскопии одно- или двухбаллонным энтероскопом, использование магнитной навигации, а также замена воздуха при нагнетании на углекислый газ или на заполнение кишки теплой водой («акваскопия») [9—15]. В Российской Федерации в настоящее время не ведут специальный учет колоноскопических исследований, выполненных с применением различных дополнительных технологий. Однако впервые в 2016 г. проведен учет инсуффляторов СО₂: их общее количество по всем субъектам составило 1058, при этом со сроком эксплуатации от 4 до 6 лет — 452, 7 лет и выше — 412 единиц. Многие аппараты физически и морально устарели, требуют ремонта или замены. Поэтому для обеспечения безболезненной колоноскопии, помимо совершенствования методик, необходимо уделить особое внимание на переоснащение структурных подразделений эндоскопической службы.

Применение дополнительных технических устройств (колпачки, баллоны) способствует снижению интенсивности боли, создавая дополнительные точки фиксации кишки при выполнении колоноскопии и предупреждая тем самым формирование длинных кишечных петель либо снижает потребность в инсуффляции газа в просвет толстой кишки. Мы (как и наши американские коллеги) попробовали развить второе направление и снизить болезненность исследования, полностью отказавшись от инсуффляции газа в просвет кишки в ходе выполнения колоноскопии [15].

Суть «безгазового» метода проведения колоноскопа по толстой кишке заключается в одновременном использовании устанавливаемого на дистальном конце аппарата специального прозрачного колпачка и сопрягаемого с ним силиконового баллона (рис. 1). Данный метод, который одним из первых предложил S. Kantsevoy, стал предтечей серийного производства изделия Vizballon, предназначенного для сопряжения с колоноскопом при выполнении «безгазовой» колоноскопии [16]. Vizballon продают в США по очень высокой цене ($105). Изделие предназначено для одноразового использования, но нам так и не удалось получить его образцы для испытаний, так как в России Vizballon не сертифицирован. По указанной причине вместо Vizballon мы использовали собственный аналог, адаптировав с этой целью (сделав прозрачным) баллон для тромбэктомии КПЭТ № 8F/3,5.

Цель исследования — проверить гипотезу о возможности успешной и безболезненной интубации колоноскопом слепой кишки без применения инсуффляции газа в ее просвет; выявить достоинства и недостатки этого метода, разработать методологию выполнения исследования.

В отделении эндоскопической диагностики и хирургии ФГБУ «ГНЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России с ноября 2015 г. по март 2016 г. было проведено простое рандомизированное исследование, направленное на оценку эффективности «безгазовой» методики колоноскопии. Все пациенты перед колоноскопией подписывали информированное согласие, а само исследование было одобрено этическим комитетом научного центра.

В пилотное исследование были включены 34 пациента. Критерии включения:

1) пациенты, направленные исключительно для выполнения диагностического исследования;

2) согласие пациентов на выполнение колоноскопии без обезболивания;

3) отсутствие в анамнезе пациентов резекционных вмешательств на толстой кишке;

4) отсутствие любых противопоказаний для выполнения колоноскопии (нестабильная гемодинамика и т. п.).

Критерии исключения:

1) неадекватная подготовка толстой кишки к колоноскопии;

2) отсутствие необходимости интубации слепой кишки (осмотр в пределах нужного объема);

3) непроходимый для колоноскопа стеноз толстой кишки.

Простой рандомизацией были сформированы основная и контрольная группы (по 17 участников). Пациентам контрольной группы была выполнена тотальная колоноскопия, без использования дистального баллона. Все исследования аппаратами Pentax EC38-I10L и EC-3490TLi выполнял один и тот же опытный исследователь. Все пациенты соблюдали стандартную 2- или 3-дневную белковую диету, а затем в одноэтапном режиме готовились к колоноскопии препаратами для очистки кишечника на основе макрогола 4000 («Фортанс» или «Лавакол»). Качество подготовки оценивали по Бостонской шкале. Оценка 0—1 балл в любом сегменте толстой кишки являлась критерием исключения. В таких ситуациях рекомендовалась переподготовка кишечника к исследованию.

Методике «безгазовой» интубации толстой кишки засчитывали неудачу, если:

1) пациент отмечал выраженную боль или дискомфорт, а исследование становилось для него мучительным;

2) время достижения колоноскопом слепой кишки превышало 20 мин;

3) если по любой причине баллон сдувался, из-за чего требовалась инсуффляция газа в просвет кишки.

Во всех случаях отказа от «безгазовой» методики дальнейшее исследование выполнялось по традиционной методике с подачей газа в просвет кишки, осуществлялся тотальный осмотр толстой кишки.

Степень болезненности оценивалась пациентом во время и после исследования по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где значение 0 соответствовало полному отсутствию боли, а значение 10 — непереносимой боли.

Для сопряжения с эндоскопом мы использовали специальный баллон, который представляет собой длинный гибкий катетер, заканчивающийся на одном конце портом для введения воды, а на другом — собственно баллоном (рис. 2). Перед исследованием на дистальный конец аппарата надевали дистальный колпачок D-201−12704 таким образом, чтобы он выступал за пределы торца рабочей части эндоскопа не более чем на 2—3 мм, что исключает боковые смещения баллона (рис. 3). После введения колоноскопа в супраанальную часть прямой кишки, сдутый баллон, благодаря его малому диаметру, беспрепятственно проводился через инструментальный канал колоноскопа (рис. 4), противоположный конец катетера с портом для подачи воды контролировался врачом-эндоскопистом или ассистентом врача у навершия эндоскопа. Далее через упомянутый выше порт баллон по катетеру заполнялся водой в объеме 3—4 мл, из него удалялись пузырьки воздуха, после чего баллон подтягивали к дистальному торцу колоноскопа и при помощи специального натяжного фиксатора удерживали на торце аппарата. Затем эндоскоп без инсуффляции воздуха проводили в купол слепой кишки, где баллон опорожняли, извлекали из инструментального канала эндоскопа и, применяя контролируемую подачу газа, проводили методичный осмотр толстой кишки при выведении из нее эндоскопа.

Из 17 пациентов, включенных в основную группу, интубация слепой кишки «безгазовым» способом была успешной лишь у 7 (41,2%). Причинами неудач методики стали выраженная болезненность в 3 случаях; слишком длительное (около 20 мин) время проведения колоноскопа по направлению к слепой кишке (из-за невозможности визуализации просвета ободочной кишки и из-за утраты анатомических ориентиров) у 4 пациентов. При неудаче методики эндоскоп удерживали на достигнутом уровне толстой кишки, сопряженный с ним баллон опорожняли, извлекали из инструментального канала, включали подачу газа и исследование продолжали уже по традиционной методике. Переход на традиционный способ проведения аппарата после признания факта неудачи безгазовой методики позволил осуществить тотальный осмотр толстой кишки у 5 пациентов («легкая кишка») менее чем за 5 мин, а у 2 («кишка умеренной трудности») — менее чем за 10 мин.

Дополнительное время подготовки колоноскопа к исследованию составляло в среднем 2—3 мин. Учитывая пилотный характер исследования и небольшую статистическую выборку, мы не стали приводить антропометрические данные пациентов и проводить статистическую обработку результатов. Среднее время интубации слепой кишки (в случаях успеха исследования) составило 8,5 мин в основной группе и 8 мин в контрольной, а степень болезненности (по ВАШ) — 3,68 и 3,41 балла соответственно, что позволяет нам предварительно оценивать результаты обоих технических подходов как сопоставимые. Однако менее половины исследований в основной группе были успешны (у 7 пациентов из 17). В контрольной группе (n=17) тотальный осмотр удалось выполнить у всех обследуемых.

В то же время автор, разработавший методику колоноскопии с использованием Vizballon, в своем устном докладе 18 апреля 2015 г. (на Международном объединенном конгрессе ассоциации колопроктологов России и Первом ESCP/ECCO региональном мастер-классе «Новый метод колоноскопии: быстро, легко, безболезненно») указывал на гарантированный 100% тотальный осмотр толстой кишки и существенное снижение (до незначительного уровня) болезненности при проведении колоноскопии. Столь разительные различия в результатах применения «безгазовой» техники выполнения колоноскопии нами и разработчиком этой технологии порождают множество вопросов и как минимум указывают на высокую «операторзависимость» новой методики. Кроме того, очевидны преимущества специально разработанного и промышленным способом изготовленного изделия Vizballon по сравнению с испытуемым нами его кустарным «аналогом».

Методика «безгазовой» интубации толстой кишки является, безусловно, операторозависимой. Фактически, даже опытному врачу-эндоскописту приходится переучиваться для такого выполнения колоноскопии, ломая устоявшиеся профессиональные стереотипы. Это связано в основном с потерей ориентиров, необходимых для постоянной оценки локализации дистального конца эндоскопа в толстой кишке, для выбора оптимального положения колоноскопа, что необходимо для успешного «присборивания» или «спрямления» кишечной петли в соответствии с классической ротационной техникой проведения колоноскопа по толстой кишке.

Реальные возможности визуализации кишки при традиционном («газовом») выполнении исследования позволяют оценить:

1) степень крутизны поворота кишки;

2) геометрию складок слизистой оболочки;

3) отлогие места (по наличию в них остаточной жидкости);

4) деформацию просвета кишки при пальпации передней брюшной стенки, способствующую уточнению расположения дистального конца колоноскопа.

При «безгазовой» методике с использованием сопряженного с эндоскопом баллона исследователь лишается этих возможностей, кишка представляется врачу как однообразная на всем протяжении «труба».

Неожиданным следствием этих обстоятельств явилось то, что в половине успешных случаев «безгазовой» колоноскопии значительное время было затрачено на завершающем этапе исследования для обнаружения и идентификации илеоцекального клапана и слепой кишки. В то же время в четверти успешных случаев удавалось практически мгновенно интубировать подвздошную кишку, не визуализируя илеоцекальный клапан. Кроме того, мы выявили конструктивные недостатки нашего прототипа. Дистальный баллон, сопрягаемый с эндоскопом, обладает сферической формой, а торец эндоскопа, как известно, плоский. Все это вместе с эксцентрическим расположением биопсийного канала эндоскопа приводит к неплотному прилеганию сопрягаемого баллона к видеокамере, к образованию кармана, куда затекает и где накапливается непрозрачное остаточное кишечное содержимое. В итоге снижается качество визуализации, вплоть до необходимости периодического извлечения эндоскопа и очистки его оптических линз. Следовательно, резко повышается чувствительность метода к качеству подготовки кишечника пациента к исследованию: даже незначительное количество остаточного кишечного содержимого приводит к полной потере визуализации в ходе колоноскопии.

Дистальный колпачок, остающийся на эндоскопе после извлечения баллона, умеренно суживает поле зрения, что способствует повышению вероятности пропуска и увеличению количества пропущенных полипов, не позволяет осматривать заскладочные пространства на внутреннем рельефе кишечной стенки.

Несмотря на неутешительные результаты пилотного исследования, продолжение изучения возможностей «безгазовой» методики колоноскопии мы считаем потенциально перспективным при соблюдении ряда условий.

1) Модернизировать конструкцию сопрягаемого с эндоскопом баллона путем изменения его формы и «посадочной» площадки.

2) Применять цанговый сопрягающий зажим.

3) Дополнить конструкцию дистального колпачка специальными лепестками, улучшающими антеградное продвижение эндоскопа, расправляющими складки стенки при извлечении эндоскопа, улучшая выявление полипов и других мелких очаговых новообразований.

И, наконец, обсуждаемая методика может оказаться полезной на этапе обретения начинающими эндоскопистами навыков выполнения колоноскопии, формируя у них стереотип ограниченного применения инсуффляции воздуха в ходе исследования и умение ориентироваться в отделах толстой кишки в условиях отсутствия характерных анатомических ориентиров. Использование же сопрягаемого с эндоскопом баллона при выполнении «безгазовой» колоноскопии может быть полезным при освоении в последующем методики видеокапсульной эндоскопии (благодаря схожести получаемых в ходе того и другого исследования эндоскопических изображений).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.