Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется ростом ее распространенности во всем мире, влиянием симптомов ГЭРБ на качество жизни больных, возникновением у значительного числа пациентов осложнений со стороны пищевода, таких как язвы, стриктуры, пищевод Барретта (ПБ), аденокарцинома [1, 2]. Изжогу как ведущий симптом заболевания в странах западной Европы и США испытывают 40—50% взрослого населения [3]. В России, по данным исследований, изжога беспокоит 43—58,4% населения [4, 5]. Особое значение придают диагностике ПБ, при котором выявляется специализированный цилиндрический эпителий (кишечная метаплазия полного или неполного типа), так как эти клетки несут в себе злокачественный потенциал, при этом риск развития аденокарциномы увеличивается в 20—60 раз по сравнению с общей популяцией [6—8].

Для диагностики ПБ рекомендуется выполнять прицельную биопсию из участков с повреждениями, а затем слепую 4-квадрантную биопсию каждые 2 см. Этот подход является трудоемким, дорогостоящим и сложным, а его результаты не всегда точны. Детальный анализ операционного материала после эзофагоэктомии показал, что зоны с дисплазиями и участками рака имеют небольшие размеры у пациентов с П.Б. Чтобы решить проблему диагностики очаговых изменений малых размеров и повысить ее точность, разработаны передовые методы: Zoom, NBI, конфокальная лазерная эндомикроскопия (КЛЭМ) [9—12]. Использование увеличительной техники во время эндоскопии позволяет наиболее точно определять минимальные нарушения архитектоники слизистой оболочки пищевода (СОП), различать участки изменений и определять их границы благодаря 100-кратному увеличению изображения.

При использовании системы воспроизводства изображения в узком диапазоне спектра (NBI), во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) для освещения применяют белый свет, пропущенный через специальные светофильтры. Благодаря тому, что световые лучи различных диапазонов спектра отражаются от структурных элементов слизистой оболочки пищевода по-разному, получаемое изображение становится более контрастным, что позволяет анализировать изменения архитектоники сосудистого рисунка.

Одной из новых возможностей эндоскопии является КЛЭМ, которая позволяет проводить анализ изменения слизистой оболочки на клеточном уровне благодаря 1000-кратному увеличению изображения. Микроскопическому анализу подвергаются наиболее подозрительные участки слизистой пищевода. Для получения изображения используется лазер и флуоресцирующее вещество [13].

В исследовании приняли участие 214 пациентов, у которых при эндоскопическом исследовании выявлен эрозивный эзофагит (ЭЭ). ЭГДС выполняли на видеосистеме Olympus Exera II (Япония) с осмотром аппаратами в режимах высокой четкости (HRE). Всем пациентам проведена биопсия СОП для морфологического исследования: два фрагмента из видимого дефекта слизистой оболочки и два фрагмента из участка пищевода, находящегося на 2 см выше розетки кардии; дополнительно биопсию выполняли при выявлении подозрительных участков. Группе пациентов (n=30), у которых при первичном осмотре были выявлены участки с подозрением на гиперплазию, метаплазию и дисплазию, проводили осмотр при помощи дополнительных методов визуализации — NBI и ZOOM. Также всем 30 пациентам выполнена КЛЭМ выявленных очаговых изменений.

В режимах узкого спектра (NBI), дополненного режимом оптического увеличения (Zoom), оценивалась архитектоника ямочного микрорельефа СОП и выявлялись участки, содержащие ямочный рисунок, характерный для гиперплазии слизистой оболочки, желудочной, кишечной метаплазии и дисплазии. Затем в режиме оптического увеличения с усилением узким спектром света эндоскоп подводился к зоне с изменениями в СОП. Далее мини-зонд GastroFlexTM с глубиной сканирования 70—130 мкм или GastroFlexUHDTM с глубиной сканирования 55—65 мкм проводился через рабочий канал гастроскопа до легкого контакта с СОП. У 30 пациентов было исследовано 46 поверхностных очаговых изменения СОП.

Получаемые во время исследования на экране монитора Cellvizio видеозаписи и отдельные изображения микрососудистого русла и рельефа СОП оценивались и сопоставлялись с типами конфокальных картин, а затем сохранялись в цифровом виде с последующим проведением ретроспективного анализа полученных данных.

Цель исследования — оценить распространенность различных очаговых изменений СОП у больных эрозивной формой ГЭРБ, установить распространенность ПБ среди пациентов, страдающих эрозивной формой ГЭРБ, оценить диагностическую значимость КЛЭМ в диагностике очаговых изменений СОП.

В результате гистологического исследования биоптатов СОП у 81 (37,9%) пациента выявлены очаговые изменения СОП (94 образца). При этом у 11 (5,1%) сочеталось несколько видов. Среди сочетанных изменений наибольшее распространение имеют гиперплазии — 54,2%, желудочная и кишечная метаплазия составили 37,5 и 8,3% соответственно.

Как видно из данных табл. 1, наиболее распространенными являются гиперплазии СОП, которые выявлены у 17,3% пациентов. Очаги желудочной и кишечной метаплазии имелись у 14,6 и 5,1% пациентов соответственно. Дисплазия встречалась у 0,9% пациентов в очагах кишечной метаплазии. Таким образом, распространенность ПБ у пациентов с эрозивной формой ГЭРБ составила 6%.

В табл. 2 показано, что у пациентов с ЭЭ I степени очаговые изменения СОП встречаются реже и представлены в основном гиперплазиями (2,5%; р<0,05).

У пациентов со II степенью ЭЭ количество выявленных гиперплазий возрастает (13,5%). Желудочная метаплазия выявлена у 2% пациентов этой группы.

В группе пациентов с ЭЭ III степени гиперплазии и желудочная метаплазия встречаются почти в равном количестве: у 23,8 и у 26,2% пациентов соответственно (р<0,05), у 4,8% пациентов выявляется кишечная метаплазия.

Среди пациентов с IV степенью ЭЭ кишечная метаплазия выявляется у 10,3% пациентов, что достоверно превышает показатели в группе пациентов с ЭЭ I, II и III степени (р<0,05). Очаги дисплазии легкой степени выявлены у 2 (5,1%) пациентов. Гиперплазии и желудочная метаплазия выявляется у 46,2 и 48,7% пациентов соответственно (р<0,05).

Таким образом, отмечается рост частоты выявляемости очаговых изменений СОП с утяжелением степени Э.Э. Истинный П.Б. верифицируют у пациентов с III и IV степенью Э.Э. Очаги дисплазии обнаруживают только у пациентов с IV степенью ЭЭ на фоне кишечной метаплазии.

Всего в результате первичного эндоскопического и морфологического исследования у 81 пациента выявлено 94 очаговых изменения СОП.

Половину (47,9%) всех выявленных изменений СОП у пациентов с эрозивной формой ГЭРБ составляют гиперплазии. Желудочная метаплазия составляет 37,2% всех выявленных очаговых изменений. Кишечная метаплазия и дисплазия легкой степени выявляются в 12,2 и 2,1% случаев соответственно (табл. 3).

Далее в группе из 30 пациентов с выявленными при осмотре в белом свете и с использованием дополнительных методов визуализации (NBI и ZOOM) изменениями СОП выполнена КЛЭМ. При помощи методики NBI + ZOOM + КЛЭМ исследовано 46 очаговых изменений. Морфологическое подтверждение получено для 44 неопластических изменений (табл. 4).

Интерпретация КЛЭМ изображений различных очаговых изменений СОП проводилась согласно классификации, принятой в Майами (2008).

Неизмененный эпителий пищевода представлен плоскими клетками без крипт или ворсинчатых структур, интрапапиллярные капиллярные петли яркие, четко отграничены (рис. 1).

Воспалительные изменения характеризуются нарушением четкости структуры клеток плоского эпителия и расширением капилляров.

КЛЭМ-изображение гиперпластических полипов имеет регулярные крипты со щелевидным, узким или звездчатой формы просветом. Диаметр сосудов уменьшен.

При исследовании очаговых изменений СОП в режиме NBI+ZOOM+КЛЭМ обнаружено 23 гиперплазии, которые впоследствии подтверждены гистологически, т. е. результат истинно-положительный (ИП). Две заподозренные гиперплазии не подтвердились морфологически — ложноположительный результат (ЛП).

Таким образом, диагностическая чувствительность (ДЧ), специфичность (ДС) и общая точность (ОТ) теста составили 100, 84 и 95,7% соответственно (табл. 5).

Желудочная метаплазия при КЛЭМ имеет вид цилиндрического эпителия с круглыми и дифференцированными желудочными железами, с воспалительно-расширенными кровеносными сосудами (рис. 2).

При исследовании очагов с подозрением на желудочную метаплазию в режиме NBI+ZOOM+КЛЭМ выявлено 10 ИП, при этом благодаря гистологическому исследованию дополнительно выявлен 1 очаг желудочной метаплазии, ошибочно принятый нами за кишечную метаплазию, — ложноотрицательный результат (ЛО). Отсюда следует, что ДЧ, ДС и ОТ метода для очагов желудочной метаплазии составляют 90,9, 100 и 97,8% соответственно (табл. 6).

Конфокальное изображение кишечной метаплазии представлено одинаковыми ворсиноподобными структурами с регулярным цилиндрическим эпителием с наличием темных бокаловидных клеток, содержащих муцин (рис. 3).

При исследовании принятых за очаги кишечной метаплазии участков СОП получено 8 истинно положительных результатов, в 1 случае диагностированный нами как очаг КМ, по результатам морфологии являлся ЖМ (ЛП). Установлено, что диагностическая чувствительность, специфичность и общая точность метода для очагов кишечной метаплазии составляют 100, 97,4 и 97,8% соответственно (табл. 7).

У 2 пациентов в очагах кишечной метаплазии выявлены фокусы дисплазии легкой степени. Очаги дисплазии кишечной метаплазии выглядят как ворсиноподобные структуры с темным, нерегулярным, утолщенным эпителием и имеют расширенные нерегулярные капилляры (рис. 4).

Очаговые изменения СОП выявляются у 37,9% пациентов с эрозивной формой ГЭРБ. Чаще всего встречаются гиперплазии СОП и желудочная метаплазия, которые выявляются у 17,3 и 14,6% пациентов соответственно. ПБ диагностирован у 6% пациентов, что не противоречит данным литературы [14]. Дисплазия выявляется редко — у 0,9% пациентов. При этом достоверно чаще изменения СОП встречаются у пациентов с более выраженными эрозивно-язвенными поражениями — дисплазия выявлена только в группе пациентов с IV степенью Э.Э. Применение новейших методов визуализации (NBI и ZOOM) в комбинации с конфокальной лазерной эндомикроскопией обладает достаточно высокой ДЧ, ДС и О.Т. Для гиперплазии слизистой оболочки ДЧ, ДС и ОТ составляет 100, 84 и 95,7% соответственно; для желудочной метаплазии — 90,9, 100 и 97,8% соответственно; для кишечной метаплазии — 100, 97,4 и 97,8% соответственно [15]. При этом заключение о гистологическом строении изучаемого объекта можно сделать в режиме реального времени in vivo, не травмируя слизистую оболочку и не приводя к образованию фиброза в подслизистом слое, что в дальнейшем упрощает лечебную тактику.

1. Распространенность очаговых изменений СОП среди пациентов с эрозивной формой ГЭРБ высока и составляет 37,9%. Наиболее часто (17,3%) выявляются гиперплазии СОП.

2. Распространенность П.Б. среди пациентов с эрозивной формой ГЭРБ составляет 6%, при этом дисплазия выявляется у 0,9% больных.

3. Комбинированный метод эндоскопического обследования NBI + ZOOM + КЛЭМ обладает высокой чув-ствительностью, специфичностью и точностью: для гиперплазий 100, 84 и 95,7% соответственно; для желудочной метаплазии 90,9, 100 и 97,8% соответственно; для кишечной метаплазии 100, 97,4 и 97,8% соответственно.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.