Тарасова И.А.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Цховребов А.Т.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Никода В.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Шестаков А.Л.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Эттингер А.П.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия

Недостаточность питания при хирургических заболеваниях органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта и способы ее коррекции в периоперационном периоде

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2017;6(1): 3-8

Просмотров : 168

Загрузок : 3

Как цитировать

Тарасова И. А., Цховребов А. Т., Никода В. В., Шестаков А. Л., Эттингер А. П. Недостаточность питания при хирургических заболеваниях органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта и способы ее коррекции в периоперационном периоде. Доказательная гастроэнтерология. 2017;6(1):3-8.
Tarasova I A, Tskhovrebov A T, Nikoda V V, Shestakov A L, Ettinger A P. Malnutrition associated with the surgical diseases of the organs of the upper gastrointestinal tract and the methods for its correction during the preoperative period. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2017;6(1):3-8.
https://doi.org/10.17116/dokgastro2017613-8

Авторы:

Тарасова И.А.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Все авторы (5)

Под недостаточностью питания (НП) в настоящее время понимают состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро- и/или микронутриентов, что обусловливает функциональные, морфологические расстройства и/или нарушения гомеостаза [1].

Основными причинами развития НП у пациентов с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются недостаточное поступление питательных веществ и энергии на фоне дисфагии, анорексии, обусловленной депрессией, а также нарушения всасывания и переваривания пищи, возросшие метаболические потребности (воспаление, прогрессирование онкологического процесса), потери при возникновении рвоты, диареи как в следствие самого заболевания, так и на фоне медицинских вмешательств (операции, химиотерапия, лучевая терапия) [2, 3].

НП встречается у 60—80% пациентов с онкологическими заболеваниями пищевода и желудка, что составляет самую большую частоту среди всех онкологических пациентов [4].

В рекомендациях Европейского общества по энтеральному и парентеральному питанию (ESPEN) 2006 г. пациенты с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, в первую очередь с онкологическими, а также пациенты, которым планируются оперативные вмешательства на органах брюшной полости, отнесены к группе высокого риска по развитию НП [5—7].

Известно, что НП коррелирует с увеличением частоты осложнений после хирургических вмешательств [8—10]. Еще в 1936 г. H. Studle в работе [11] указал, что уровень летальности после резекции желудка среди пациентов с клиническими признаками НП составляет 20%, а при отсутствии дефицита питания — всего 3%.

Основным методом выявления НП является проведение скрининга на основании антропометрических, клинических, лабораторных данных. Всем пациентам с заболеваниями органов ЖКТ, в том числе онкологическими, рекомендовано проведение скрининга нутритивной недостаточности, поскольку это может улучшить результаты лечения данных пациентов, сократить число осложнений, ускорить выздоровление и сократить расходы на лечение [12].

Существует несколько инструментов для стратификации риска НП: NRS-2002, SGA (Subjective Global Assessment) и NRI (Nutritional Risk Index) [12]. Скрининг на основе NRS-2002 рекомендован ESPEN для выявления НП и стратификации риска ее развития у пациентов стационаров [12].

Согласно рекомендациям ESPEN при выявлении НП (ИМТ менее 18,5 кг/м2, уровень альбумина менее 30 г/л, снижение массы тела на 10% в течение 6 мес, уровень С по шкале SGA) показано лечебное питание в течение 10—14 дней, даже если оперативное вмешательство будет отложено [6].

Проведение лечебного питания возможно в виде сипинга, зондового питания, комбинированного энтерально-парентерального либо полного парентерального питания [6].

Несмотря на объективные причины необходимости выявления и коррекции нутритивной недостаточности у пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, в 70—80% случаев НП остается недиагностированной и не принимается никаких мер для ее коррекции [10].

Цель исследования: выявить распространенность и клиническое значение НП у пациентов с заболеваниями органов верхних отделов ЖКТ при проведении обширных хирургических вмешательств в до- и послеоперационном периоде.

Материал и методы

В исследование включены 54 больных c доброкачественными (ожоговые и пептические стриктуры, повреждения пищевода) и злокачественными (кардиоэзофагеальный рак, рак пищевода) заболеваниями верхних отделов ЖКТ. Всем участникам исследования в отделении хирургии пищевода и желудка ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» с октября 2014 по ноябрь 2016 г. были выполнены обширные абдоминальные и торакоабдоминальные вмешательства и проводился скрининг НП с использованием клинических и лабораторных данных. Основные демографические показатели и типы операций приведены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика больных Примечание. ТЭППЖТ — торакоскопическая экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой, ЗППТК — загрудинная пластика пищевода толстой кишкой, ЭГЭ — эзофагогастрэктомия, ЭППТ — экстирпация пищевода с пластикой толстой кишкой.

Средний возраст больных составил 55,7±14,2 года, мужчин было 31 (57,4%), женщин — 23 (42,6%).

Как видно из табл. 1, наиболее частой операцией была резекция пищевода с одномоментной пластикой в различных модификациях (n=31), реже выполнялась эзофагогастрэктомия (n=2).

Учитывая специализацию отделения на реконструктивных вмешательствах на пищеводе и желудке, среди больных превалировали пациенты с доброкачественными заболеваниями пищевода (n=42, или 72%).

Всем пациентам было проведено комплексное обследование (сбор жалоб, анамнеза заболевания, клинико-биохимическое исследование крови, мочи, эндоскопическое и рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек). Для уточнения риска НП и потребности в лечебном питании проводился скрининг с использованием инструмента NRS-2002 и определение ИМТ.

Скрининг на основании NRS-2002 представляет собой двухэтапную оценку нутритивного статуса пациента. На первом этапе необходимо ответить «да» или «нет» на четыре вопроса:

1) ИМТ пациента ниже 20,5 кг/м2;

2) отмечалось ли снижение массы тела за 3 мес;

3) уменьшилось ли потребление пищи в течение последней недели;

4) имеется ли тяжелое заболевание (например, требующее интенсивной терапии).

Если хотя бы на один из вопросов получен положительный ответ, то проводится окончательный скрининг (табл. 2) [3].

Таблица 2. Оценка риска недостаточности питания (NRS-2002) Примечание. Для определения итогового количества баллов необходимо: 1) определить количество баллов для 2-го и 3-го столбца; 2) суммировать оба показателя; 3) в случае, если возраст пациента более 70 лет, прибавить к полученному количеству баллов 1; 4) если итоговое число более 3 — начать нутритивную терапию.

В зависимости от количества баллов пациенты были разделены на две группы: группа высокого риска (ВР), получившие 3 балла и более, группа низкого риска (НР) — менее 3 баллов.

Проводилось исследование лабораторных показателей, отражающих нутритивный статус (альбумин, преальбумин, трансферрин, уровень сывороточного железа) в до- и послеоперационном периоде.

Лечебное питание перед операцией осуществляли на основании протокола, разработанного с учетом клинических рекомендаций ESPEN 2006 г. для пациентов с высоким риском развития НП (NRS-2002 более 3 баллов) (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм предоперационного лечебного питания у пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ и высоким риском НП. NRS-2002 — Nutritional Risk Screening-2002;СП — сипинг, ГС — гастростома, ЭС — энтеростома, ПП — парентеральное питание, НГЗ — назогастральный зонд, НИЗ — назоинтестинальный зонд.

Потребность в энергии определяли как 30—35 ккал на 1 кг идеальной массы тела, потребность в белке — в среднем из расчета 1,5—2 г на 1 кг массы тела. На дооперационном этапе предпочтение отдавалось лечебному энтеральному питанию, проводимому как перорально (сипинг с использованием одного из гиперкалорических препаратов, например, Суппортан или Нутридринк по 2—3 флакона в сутки), так и с использованием зонда или гастростомы (дополнительное лечебное питание в объеме 1000 мл/сут, 1 ккал/мл).

При выявлении водно-электролитных нарушений проводилась инфузионная терапия и/или парентеральное питание (периферическое или центральное). Длительность предоперационной подготовки определялась клинической картиной, динамикой массы тела, характером заболевания (доброкачественно или злокачественное) и предстоящего оперативного вмешательства.

Всем пациентам независимо от проведенного оперативного вмешательства интраоперационно формировалась подвесная микроеюностома по Витцелю—Айзельцбергу.

В течение 6—12 ч после операции пациентам начинали проведение энтерального питания через микроеюностому в сочетании с парентеральным питанием. При достижении целевого объема энтерального питания (2000 мл/сут) парентеральное введение жидкостей и питания прекращалось, удалялся центральный венозный катетер.

В послеоперационном периоде, в том числе после выписки из стационара, всем пациентам рекомендовалось лечебное питание гиперкалорическими смесями в виде сипинга до нормализации массы тела, а также применение пероральных препаратов железа и витаминов.

НП является основной проблемой при лечении хирургических пациентов, в особенности при выполнении оперативных вмешательств на верхних отделах ЖКТ [10, 13]. У большинства хирургических пациентов за время нахождения в стационаре отмечается снижение массы тела и ухудшение показателей нутритивного статуса. G. Hill и соавт. в 1977 г. определили НП как основной фактор риска развития осложнений и летальности у пациентов хирургического профиля [8]. Основным способом коррекции НП является проведение лечебного питания в периоперационном этапе, что позволяет снизить частоту осложнений и летальности среди пациентов с высоким риском НП [14]. Энтеральное питание рассматривается как метод выбора в связи с меньшим риском развития осложнений и более низкой стоимостью [6, 15].

R. Stratton и соавт. провели метаанализ по изучению влияния диетического и лечебного питания и пришли к выводу, что использование лечебного питания (пероральное или зондовое) приводит к снижению частоты осложнений, в том числе сепсиса, пневмонии и инфекционных осложнений, со стороны послеоперационной раны [16].

В нашем исследовании при проведении скрининга риска НП среди пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, госпитализированных для планового оперативного вмешательства, 66,7% пациентов имели высокий риск развития НП (NRS-2002 более 3 баллов), из них лишь 25,9% имели дефицит массы тела (ИМТ менее 18,5 кг/м2). Среди пациентов с нормальным или повышенным ИМТ (более 18,5 кг/м2 и менее 30 кг/м2) более 3 баллов по шкале NRS-2002 имели 50% пациентов, что свидетельствует о частой недооценке НП у данной категории пациентов.

Всем пациентам с высоким риском НП проводилось предоперационное лечебное питание на основе разработанного протокола. 5 (9,3%) больным с доброкачественными заболеваниями с целью коррекции НП проведено этапное лечение с наложением гастростомы для обеспечения питания и предоперационной подготовки в течение 4—8 нед.

По результатам клинико-лабораторных исследований на дооперационном этапе анемия выявлена у 14 (25,9%) пациентов. Средний уровень гемоглобина до операции в группе ВР составил 129 г/л, в группе НР — 134 г/л, с достоверным снижением уровня в послеоперационном периоде внутри групп ВР и НР (108 и 102 г/л соответственно; р<0,01).

Ухудшение в нутритивном статусе за время госпитализации отмечается у большинства пациентов хирургических стационаров [10, 13, 17, 18]. Кроме того, по данным M. Baker и соавт. [19], 95% пациентов после проведения резекции пищевода не достигают исходного уровня массы тела в течение года, а 12% больных продолжают терять массу тела в течение 6 мес после операции. В нашем исследовании у всех пациентов отмечено снижение массы тела за время нахождения в стационаре, несмотря на проведение лечебного питания, в среднем на 4,3±3,6 кг. Наибольшее снижение массы тела отмечено у пациентов с исходно повышенным ИМТ (8,4±6,4 кг) в сравнении с пациентами с нормальным (3,31±2,6 кг) и пониженным ИМТ (3,79±2,1 кг; р=0,05) и в группе НР (5,3±5 кг) в сравнении с группой ВР (3,64±2,6 кг; р=0,012). Значимых различий в длительности послеоперационного койко-дня и койко-дня в ОРИТ, в частоте осложнений в зависимости от ИМТ и группы риска НП не выявлено (рис. 2). Летальность составила 0%.

Рис. 2. Результаты лечения пациентов в группах высокого и низкого риска. ПОД — послеоперационный койко-день, ПОД ОРИТ — послеоперационный койко-день в отделении реанимации и интенсивной терапии, ПМТ — потеря массы тела, НС — несостоятельность анастомоза, РО — респираторные осложнения.

НП ассоциируется с более продолжительным пребыванием пациентов в стационаре и в ОРИТ при проведении оперативных вмешательств [10], а также с риском развития инфекционных и респираторных осложнений. В нашем исследовании не отмечено значимого уровня различий в частоте осложнений, длительности нахождения в ОРИТ и в стационаре, что не совпадает с результатами исследования O. Ben-Ishay и соавт. [10], но мы предполагаем, что группы ВР и НР в нашем исследовании не различались по основным показателям в связи с применением протокола лечебного питания в периоперационном периоде, что и позволило снизить частоту осложнений у пациентов с ВР НП, хотя данное утверждение требует дальнейшего изучения.

Выводы

1. Всем пациентам хирургических стационаров необходимо проводить динамический скрининг НП, так как НП часто остается невыявленной, а ухудшение в питательном статусе возникает у большинства пациентов в послеоперационном периоде.

2. У пациентов с хирургическими заболеваниями верхних отделов ЖКТ при высоком риске развития НП проведение предоперационного лечебного питания является эффективным и экономически выгодным методом профилактики НП.

3. Применение комплексной оценки НП у пациентов хирургического профиля, в том числе с использованием различных инструментов (NRS-2002) позволяет выявлять пациентов ВР даже при нормальных показателях ИМТ.

4. Пациентам высокой степени риска НП должна составляться персонифицированная программа лечебного питания, включающая предоперационную подготовку, раннее послеоперационное питание, а также комплекс мер по проведению коррекции НП в позднем послеоперационном периоде на амбулаторном этапе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail