Зубчатые образования являются редкими и близкими по морфологическому строению к гиперпластическим полипам видами эпителиальных новообразований толстой кишки. Большая часть гиперпластических полипов не являются истинными новообразованиями, тем не менее, некоторые из них могут обладать злокачественным потенциалом. В гиперпластических полипах можно обнаружить фокусы внутриэпителиальной неоплазии, подобные таковой в классических тубулярных, тубулярно-ворсинчатых и ворсинчатых аденомах с различной степенью дисплазии, что обусловливает риск развития колоректального рака. Зубчатые образования представляют собой новообразования с высоким потенциалом трансформации в аденокарциному [1].

Впервые зубчатая аденома была описана в 1970 г. H. Goldman, S. Ming и D. Hickock на примере случая заболевания 42-летнего мужчины, у которого было диагностировано множество зубчатых полипов размером от 0,7 до 1,5 см [2]. Особый интерес исследователей вызвало наблюдение случаев аденоматозной трансформации полипа, поскольку возможность подобных метаморфоз в то время считалась спорной. Специалисты длительное время предполагали неопухолевую природу зубчатых полипов, несмотря на ряд сообщений, в которых приводились факты развития аденокарциномы из зубчатых образований. В последующем с ростом числа наблюдений и тематических публикаций данная проблема привлекала к себе все большее внимание исследователей. В 1990-е годы был опубликован ряд работ, положивших начало современным представлениям о зубчатых образованиях.

К настоящему времени посвященные зубчатым образованиям клинические исследования в большинстве своем ретроспективные, что не позволяет достоверно выделить факторы риска развития рака в таких образованиях, а также выработать четкие критерии их малигнизации. Несмотря на то, что зубчатые новообразования впервые были описаны более четырех десятилетий назад, они остаются одним из самых малоизученных и недостаточно точно идентифицируемых видов кишечных полипов. Вышеизложенный факт подтверждается фенотипическим разнообразием зубчатых полипов, что вызывает дополнительные сомнения в «самостоятельности» зубчатой аденомы как нозологической единицы. Существует точка зрения, что зубчатый полипоз представляет собой группу заболеваний, а не отдельную нозологическую единицу, что может быть как следствием недостаточной разработки данной проблемы, так и признаком выхода диагноза «зубчатая аденома» за рамки самостоятельной нозологической единицы [3].

Риск развития зубчатых образований толстой кишки предопределяют характерные для развития обычной аденомы факторы: потребление алкоголя, курение, алиментарный дефицит фолиевой кислоты, высокий индекс массы тела. Курение является значимым фактором риска развития полипов: у курящих выше и риск развития зубчатых полипов относительно прочих аденом. В то же время взаимосвязь между курением и злокачественными новообразованиями прямой кишки менее значима: феномен парадокс-курение (the smoking paradox) [4, 5]. «Парадокс-курение» заключается в том, что выявлена тенденция к задержке малигнизации зубчатых аденом: у курящих пациенток средний возраст для начала развития рака составил 63 года, у некурящих — 50 лет [6]. В данном случае курение может привносить противовоспалительный эффект, поскольку предполагается, что воспалительный процесс ответственен за развитие опухолевой прогрессии зубчатых полипов. При изучении факторов риска в популяции было установлено, что прием противовоспалительных препаратов снижает риск развития зубчатых полипов. Данный феномен до конца не изучен, но его клинический потенциал представляется достаточно значимым в перспективе применения нестероидных противовоспалительных средств у пациентов с зубчатым полипозом. Вышеописанное в большей мере характерно для женщин, что в свою очередь открывает возможности дополнительного направления научно-клинических исследований, ассоциированных с полом пациентов.

Частота встречаемости зубчатых образований в популяции, по данным разных авторов, колеблется от 0,6 до 1,8%. Истинную частоту встречаемости этих новообразований оценить достаточно сложно, что связано с объективными трудностями эндоскопической и гистологической дифференциальной диагностики, сложностью их различения от схожих с ними гиперпластических полипов. Встречаемость дисплазии тяжелой степени или фокусов внутрислизистого рака в зубчатых аденомах колеблется от 4 до 37% [7—9]. Такой диссонанс в оценках разными исследователями злокачественного потенциала зубчатых аденом является свидетельством недостаточной изученности последних, а также неоднозначной трактовки врачами-эндоскопистами и патоморфологами обнаруженных образований как принадлежащих, либо как не принадлежащих зубчатым неоплазиям.

Зубчатые аденомы встречаются на всем протяжении толстой кишки, причем до 37% от их общего числа — в правых отделах ободочной кишки, при этом прослеживается зависимость их морфологического строения от особенностей расположения. Образования, расположенные в проксимальных отделах толстой кишки, имеют более расширенные крипты и более выраженную зубчатость в базальном сегменте крипт, чем те, что расположены в дистальных ее отделах [10]. «Традиционные» зубчатые аденомы в виде полиповидных образований встречаются преимущественно в дистальных отделах толстой кишки; в проксимальных отделах толстой кишки зубчатые аденомы описываются исследователями как неполиповидные новообразования слизистой оболочки. Полиповидные зубчатые аденомы (традиционные) чаще выявляют у мужчин, они реже прогрессируют в рак. Зубчатые образования, расположенные в проксимальных отделах толстой кишки, характеризуют как неоплазии на широком основании: они более крупные по сравнению с традиционными зубчатыми аденомами. Зубчатые полипы небольших размеров распределяются по всей ободочной части толстой кишки. Дистально расположенные образования имеют менее выраженное основание и выглядят как зубчатые аденомы слизистой оболочки кишечника, внешне менее похожи на «классические» полипы [11]. Характерная особенность зубчатых полипов, отличающая последние от спорадических полипов, — их многочисленность.

Четкие диагностические критерии зубчатого полипоза толстой кишки в зарубежной литературе не указаны. Это связано с различиями морфологического строения, расположения, численности полипов, а также с недостаточной изученностью вопроса о зубчатом полипозе как самостоятельной нозологической единицы. Клинические исследования (по данным публикаций за 2010—2012 гг.) проводятся достаточно активно, но однозначных выводов о результатах изучения актуальной проблемы пока что не получено. То же относится и к систематизации представлений о рациональной классификации зубчатых новообразований. Наиболее часто встречается разделение зубчатых полипов на диспластические (dysplastic) и недиспластические (nondysplastic), что отображает различия в потенциале их злокачественной трансформации.

К настоящему времени описаны три типа зубчатых образований: «сидячая» зубчатая аденома (sessile serrated adenoma), классическая зубчатая аденома (traditional serrated adenoma) и смешанный тип полипа (mixed polyp). Эти три типа зубчатых неоплазий обладают тонкими архитектурными различиями, но в одинаковой степени выраженным канцерогенным потенциалом [12].

«Сидячая» зубчатая аденома (SSA) описана в 2003 г. E. Torlakovic и соавт. [13]. Морфологически SSA занимает положение между классической зубчатой аденомой (TSA) и обычным гиперпластическим полипом. SSA внешне напоминает «сидячий» полип, но имеет ветвящееся расширение у основания и склонна к боковому росту в подслизистом слое толстой кишки. SSA была признана в качестве прекурсора дисплазии в развитии аденокарциномы [14] и считается самым агрессивным и самым распространенным типом среди всех зубчатых образований толстой кишки. Так как от момента открытия данного типа неоплазий прошло недостаточно времени для проведения обстоятельных исследований, естественный ход развития данного заболевания и риск раковой прогрессии достоверно не определены. Эндоскопически «сидячая» зубчатая аденома, как правило, «бледное» образование, «опирающееся» на складки слизистой оболочки. SSA чаще встречается в проксимальных отделах толстой кишки у женщин среднего возраста и достигает более крупных размеров, чем другие зубчатые образования.

Классическая (традиционная) зубчатая аденома — TSA — может нести в себе как низкий, так и высокий потенциал развития эпителиальной дисплазии. TSA встречается достаточно редко и составляет менее 1% от числа всех полипов [15]. Она характеризуется дисплазией эпителия, рифленым типом поверхности и такими цитологическими признаками, как удлинение ядер, эозинофильная цитоплазма эпителиоцитов. TSA обладает ножкой, располагается преимущественно в левых отделах толстой кишки, что легко определяется во время колоноскопии. По внешнему виду TSA может напоминать аденоматозный полип.

Зубчатые полипы смешанного типа представляют собой комбинацию гиперпластического полипа с образованием, обладающим зубчатой архитектоникой. Эти полипы формируются, как правило, в правых отделах толстой кишки, небольших размеров, внешне напоминают обычные аденомы.

Зубчатые аденомы более распространены у мужчин, чем у женщин (примерное соотношение — 2:1), средний возраст которых к моменту установления диагноза составляет 60—65 лет [9]). Другие авторы указывают гораздо более широкий возрастной диапазон к инициации заболевания: от 11 до 83 лет [16, 17]. Возраст пациентов к моменту диагностики зубчатых полипов ассоциируют с возрастом манифестации клинической симптоматики, основные проявления которой — кишечные кровотечения, изменения в характере дефекации, абдоминальные боли. Результаты крупных исследований, проведенных в Нидерландах, показали, что риск зубчатого полипоза у родственников первой степени родства в 5 раз выше, чем в среднем в популяции [18]. Данные некоторых исследований показывают, что зубчатый полипоз более характерен для популяции северо-западных европейцев. Это подтверждают результаты проведенного в Новой Зеландии исследования, в котором все диагностированные 24 случая зубчатых полипов наблюдались исключительно у пациентов европейского происхождения [19]. Несмотря на высокий риск зубчатого полипоза у родственников заболевших, отсутствуют общепринятые рекомендации в отношении обследования лиц, входящих в группу риска. Показано, что в ряде случаев зубчатые полипы у членов семей заболевших могут развиваться в промежутке от 12 мес до 5 лет (от момента выполнения предыдущей колоноскопии, не выявившей соответствующих изменений со стороны толстой кишки). Вопрос о необходимой периодичности контрольных обследований родственников пациентов с зубчатыми аденомами остается открытым [20]. Предлагается обследовать ближайших родственников пациентов на протяжении последующих 5 лет (в это время риск развития зубчатого полипоза является наиболее высоким), периодичность таких осмотров не установлена и варьирует в пределах от 1 года до 3 лет.

Отсутствуют систематические исследования количества случаев колоректального рака, возникающего по «зубчатому» пути развития. M. Mäkinen и соавт. при исследовании удаленных фрагментов толстой кишки у пациентов с колоректальным раком в 5,8% случаев выявили резидуальные зубчатые аденомы [21]. Такие формы рака располагаются преимущественно в слепой (52%) и прямой (33%) кишке. Эти данные свидетельствуют о том, что некоторая часть злокачественных опухолей в дистальных отделах кишки развивается из зубчатых аденом. Выявление и последующее эндоскопическое удаление колоректальных новообразований, включая аденоматозные полипы и ранние раки, улучшило результаты лечения колоректального рака в развитых странах (особенно в Японии). Данная тактика основана на признании концепции последовательного развития рака из аденоматозного полипа через зубчатую аденому [22].

До обнаружения и описания феномена зубчатых полипов существовала единая концепция колоректального канцерогенеза через каскад трансформации аденомы в карциному. Результаты наблюдений конца 90-х годов XX века показали, что некоторые зубчатые новообразования могут тоже выступать как предраковые поражения слизистой толстой кишки. В 1983 г. J. Jass предложил революционную теорию о взаимосвязи гиперпластических полипов и колоректального рака, установив новую концепцию канцерогенеза: «гиперплазия→карцинома» [23]. Изучение молекулярного механизма трансформации зубчатого полипа в рак позволило отойти от ранее считавшейся универсальной концепции «аденома—рак», сделав предположение, что зубчатая неоплазия являет собой субстрат, в котором реализуется ранее неизвестный, а поэтому неизученный «зубчатый» механизм трансформации предраковых изменений слизистой толстой кишки в карциному [24]. Это утверждение находит доказательства в многочисленных «семейных» исследованиях по выявлению персонального и семейного риска малигнизации полипов толстой кишки [25].

В исследовании, проведенном в Корее в 2007 г., S. Song и соавт. [26] наблюдали 124 пациентов с зубчатыми образованиями в контрольном сравнении с 419 наблюдениями больных с обычными аденомами толстой кишки. Критериями постановки диагноза зубчатой аденомы были зубчатое строение не менее чем 20% кишечных крипт и характерные цитологические изменения клеточных ядер. Распространенность интраэпителиальной неоплазии высокой степени или раков в зубчатых аденомах (3,2%) была ниже в сравнении с обычными аденомами (9,3%). Хотя большинство зубчатых образований на широком основании не перерождаются в рак, некоторые из них, особенно большие, расположенные в проксимальных отделах толстой кишки, могут быстро трансформироваться в зубчатую карциному. Большие новообразования в проксимальных отделах толстой кишки с преимущественно неполиповидным строением, определяемым при эндоскопическом исследовании, требуют особого внимания с целью раннего выявления малигнизирующихся зубчатых полипов. В категорию образований, которые могут встречаться в проксимальных отделах толстой кишки, входят зубчатые полипы на широком основании, а также предшественники незубчатых полипов, такие как плоские или слегка приподнятые аденомы, LST-образования.

Соотношение частот случаев рака, развивающегося из зубчатых и незубчатых полипов, можно определить довольно точно, так как колоректальные раки, развивающиеся из зубчатых образований, вдобавок к специфическим генетическим маркерам и микросателлитной нестабильности (microsatellite instability — MIS), имеют четкие гистологические особенности: персистентный зубчатый характер роста, скопления муцина, эозинофилию цитоплазмы клеток и отсутствие некрозов. Зубчатые аденокарциномы составляют около 7,5% всех колоректальных раков и 17,5% от числа карцином, расположенных в проксимальных отделах толстой кишки [27]. Частотная доля зубчатых карцином выше в проксимальных отделах ободочной кишки и в дистальной части прямой кишки.

Зубчатые аденомы могут иметь вид полипа на ножке, располагаться на широком основании или обладать стелющимся типом роста; в 66% случаев они представлены образованиями небольших размеров (от 0,2 до 0,6 см) [28]. В исследовании T. Morita и соавт. полиповидные формы зубчатых аденом, близкие по внешнему виду к незубчатому полипу, чаще встречались в дистальных отделах толстой кишки [8]. Размеры образований в 70% случаев не превышали 10 мм, в то время как стелющиеся формы зубчатых аденом чаще обнаруживали в проксимальной части толстой кишки, их размеры в 70% случаев превысили 10 мм. В исследовании C. Huang (2004 г.) зубчатые аденомы были представлены маленькими полипами со средним размером 3,5 мм (от 2 до 10 мм) для плоских полипов и 5,9 мм (от 2 до 20 мм) для полипов на широком основании [29]. Расположение зубчатых аденом коррелирует с возрастом больных: у более молодых пациентов зубчатые аденомы обнаруживаются в дистальных отделах, а у лиц старше 50 лет более чем в 70% случаев диагностируются в проксимальных отделах толстой кишки. У молодых людей обнаруживается «генетическая предрасположенность слизистой оболочки» к формированию зубчатых полипов, обусловливая повышенный риск развития неоплазии [30]. Зубчатые аденомы менее 5 мм в диаметре эндоскопически невозможно отличить от гиперпластических полипов. В образованиях больших размеров отмечается незначительно выраженная дольчатость поверхности — этот признак более характерен для неоплазий со стелющимся типом роста.

Микроскопически зубчатая аденома соединяет в себе архитектонику гиперпластического полипа и цитологические особенности традиционной аденомы: пилообразную конфигурацию желез с дисплазией эпителия верхних отделов крипт и люменальной поверхности. Кроме того, отмечается цитоплазматическая эозинофилия, наличие бокаловидных клеток, отсутствие утолщения базальной мембраны под поверхностным эпителием, относительное исчезновение эндокринных клеток, формирование тубулярного и ворсинчатого компонента. Пролиферация эпителия в зубчатых аденомах происходит на уровне нижних отделов крипт, в чем проявляется уникальный характер генетического повреждения в этом типе колоректального полипа [31—34].

Гистогенетически зубчатая аденома близка к гиперпластическому полипу и имеет схожий с ним муцинозный иммунофенотип, который проявляется в мутации протоонкогенов ВRAF и KRAS, экстенсивном метилировании ДНК и метаплазии с продукцией муцина MUC5AC [35]. Данной мутации не бывает при прогрессии незубчатых образований. Бокаловидные клетки MUC2 в зубчатых аденомах сохраняются, но происходит редукция интестинального муцина MUC4 по сравнению с неизмененным кишечным эпителием и гиперпластическими полипами [36].

Выделяют два варианта генома зубчатых образований. Чаще (от 20 до 35% всех колоректальных карцином) после начальной мутации BRAF наступает эпигенетическая метиляция многих генов, инактивация генов MMR с «молчанием» гена MLH1. Такой профиль: CIN — отрицательный, MSI — высокая или низкая и CIMP — высокий (I и II типы по J. Jass) [37]. Считается, что прекурсором спорадической карциномы с высоким уровнем MSI является как незубчатая аденома, развившаяся вследствие соматической мутации в гене MLH1, так и зубчатое образование вследствие мутации BRAF, т. е. имеется определенное сродство зубчатых и незубчатых предшественников опухоли. Мутация по типу BRAF наиболее часто связана с «сидячей» зубчатой аденомой (SSA) и смешанными зубчатыми полипами. Данная мутация более характерна для поражений в проксимальных отделах толстого кишечника.

Реже наблюдается второй путь с начальной мутацией гена KRAS, за которой последуют эпигенетические метиляции многих генов, связанные с нарушением гена репарации ДНК MGMT и генов-супрессоров опухоли. Геномный профиль опухоли CIN — положительный на поздних стадиях прогрессии с потерей гетерозиготности, мутациями p53, низким уровнем MSI или ее отсутствием, низким уровнем CIMP. Этот профиль (III тип по J. Jass) более характерен для так называемых традиционных зубчатых аденом, чем для зубчатых образований на широком основании («сидячих»), однако он также наблюдается при реализации классической последовательности «аденома-карцинома» через незубчатые образования [37, 38]. Эти поражения чаще встречаются в дистальных отделах толстой кишки.

В диагностике зубчатых аденом приоритетная роль отведена колоноскопии. Колоноскопия способствует снижению числа случаев рака толстой кишки благодаря раннему выявлению и устранению изменений — предшественников карцином и снижению смертности после обнаружения и лечения рака на ранней, курабельной стадии. Использование современных эндоскопов высокой четкости с применением режима хромоэндоскопии способствует более успешной диагностике зубчатых образований. Удалось установить, что более 75% гиперпластических полипов являются зубчатыми [39]. Чаще всего такие гиперпластические полипы находятся на гребнях складок слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки.

Труднее для визуализации полипы, находящиеся в проксимальном отделе толстой кишки. Распространенность гиперпластических полипов варьируется от 5 до 40% по данным разных исследований. Однако, в отличие от обычных аденом, гиперпластические полипы, развиваясь в более раннем возрасте, не демонстрируют корреляции с возрастом пациентов. Гистологически гиперпластический полип демонстрирует схожесть с зубчатым полипом. Гиперпластические полипы делятся на три подтипа: микровезикулярный (microvesicular), кубически-клеточный или богатый бокаловидными клетками (goblet-cell), и муцинно-бедный (mucin-poor). Считается, что микровезикулярный тип может быть предшественником «сидячих» зубчатых образований, а богатый бокаловидными клетками — традиционных зубчатых аденом [40].

При эндоскопическом исследовании патологическая область на поверхности слизистой оболочки обнаруживается без увеличения и хромоскопии по наличию любого из следующих элементов: явная приподнятость или депрессия, изменение цвета слизистой оболочки, обрыв рисунка сети поверхностных капилляров [40].

Особое внимание эндоскописта требуется при исследовании слепой и восходящей ободочной кишки, где даже большие неполиповидные образования могут быть покрыты содержимым и плохо визуализироваться. Хромоскопия с индигокармином помогает обнаружить, оценить распространение и внешний вид поражения. Если размер прицельно не измерен, образование должно, по крайней мере, быть классифицировано как очень маленькое (≤5 мм), маленькое или промежуточное (6—9 мм), или большое (≥10 мм).

Роль колоноскопии в предупреждении колоректального рака заключается в следующем: во-первых, это диагностика рака на ранних операбельных стадиях, а также выявление предраковых заболеваний путем скрининга — выборочного (у бессимптомных пациентов) и организованного (у пациентов с положительными тестами на скрытую кровь в кале и у лиц из группы риска — родственников пациентов); во-вторых, использование колоноскопии как лечебной процедуры, предоставляющей возможность выполнения эндоскопической резекции/диссекции предраковых образований и поверхностных раков в случаях отсутствия массивной инвазии опухоли в подслизистый слой. Степень эффективности подобной тактики, обеспеченная колоноскопией, может быть изучена у пациентов без выявленной при колоноскопии патологии, и у пациентов, у которых при первичной колоноскопии были обнаружены и удалены неопластические образования. В связи с этим возникает проблема определения оптимальных интервалов времени, необходимых для эффективного мониторинга случаев путем проведения контрольных исследований [41].

Главные требования, предъявляемые к качественному проведению колоноскопии, заключаются в использовании видеоколоноскопов новых поколений с высокой разрешающей способностью, рутинном применении хромоскопии с индигокармином в качестве первого шага при оценке любого новообразования, которое, в свою очередь, должно быть отнесено к соответствующему подтипу согласно Парижской классификации. Такая последовательность должна быть отображена в протоколе исследования (так же, как и в патологоанатомическом отчете, если такое новообразование было удалено и исследовано морфологом). При подозрении на неоплазию высокой степени применяют эндоскопию с увеличением в сочетании с усилением четкости изображения для более точной оценки тяжести интраэпителиальной неоплазии, факта злокачественности образования и его инвазии в подслизистый слой. Качественный осмотр для постановки эндоскопического диагноза требует применения поэтапной методики как единственного средства защиты от гипер- или гиподиагностики и необоснованного выбора дальнейшей тактики [28].

Первым существенным шагом к реализации планов качественной диагностики является идеальная подготовка кишечника, так как любое твердое или жидкое содержимое, которое остается после подготовки на поверхности слизистой оболочки, может скрывать или маскировать небольшие неполиповидные поражения.

Второй шаг — выявление в ходе выполнения колоноскопии участков слизистой с аномальным строением при использовании режимов стандартной визуализации без технологий специализированной обработки изображения или хромоскопии. На данном этапе неполиповидные образования с легкостью могут быть пропущены, если врач-эндоскопист недостаточно обучен и не имеет опыта обнаружения незначительных изменений цвета слизистой оболочки и нарушения архитектоники субэпителиальных капилляров при установлении границ поражения. Выявлению зубчатых неоплазий при осмотре в белом свете способствует наличие налета светлой или желтоватой слизи, фиксированного на их поверхности [42].

Третьим шагом является идентификация образования. Рутинная хромоскопия с индигокармином (0,1—0,5% раствор) помогает обнаруживать краевую линию поражения, а также возвышение или депрессию его поверхности. Внешний вид поражения уточняется согласно категориям Парижской классификации. Хромоскопия с крезил-виолетом (0,2% раствор) или кристалл-виолетом (карболовым генциан-виолетом, 0,05% раствор) отличается от хромоскопии с индигокармином более длительной фиксацией красителя, но использование этих красителей предназначено для облегчения визуализации мельчайших поражений, наблюдаемых при увеличении. Субэпителиальная капиллярная сеть исследуется в белом свете, без хромоскопии с небольшим увеличением или с использованием режима узкоспектральной эндоскопии (NBI, I-scan FICE, др.). Технология узкоспектральной эндоскопии сейчас является критерием стандарта для классификации особенностей сосудистого рисунка в не неопластических и неопластических образованиях [43].

Оценка микроархитектоники поверхности эпителиального образования проводится с использованием увеличения в комбинации с хромоскопией или с эндоскопией с усилением четкости изображения. Определение типа ямочного рисунка используется для прогнозирования наиболее вероятного гистологического строения обнаруженного образования либо по классификации «pit pattern» S. Kudo, либо по классификации NICE (NBI International Colorectal Endoscopic Classification) [22]. При осмотре поверхности гиперпластических полипов определяется II тип ямочного рисунка по классификации «pit pattern» или I тип по NICE-классификации, что в 95—96% случаев соответствует гиперпластическим полипам. T. Kimura описал новый II-O тип ямок эпителия, который с чувствительностью 65% и специфичностью 97,3% свидетельствует о принадлежности образования SSA, но отсутствие такого типа ямок не отвергает наличие данной нозологии [44]. Ямки при II-O типе шире и круглее по сравнению с папиллярными и звездчатыми ямками при II типе по классификации S. Kudo. Согласно результатам, полученным М. Агаповым и соавт., и II-О тип кишечных ямок, и налет муцина на поверхности образования обладают относительно низкой чувствительностью и высокой специфичностью при дифференциальной диагностике зубчатых аденом от гиперпластических полипов, составляя соответственно 60 и 97% [42]. Другие авторы сообщают о более высокой чувствительности (84%) и более низкой специфичности (86%) типа II-О кишечных ямок при дифференциальной диагностике зубчатых аденом от гиперпластических полипов [45].

Традиционные зубчатые неоплазии — наименее изученные образования толстой кишки. Считают, что специфичными для них являются описанные T. Fujii IIIH-тип («напоминающий лист папоротника» — «fern-like pit pattern») и IVH-тип («похожий на шишку» — «pinecone-like appearance») ямочного эпителия [46].

Четвертый шаг — постановка диагноза и выбор тактики клинического ведения с учетом особенностей морфологического строения новообразования и его локализации. Тактика предполагает выбор между динамическим наблюдением, эндоскопическим удалением или традиционным хирургическим вмешательством. Для эндоскопического удаления неполиповидных образований единым блоком может потребоваться применение сложной техники эндоскопической диссекции в подслизистом слое.

До настоящего времени не разработаны универсальные, «обязывающие» клинические рекомендации по ведению пациентов с зубчатыми аденомами. Достоверно не определены и естественные пути развития таких новообразований при отсутствии факта их хирургического или эндоскопического удаления (длительное наблюдение). Более четкими представляются рекомендации, относящиеся к «сидячим» зубчатым аденомам (SSA). Даже в отсутствие признаков дисплазии такие аденомы должны подвергаться удалению с дальнейшим катамнестическим наблюдением на протяжении 2—6 мес [47]. Последующее наблюдение за пациентом должно основываться на результате изучения удаленного полипа (гистологическое исследование), наличии дополнительных факторов риска (размер полипов, количество полипов, наличие в семье случаев рака толстой кишки). Наличие эпителиальной дисплазии при первоначальной или последующей эндоскопической оценке является показанием для иссечения новообразования и дальнейшего наблюдения за пациентом.

При выполнении диагностической биопсии необходимо получить адекватное количество материала для гистологического исследования. Следует избегать поверхностной биопсии, так как различия между зубчатыми аденомами и гиперпластическими полипами достоверно устанавливаются во время последующего гистологического исследования на основании данных архитектоники строения полипа. Особенно важно проводить качественную резекцию «сидячих» зубчатых полипов, так как SSA могут глубоко проникать в мышечную оболочку кишечной стенки. Несоблюдение полномерной эндоскопической резекции неоплазии увеличивает риск развития рака, также возможно повторное формирование полипа в месте его удаления, что увеличивает количество необходимых лечебных процедур и удлиняет время наблюдения за пациентом [48]. В том случае, если размеры образований слишком велики для эндоскопического удаления или неоплазии находятся в труднодоступных участках толстой кишки, может быть принято решение об их хирургическом удалении.

При диагностике и лечении больных с зубчатыми неоплазиями важно понимать, что из-за схожести визуальной эндоскопической и морфологической картины последних с гиперпластическими полипами ошибка в диагнозе может иметь серьезные последствия для пациента. Не может быть оспорена важность поиска надежных дифференциально-диагностических критериев, позволяющих достоверно вычленять зубчатые неоплазии из совокупности схожих с ними гиперпластических полипов, для того чтобы предпринимать дифференцированную тактику в зависимости от истинной природы таких образований и от степени риска для пациента, обусловленной наличием и выраженностью их злокачественного потенциала.

Зубчатые неоплазии толстой кишки представляют собой перспективный объект для всестороннего клинического исследования как недостаточно изученные эпителиальные поражения, обладающие высоким риском развития колоректального рака, для которых подтвержден наследственный характер передачи заболевания, из-за чего риск появления зубчатой аденомы у родственников первой линии родства пятикратно превышает аналогичный риск в популяции. Отсутствует ясность в вопросе о необходимости и в особенностях катамнестического наблюдения за пациентами, периодичности обследования членов их семей и др. До настоящего времени не разработаны стандарты клинического «ведения» больных с данной патологией.

Представляет ли собой зубчатая аденома самостоятельную нозологию, является ли группой заболеваний или же переходным состоянием в цепочке метаморфоз, направленных в сторону развития рака толстой кишки? Пока ответа на этот вопрос нет.

Установлено, что до 75% от числа «гиперпластических» полипов толстой кишки таковыми не являются, а в действительности представляют собой трудно отличимые от гиперпластических полипов, но, в противовес последним, обладающие злокачественным потенциалом зубчатые аденомы. Следовательно, мы должны научиться достоверно различать эти неопластические поражения между собой.

Решение этой важной научно-практической задачи позволит улучшить результаты лечения больных с небольшими эпителиальными неоплазиями, направив интервенционную «агрессию» лишь на случаи предраковых или ранних злокачественных поражений слизистой толстой кишки.