Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) — патологическое состояние, характеризующееся спонтанным и многократно повторяющимся забросом дуоденального содержимого в полость желудка с последующим поражением слизистой оболочки.

ДГР наблюдается при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (20%), при гастритах (в том числе и при рефлюкс-гастрите), пептических язвах двенадцатиперстной кишки, язвах желудка, раке желудка, дуоденостазе, дисфункции сфинктера Одди, постхолецистэктомическом синдроме. ДГР встречается после хирургических вмешательств (52,6% — после ушивания язвы, 15,5% — после холецистэктомии) [1].

ДГР возникает вследствие несостоятельности сфинктерного аппарата, когда дуоденальное содержимое свободно достигает желудка и пищевода; антродуоденальной дисмоторики из-за нарушения координации между антральным, пилорическим отделами желудка и двенадцатиперстной кишкой, разрушения анатомической целостности желудка после частичных гастрэктомий [2].

Из-за своего сложного состава рефлюктат, контактируя со слизистой оболочкой желудка, вызывает определенные изменения. В рефлюктат входят желчные кислоты, секрет поджелудочной железы, лизолецитин, а также соляная кислота и ферменты желудочного сока, которые становятся более агрессивными вследствие нивелирования защитных свойств слизистой оболочки вышеуказанными факторами.

Желчные кислоты рассматриваются как ведущий повреждающий фактор: обладая детергентными свойствами, они вызывают солюбилизацию липидов мембран поверхностного эпителия, причем патогенное действие зависит от концентрации, конъюгации и рН окружающей среды. Первичные желчные кислоты — холевая и хенодезоксихолевая — продукты метаболизма холестерина, которые синтезируются в печени и выделяются с желчью после их конъюгации с глицином или таурином (в соотношении 1:3). Благодаря конъюгатам повышается растворимость желчных кислот. Более 90% первичных желчных кислот в подвздошной кишке подвергается реабсорбции и вновь поступает в печень. Лишь незначительная часть достигает толстой кишки. Вторичные желчные кислоты — дезоксихолевая и литохолевая — образуются из первичных (холе- и хенодезоксихолевая) под воздействием анаэробных бактерий толстой кишки. После реабсорбции вторичных желчных кислот происходит их конъюгация с глицином или таурином и включение в состав желчи. Урсодезоксихолевая кислота относится к третичным и не превышает 5% от всех желчных кислот [3].

При кислой реакции желудочного сока происходит повреждение слизистой оболочки желудка тауриновыми конъюгатами, другие соединения желчных кислот в данных условиях преципитируют, а при щелочной реакции желудочного сока (резецированный желудок) неконъюгированные желчные кислоты обладают более значительным негативным действием [4]. Желчные кислоты в растворимой форме проникают в эпителиальные клетки (липофильная форма для конъюгированных желчных кислот при рН от 2 до 4), что приводит к снижению количества фосфолипидов слизи и потере гидрофобных свойств, повышению проницаемости мембран клеток, повреждению межклеточных контактов и гибели [5]. Под воздействием панкреатической фосфолипазы из лецитина образуется лизолецитин, что приводит к обратной диффузии ионов водорода, усилению высвобождения гистамина и гастрина, и, как следствие, усилению воспаления [6].

При ДГР H. pylori выявляют реже. У инфицированных лиц отмечают обратную зависимость между частотой рефлюкса и количеством бактерий. Выдвинуто предположение: у инфицированных H. pylori ДГР приводит к постепенному «вытеснению» микроорганизмов со слизистой оболочки, что вызывает изменение морфологической картины в виде уменьшения активности гастрита (снижается степень инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами), а затем и хронического воспаления [7]. Анализируя вышесказанное, можно отметить противоположность заключений: с одной стороны, желчные кислоты вызывают воспалительные изменения, а с другой, уменьшают активность гастрита и хроническое воспаление путем вытеснения H. pylori.

Таким образом, анализ морфологической картины слизистой оболочки желудка под влиянием обсемененности H. pylori у детей с рефлюксом позволит разрешить противоречия.

Цель — выявить и изучить характерные морфологические изменения слизистой оболочки желудка под влиянием ДГР и H. pylori и выделить определенные особенности. Определить, имеется ли зависимость между болевым синдромом и морфологическими изменениями в слизистой оболочке желудка.

Обследованы 65 детей в стационарных условиях на базе Витебского детского клинического центра с февраля 2015 г. по февраль 2016 г. — 34 девочки и 31 мальчик с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, чувство жжения). Возрастная категория детей была от 5 до 17 лет, средний возраст 13—15 лет.

Критериями включения в исследуемую группу были бессимптомное течение, наличие жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, чувства жжения в эпигастральной области в сочетании с ДГР. Пациенты с отсутствием ДГР в исследуемую группу не включались. В контрольную группу были включены пациенты из смежных отделений (кардиологического, неврологического, аллергологического, пульмонологического) без жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, без ДГР и H. pylori.

Осуществлен анализ анамнеза (обращали внимание на наличие неопределенных болей в животе с преимущественной локализацией в эпигастральной области, чувство дискомфорта, запаха изо рта, тошноту, рвоту). Выполнялась обработка историй болезни, анкетирование, опрос детей и родителей.

Ультразвуковое исследование проводили на аппарате ACUSON X300 («Сименс», Германия). Оценивали состояние органов брюшной полости на предмет наличия патологических изменений.

Эзофагогастродуоденоскопию проводили видеогастроскопом Фуджинон 2500 (Япония).

Визуально оценивали желудочное содержимое во время гастроскопии. Принимали во внимание уже окрашенное содержимое желудка, поступление желчи из привратника в полость желудка не учитывали, так как в данном случае сама процедура смогла спровоцировать ретроградное поступление тонкокишечного содержимого. Вид содержимого градировал: от светло-желтого прозрачного (I степень) до ярко-желтого (II степень) и зеленого (III степень) (рис. 1).

Во время гастроскопии учитывали изменение окраски слизистой оболочки желудка (эритема и ее распространенность), наличие геморрагий, эрозий, изъязвлений. С целью повышения диагностической ценности эзофагогастродуоденоскопии применяли методы хромоскопии [8].

Проводили забор четырех биоптатов из антрального и фундального отделов желудка. Полученные при биопсии фрагменты слизистой оболочки (два — из тела, два — из антрального отдела желудка) фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине, заливали в парафин по общепринятой методике. Гистологические препараты изучал один патоморфолог, не имеющий информации о результатах эндоскопии. Быстрый уреазный тест выполняли как в контрольной группе, так и в основной путем взятия биоптата из антрального отдела желудка и помещения в среду, содержащую мочевину и индикатор (феноловый красный). Уреаза, преобразуя мочевину в аммиак, повышает рН среды и меняет цвет желтого образца (отрицательный) на красный (положительный). Чувствительность и специфичность данного метода составляют 90% [9].

Срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Для определения профиля муцинов и типирования очагов кишечной метаплазии в клетках слизистой оболочки желудка использовали реакции с 1% альциановым синим при рН 2,5 (кислые сиаломуцины), ШИК-реакцию на основе стандартной методики с основным фуксином, а также комбинацию методов — альциановый синий (рН 2,5) и ШИК-реакцию.

Морфологическое состояние слизистой оболочки желудка оценивали согласно визуально-аналоговой шкале полуколичественной оценки морфологических изменений M. Dixon и соавт. [10] по пяти признакам: выраженность хронического воспаления, его активность, обсемененность H. pylori, наличие атрофии и кишечной метаплазии, выделяя минимальную, умеренную и выраженную степень каждого признака. Детально изучены гистологические изменения слизистой желудка под воздействием желчного рефлюкса и H. pylori.

В контрольную группу вошли 30 детей от 5 до 17 лет, преимущественно в возрасте 14—16 лет, что сопоставимо с основной группой (р<0,05). Обследуемые дети были из смежных отделений (кардиологическое, неврологическое, аллергологическое, пульмонологическое). Дети из контрольной группы предъявляли жалобы на чувство дискомфорта за грудиной, затруднение дыхания, рецидивирующий кашель, но без жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, без ДГР и H. pylori и выраженных гистологических изменений в биоптатах. Видеогастродуоденоскопию участникам данной группы выполняли для дифференциальной диагностики и исключения патологии желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическая картина была в норме: содержимое полости желудка имело вид прозрачного сока или слизи, окрашивание примесями дуоденального содержимого от желтого до зеленого отсутствовало, слизистая была розовая, блестящая с выраженной складчатостью в области тела желудка, привратник закрыт, отсутствовали эрозивно-язвенные поражения или признаки гиперпластического гастрита. Быстрый уреазный тест у детей контрольной группы был отрицательным.

По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости в основной группе получены следующие данные: 1 (2%) — дискинезия желчевыводящих путей, 2 (3%) — желчнокаменная болезнь, 4 (6%) — нефроптоз, у остальных детей патологических изменений обнаружено не было. В контрольной группе у 30 (100%) детей патологии выявлено не было. При лабораторных обследованиях (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови — общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, мочевина) изменений не выявлено.

Боли в эпигастральной области выявлены у 28 (43%) детей, гастроэзофагеальный рефлюкс — у 30 (46%), бессимптомное течение отмечено у 18 (28%) детей.

Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с помощью программ Statistica 6.1 («StatSoft Inc.», США) в таблицах 2×2. Уровень статистической значимости отличий между группами пациентов (р) оценивали методом определения критерия по Фишеру. Различия считались статистически значимыми при р<0,05, статистически высокозначимыми — при р<0,01.

В результате исследований установлены следующие данные. Основную группу составили 65 детей с ДГР. Выявлен рефлюкс легкой степени у 8 детей, средней степени — у 27, тяжелой — у 30 детей. Степень выраженности морфологических изменений оценивали в трех категориях: легкой, средней и тяжелой. Встречались легкая и средняя степени тяжести. У одного ребенка с ДГР и H. pylori отмечена тяжелая степень воспаления. Другие морфологические изменения в тяжелой степени не выявлены.

У 31 ребенка с ДГР H. pylori не выявлен. Эндоскопическая картина следующая: эрозивный и неэрозивный рефлюкс-эзофагит отмечен у 12 (18%) участников, антральный гастрит отмечен у 4 (6%), эрозивный гастрит — у 1 (2%), эритематозная гастропатия — у 8 (12%), бульбит — у 5 (8%) (рис. 2, 3, 4).

Анализ морфологических изменений показал наличие воспаления, фовеолярной гиперплазии, интерстициального отека, фибропролиферации и ветвистости валиков. Изменения носили характер легкой степени тяжести, при средней степени тяжести интенсивность изменений снижалась. Ведущими изменениями были активность и выраженность воспаления, фовеолярная гиперплазия, фибропролиферация и лимфоидные фолликулы; ветвистость валиков и интерстициальный отек выражены незначительно. Таким образом, генез ДГР был патологическим, а не физиологическим с целью ощелачивания.

У 34 детей с ДГР выявлена H. pylori. Возбудителя определяли двумя методами: быстрым уреазным тестом и морфологическим анализом биоптатов. Эндоскопическая картина была нормальной (без видимых визуальных изменений) у 10 (15%), эрозивный и неэрозивный рефлюкс-эзофагит отмечен у 27 (42%), кандидоз пищевода — у 2 (3%) (после курса антибиотикотерапии). Антральный гастрит отмечен у 25 (38%), эрозивный гастрит встречался у 8 (12%), эрозивный бульбит — у 3 (5%), эритематозная гастропатия — у 4 (6%).

Присоединение H. pylori приводит к росту активности воспаления легкой степени тяжести (р=0,022), выраженности воспаления средней степени тяжести (р=0,001), росту числа лимфоидных фолликулов (р=0,008) (табл. 1).

При наличии болевого синдрома ДГР выявляли у 28 (43%) детей: I степени — у 3 человек, IIстепени — у 12, III степени — у 13. H. pylori выделену 13 человек. В то же время при бессимптомном течении ДГР отмечен у 18 (30%) детей: I степени — у 1 человека, II и III степени — у 9 человек. H. pylori выделену 11 человек.

Болевой ДГР без H. pylori (табл. 2) и безболевой ДГР без H. pylori (табл. 3) одинаково часто проявляются воспалением, фовеолярной гиперплазией, ветвистостью валиков, лимфоидными фолликулами, интерстициальным отеком легкой и средней степеней тяжести в равных соотношениях. ДГР с H. рylori с болями и без одинаково часто (р>0,05) сопровождается усилением морфологических изменений (воспаление, фовеолярная гиперплазия, интерстициальный отек, лимфоидные фолликулы, фибропролиферация, ветвистость валиков). Таким образом прослеживается одинаковое количество регистрируемых морфологических изменений слизистой оболочки желудка у пациентов с болевым синдромом и без боли на фоне ДГР и ДГР с H. pylori. H. pylori дает прирост частоты воспалительной реакции (р<0,05).

1. Результаты исследования показали следующее: ДГР приводит к воспалению, фовеолярной гиперплазии, интерстициальному отеку, фибропролиферации и ветвистости валиков.

2. H. рylori приводит к увеличению воспаления, проявляющемуся в виде роста активности и выраженности воспаления, фовеолярной гиперплазии, числа лимфоидных фолликулов легкой и средней степеней тяжести.

3. ДГР у детей может иметь клинические проявления в виде болевого синдрома и безболевого течения. При болевом синдроме, как и при безболевом течении, отмечаются в равной степени изменения в морфологической картине, поэтому судить о тяжести морфологических изменений по выраженности болей некорректно.

4. ДГР приводит к развитию определенных морфологических проявлений, что не позволяет расценивать его как физиологический процесс.

Конфликт интересов отсутствует.