Благодаря развитию эндоскопических методик показатель выявляемости мультицентричного раннего рака желудка (МРРЖ) увеличивается, однако его диагностика по-прежнему остается сложнейшей задачей диагностической эндоскопии. В структуре рака желудка частота мультицентричного роста варьирует от 5 до 15% [1—4].

В соответствии с определением С. Moertel, мультицентричный рак желудка должен соответствовать следующим критериям [5]:

1. Каждый участок является гистологически подтвержденным раком.

2. Участки рака четко разделены между собой неопухолевой тканью стенки желудка.

3. Возможность внутриорганного метастаза или распространения одной опухоли должна быть исключена.

При этом отличие основного (главного) от дополнительного (малого) участка базируется на различиях в глубине инвазии и размере:

1. Основным участком рака является опухоль, имеющая более глубокий уровень инвазии в стенку желудка.

2. При одинаковой глубине инвазии основным участком рака является опухоль, имеющая наибольший размер.

Согласно гипотезе Y. Seto и соавт., источником мультицентричного роста являются очаги кишечной метаплазии, которые в большом количестве встречаются при хроническом атрофическом гастрите. Этим, по его мнению, также обусловливается и достоверно бóльшая частота МРРЖ у пациентов пожилого и старческого возраста [6]. Оперативное лечение пациентов с МРРЖ, как правило, имеющих пожилой возраст и сопутствующую патологию, с одной стороны, должно быть радикальным и соответствовать принципам современной онкологии, с другой, учитывать высокий риск постоперационных осложнений.

Клинический случай

Пациент 69 лет был направлен в эндоскопическое отделение Ярославской областной клинической онкологической больницы с диагнозом «рак верхней трети тела желудка» для проведения уточняющей диагностики. При проведении эндоскопического исследования выявлено два патологических участка слизистой оболочки верхней и нижней трети тела желудка.

Первый плоско-углубленный патологический участок слизистой оболочки (тип IIc) размером около 2,5×2,5 см был обнаружен в нижней трети тела желудка по большой кривизне (рис. 1). При минимальной инсуффляции воздуха определялась незначительная конвергенция складок слизистой оболочки, при максимальной — складки слизистой оболочки полностью разглаживались (признак отсутствия глубокой инвазии) [7]. При детальном осмотре в узком спектре света с функцией «близкого фокуса» поверхность зоны углубления охарактеризована как ровная, гладкая, частично эрозированная, с разрушенным рисунком поверхности эпителия, нерегулярным микрососудистым рисунком (по типу «тонкой сети»), демаркационная линия прослеживалась четко. При выполнении эндосонографии с помощью ультразвукового зонда с частотой 20 МГц все слои стенки желудка четко визуализировались и дифференцировались, опухоль локализовалась в пределах слизистой оболочки без признаков инвазии в подслизистый слой. Патологический участок был гистологически верифицирован (щипцовая биопсия) как умереннодифференцированная аденокарцинома G2 c инвазией в мышечную пластинку слизистой оболочки желудка.

Второй плоско-углубленный патологический участок слизистой оболочки (тип IIc) с плоско-приподнятым компонентом в центральной части был выявлен в верхней трети тела желудка по задней стенке и имел общий размер около 1,8×1,5 см (рис. 2). При минимальной инсуффляции воздуха определялась незначительная конвергенция складок слизистой оболочки, при максимальной — складки слизистой оболочки полностью разглаживались (признак отсутствия глубокой инвазии). При детальном осмотре в узком спектре света с функцией «близкого фокуса» поверхность зоны углубления была охарактеризована как ровная, гладкая, без эрозивных изменений, периферический край был незначительно приподнят, центральный плоско-приподнятый компонент имел регулярный рисунок поверхности и сосудов, дистальная часть углубленной зоны имела нерегулярный рисунок поверхности и нерегулярный рисунок сосудов (по типу интралобулярных петель 1-го типа). При выполнении эндосонографии с помощью ультразвукового зонда с частотой 20 МГц все слои стенки желудка четко визуализировались и дифференцировались, опухоль локализовалась в пределах слизистой оболочки без признаков инвазии в подслизистый слой. Патологический участок был гистологически верифицирован (щипцовая биопсия) как высокодифференцированная аденокарцинома G2 в пределах собственной пластинки слизистой оболочки.

В рамках предоперационного обследования пациенту была выполнена компьютерная томография с контрастным усилением, в соответствии с результатами которой признаков наличия метастазов в региональных лимфатических узлах и отдаленных метастазов не определялось (рис. 3).

Таким образом, на основе полученных при дообследовании данных сформулирован основной диагноз: мультицентричный ранний рак желудка: 1) ранний рак нижней трети тела желудка (тип IIc); 2) ранний рак верхней трети тела желудка (тип IIc); сT1N0M0, Iа стадия, II клиническая группа.

Однако на основе данных анамнеза и результатов дополнительных исследований, у пациента имелось большое количество сопутствующих заболеваний, а именно ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 2006 г.); стенокардия напряжения, функциональный класс II; гипертоническая болезнь III стадии, достигнутая нормотония, риск сердечно-сосудистых осложнений IV; хроническая сердечная недостаточность IIБ, функциональный класс IV; кардиальная астма; нарушения ритма сердца (частая желудочковая экстрасистолия 4b по Lown, синусовая брадикардия от 25.04.16, синкопэ от 25.04.16); дисциркуляторная энцефалопатия II степени; последствия повторного острого нарушения мозгового кровообращения (2006 и 2015 гг.); атеросклероз брахиоцефальных артерий; сахарный диабет 2-го типа, инсулинозависимый, целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) <8%, стадия компенсации; диабетическая макро- и микроангиопатия, ретинопатия; синдром диабетической стопы, смешанная форма; трофические язвы; состояние после ампутации пальцев обеих стоп; хроническая венозная недостаточность II степени.

Учитывая верифицированный МРРЖ и сопутствующую патологию пациента, был созван консилиум в составе главного онколога Ярославской области Н.В. Ахапкина, главного эндоскописта Ярославской области С.В. Кашина, заведующего отделением анестезиологии и реанимации Ярославской областной онкологической клинической больницы и врача-терапевта. Учитывая выраженную сопутствующую патологию и высокий риск тяжелых сердечно-сосудистых и постоперационных осложнений при выполнении абдоминальной гастрэктомии, а также принимая во внимание раннюю форму рака, отсутствие данных о наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы и отдаленных метастазов, коллегиально было принято решение: выполнить эндоскопическое удаление опухолей методикой диссекции в подслизистом слое с целью тотальной биопсии для гистопатологического стадирования и принятия коллегиального решения о дальнейшей тактике ведения.

Профессор Тору Ито (г. Канадзава, Япония) в рамках курса «живой» эндоскопии, представленного на 16-й Международной конференции «Высокие технологии в эндоскопии пищеварительной системы — Yaroslavl Endoscopy Symposium — YES 2016» 1 июля 2016 года, выполнил пациенту одномоментное эндоскопическое удаление двух участков раннего рака желудка методикой диссекции в подслизистом слое (рис. 4, 5, 6, 7, 8). Профессор Ито выбрал следующую тактику удаления патологических участков раннего рака тела желудка: учитывая проведение большей части эндоскопической операции на инверсии, первым этапом был удален патологический участок верхней трети тела желудка с целью предотвращения травматизации посткоагуляционной язвы нижней трети тела желудка. В качестве предоперационной медикаментозной подготовки пациенту была проведена антисекреторная терапия на протяжении 14 дней с помощью ингибиторов протонной помпы (пантопразол 40 мг 1 раз в день), а также за 5 дней до операции была отменена антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота) с целью профилактики интра- и послеоперационных кровотечений.

Эндоскопическое удаление каждого из участков раннего рака желудка имело несколько основных этапов.

1. Маркировка границ патологического образования аргоноплазменной коагуляцией, при которой метки наносятся на 0,5 см кнаружи от видимого края патологического участка.

2. Выполнение инъекции раствора гиалуроновой кислоты в подслизистый слой по линии предполагаемого циркулярного разреза (т.е. примерно на 0,5 см кнаружи от меток). Этот этап проводили с помощью инъектора серией инъекций на расстоянии 0,3—0,6 см друг от друга. Раствор гиалуроновой кислоты, в отличие от физиологического раствора, долго поддерживает форму возникающей при инъекции «подушки», что очень важно при таких длительных операциях. Этот раствор подкрашивали индигокармином для возможности легкой дифференцировки подслизистого слоя, в который вводили раствор и окрашивали в синий цвет, и мышечного слоя, который оставался белым. В этот раствор также добавляли небольшое количество адреналина для профилактики интраоперационных кровотечений из сосудов малого диаметра.

3. Проведение инициирующего разреза слизистой оболочки и подслизистого слоя. Этот разрез выполняют точечным воздействием hook-ножа в режиме «резание». Точечный инициирующий разрез необходим для того, чтобы начать циркулярный окаймляющий разрез. Инициирующих разрезов может быть несколько в разных местах по окружности кнаружи от патологического участка, после чего они соединяются линейными разрезами слизистой оболочки и подслизистого слоя.

4. Выполнение циркулярного окаймляющего разреза. Итогом этого этапа является полный циркулярный разрез слизистой оболочки и подслизистого слоя кнаружи от промаркированного патологического участка, осуществляемый с помощью IT- и hook-ножей в режиме «резание» в зоне ранее выполненной инъекции раствора гиалуроновой кислоты (примерно на 0,5 см кнаружи от меток).

5. Диссекция патологического участка по подслизистому слою. Этот этап является основным и наиболее трудоемким, выполняется с помощью IT- и hook-ножей в режиме «коагуляция» с периодическими дополнительными инъекциями физиологического раствора. На данном этапе применяется физиологический раствор, поскольку коагуляция подслизистого слоя после введения раствора гиалуроновой кислоты приводит к появлению белесоватого оттенка, что ухудшает дифференциацию слоев. Во время этого этапа может возникать большое количество кровотечений из сосудов различного диаметра, которые не являются клинически значимыми и легко купируются с помощью методик эндоскопического гемостаза (коагуляция с помощью электрохирургического ножа, гемостатических щипцов). Для профилактики кровотечений из сосудов большого диаметра рекомендована их предварительная коагуляция перед разрезом с помощью коагуляционных щипцов.

6. Профилактическая коагуляция сосудов посткоагуляционного дефекта. Этот этап проводится с целью профилактики постоперационных кровотечений, выполняется коагуляция всех видимых сосудов дна посткоагуляционного дефекта с помощью коагуляционных щипцов в режиме «коагуляция».

Для детального стадирования опухолевого процесса и установления финального диагноза выполнено гистологическое исследование пострезекционных препаратов (рис. 9, 10, 11). Патологический участок верхней трети тела желудка верифицирован как умереннодифференцированная тубулярная аденокарцинома желудка с инвазией в мышечную пластинку слизистой оболочки, края резекции без опухолевого роста, инвазия в лимфатические и кровеносные сосуды отсутствует (tub2, 0-IIc, en bloc, pT1a (m3), L0, V0, HM0, VM0, R0).Патологический участок нижней трети тела желудка верифицирован как высокодифференцированная тубулярная аденокарцинома желудка с инвазией в верхнюю треть подслизистой основы, края резекции без опухолевого роста, инвазия в лимфатические и кровеносные сосуды отсутствует (tub1, 0-IIc, en bloc, pT1b (sm1), L0, V0, HM0, VM0, R0).

Таким образом, в соответствии с современными критериями, [8] выполненную эндоскопическую операцию можно считать радикальной, а пациенту рекомендовано динамическое эндоскопическое наблюдение через 3—6 мес и далее ежегодно.

В послеоперационный период пациенту проводилась антисекреторная терапия: эзомепразол 80 мг/сут внутривенно капельно в течение 7 дней с последующим переходом на пероральную форму (эзомепразол 40 мг/сут) в течение 1 мес. Через 7 дней была возобновлена антиагрегантная терапия. Послеоперационный период протекал без особенностей, пациент был выписан через 10 дней в удовлетворительном состоянии.

Предоперационная диагностика мультицентричного рака является сложной, как правило, в связи с небольшими размерами патологических участков. Однако несвоевременная диагностика мультицентричного роста рака служит серьезным фактором, ухудшающим прогноз пациента, поскольку дополнительные очаги рака выявляются только на этапе наблюдения после эндоскопического или хирургического лечения и диагностируются зачастую не на ранних стадиях. При этом, учитывая естественное развитие рака желудка, если второй участок обнаружен в течение одного года после эндоскопической подслизистой диссекции, он трактуется как пропущенный синхронный мультицентричный рак [9]. По данным H. Isozaki и соавт. [10], в случаях мультицентричного рака желудка при размерах патологического участка до 5 мм ошибка диагностики составляет 84%, при размере до 9 мм — 37%. В исследовании F. Borie и соавт. [11] показано, что только у 1 из 32 больных диагноз МРРЖ был установлен до операции. При этом важнейшим фактором риска развития мультицентричного роста рака желудка является пожилой возраст пациентов. Как показывают результаты исследования M. Jang и соавт. [12], возраст старше 65 лет достоверно связан с наличием мультицентричного поражения (ОШ 2,05; 95% ДИ 1,1—3,5; p=0,012), поэтому пациенты старших возрастных групп требуют особого внимания при проведении диагностической эндоскопии.

Стандартом лечения рака желудка является хирургическая резекция с лимфодиссекцией. На современном этапе, по мнению большинства хирургов, сам по себе возраст не является противопоказанием к операции, но при этом необходимо учитывать функциональное состояние организма [13]. Показатель летальности в среднем у пациентов старших возрастных групп после радикальной операции достигает 36%, а осложненное течение послеоперационного периода у пожилых пациентов наблюдается в 16—56% случаев [14—16]. С другой стороны, МРРЖ не сопровождается увеличением частоты лимфогенного метастазирования в сравнении с моноцентричным, поэтому при наличии показаний к проведению эндоскопического удаления эндоскопическая подслизистая диссекция участков МРРЖ является эффективной и более безопасной методикой у пациентов с высоким риском осложнений после хирургической операции [17, 18]. Как показывают результаты исследований, одновременное удаление участков раннего рака желудка во время одной операции удлиняет длительность операции, однако не сопровождается достоверным повышением риска осложнений, таких как перфорация, кровотечение и аспирационная пневмония [19, 20]. Однако следует помнить, что при выполнении эндоскопической подслизистой диссекции очагов раннего рака желудка и сохранении органа остается «канцерогенный фон» слизистой оболочки желудка, что является фактором риска появления метахронных очагов дисплазии и раннего рака желудка. По этой причине после эндоскопической операции таким пациентам необходимо тщательное эндоскопическое наблюдение с помощью современных методик визуализации.

МРРЖ является уникальной формой рака, отличающейся трудностями эндоскопической диагностики и требующей детального эндоскопического обследования с применением современных методик. Учитывая, как правило, пожилой возраст и наличие сопутствующей патологии у пациентов с МРРЖ, риск послеоперационных осложнений значительно повышается при проведении хирургической операции. Эффективной и безопасной методикой в этом случае является эндоскопическая подслизистая диссекция очагов мультицентричного рака желудка. Однако в этом случае требуется максимально тщательное эндоскопическое наблюдение такой группы пациентов с целью своевременного выявления метахронных участков рака, которым возможно проведение эндоскопического удаления.

Конфликт интересов отсутствует.