По мнению главного онколога Министерства здравоохранения Российской Федерации академика РАН М.И. Давыдова, «…повышение эффективности лечения онкологических больных возможно при одном непременном условии — при действенности системы профилактики и раннего выявления злокачественных опухолей. На это должны быть направлены все программы противоопухолевой борьбы. А глобальной задачей современной онкологии является использование мощнейшего научного потенциала, который имеется в мировой и отечественной онкологии для решения этой задачи» [1]. Колоректальный рак (КРР), оставаясь одной из наиболее распространенных форм опухолей органов системы пищеварения, относится к числу заболеваний, в отношении которых наиболее эффективны профилактические меры. Выявление рака на ранних стадиях и его профилактика на популяционном уровне решаются посредством скрининга на наличие опухоли и предраковых заболеваний как в группах риска, так и в определенных возрастных группах, с учетом кумулятивного риска возникновения рака (в зависимости от возраста) [2]. Диагностика опухоли на начальных стадиях до развития клинических симптомов позволяет провести малоинвазивное и органосохраняющее лечение, приводящее к излечению без потери качества жизни большинства пациентов. Кроме того, эндоскопическое удаление выявленных при скрининге полипов толстой кишки снижает риск их перерождения в злокачественную опухоль и, таким образом, снижает заболеваемость КРР. К наиболее эффективным и популярным методикам скрининга КРР в популяции среднего риска в возрасте 50—75 лет относят эндоскопическое исследование толстой кишки (сигмоскопию, колоноскопию) и лабораторное исследование содержимого кишечника на скрытую кровь [3, 4]. Проводятся исследования эффективности новых технологий скрининга, таких как рентгенологическое исследование толстой кишки (колонография), выполненное с применением современного компьютерного томографа, — виртуальная колоноскопия [5], а также эндоскопическое исследование с помощью видеокапсулы [6]. Сигмоскопия и колоноскопия обладают рядом преимуществ перед другими методами скрининга, так как позволяют не только выполнить детальный осмотр всей поверхности слизистой оболочки кишки, но и провести биопсию обнаруженных патологических изменений, а в ряде случаев — удалить обнаруженные образования небольших размеров непосредственно во время скринингового исследования [7]. Однако колоноскопия может сопровождаться рядом нежелательных явлений, в том числе и серьезными осложнениями. Так, 33% пациентов, прошедших колоноскопию, отмечают как минимум одно нежелательное явление, выражающееся дискомфортом в брюшной полости, слабо выраженным болевым синдромом, вздутием живота [8]. Серьезные осложнения, такие как перфорация стенки толстой кишки, кровотечение, сердечно-легочные осложнения, обусловленные анестезиологическим пособием во время колоноскопии, встречаются в 0,01—0,6% случаев [9].

Квалифицированное эндоскопическое исследование толстой кишки — наиболее эффективно в диагностике предопухолевой патологии и рака на ранних стадиях. В связи с этим вопросы совершенствования эндоскопических методик диагностики рака этой локализации, повышения качества эндоскопического исследования остаются по-прежнему в центре внимания широкого круга онкологов, гастроэнтерологов, эндоскопистов. В странах, где организованы национальные программы скрининга КРР, создаются специальные рекомендации, направленные на снижение риска осложнений во время исследований, определяются следующие стандарты и показатели (индикаторы) качества колоноскопии.

1. Показатель выявленных аденом (Adenoma Detection Rate — ADR) и показатель выявленных полипов толстой кишки (Polyp Detection Rate — PDR). Показатель выявленных аденом (ADR) — это отношение числа колоноскопий, при которых выявлена одна или несколько гистологически подтвержденных аденом к общему числу выполненных колоноскопий [10]. Показатель выявленных полипов (PDR) — это отношение числа колоноскопий, при которых визуализирован один или несколько полипов к общему числу выполненных колоноскопий. Значение показателя выявленных аденом при правильной организации скрининговой колоноскопии при обследовании женщин должно составлять не менее 15%, мужчин — не менее 25%, а в среднем превышать 20% [11]. Обнаружение аденом и ранних раков является основой колоноскопии, проводимой с целью скрининга колоректальных полипов и рака. Данные британского и американского исследований по скринингу КРР показывают, что удаление аденом толстой кишки снижает риск последующего развития рака толстой кишки [12].

Показатель выявленных аденом коррелирует с показателем пропущенного КРР. В ходе исследования M. Karminski обнаружена тесная связь между показателем выявленных аденом и риском развития интервального рака (р=0,008). Интервальный рак был определен как колоректальная аденокарцинома, обнаруженная в момент между скрининговой колоноскопией и последующей постскрининговой колоноскопией. В исследовании анализировали полученные показатели выявления аденом при колоноскопиях, проводимых с целью скрининга и данные по интервальным ракам из регистра по заболеваемости КРР. Результаты проведенного исследования продемонстрировали, что уровень показателя выявленных аденом ниже 20% был значительно связан с возрастанием риска интервального КРР в сравнении с уровнем показателя выявления аденом 20% и выше [13].

В 2014 г. результаты исследования D. Corley и соавт. продемонстрировали, что увеличение показателя выявления аденом на 1% снижает заболеваемость КРР на 3% и сокращает смертность от него на 5%. Высокий уровень выявления аденом (ADR) был ассоциирован со снижением риска развития как проксимального, так и дистального КРР в одинаковой степени для мужчин и для женщин [14].

Данные ряда исследований демонстрируют хорошую корреляцию между показателем ADR и показателем PDR [15]. Однако ADR более подходит для оценки качества колоноскопии, потому что показатель PDR включает в себя число всех полипов, выявленных на колоноскопии — как аденом, так и гиперпластических полипов.

В последнее время все чаще звучит вопрос, является ли показатель выявленных аденом оптимальным показателем качества осмотра слизистой оболочки толстой кишки. В литературе представлен ряд проблем, связанный с ADR. Во-первых, этот показатель требует ручного ввода и дополнительной работы эндоскопистов. Во-вторых, необходима устойчивость врача к игровому поведению (gaming), когда действия эндоскописта направлены на достижение цели, но не ведут к оптимизации обнаружения предраковых изменений. Это явление названо «one and done», когда врач при проведении колоноскопии находит одно образование с эндоскопическими признаками аденомы и прекращает внимательный осмотр оставшихся участков слизистой оболочки толстой кишки [16]. Возможно, более оптимальным показателем качества осмотра слизистой оболочки толстой кишки может стать индекс выявления аденом (ADI) — общее количество выявленных аденом, деленное на общее число выполненных колоноскопий [10]. Этот показатель отражает качество осмотра слизистой оболочки по всей длине толстой кишки и предоставляет большее разделение между эндоскопистами в отношении качества осмотра слизистой оболочки, чем ADR [17]. Использование показателя ADI помогает преодолеть проблему «one and done». В настоящее время этот показатель используется в основном в клинических исследованиях [18]. Во многих странах, где существуют национальные программы скрининга КРР, показатель ADR является самым важным индикатором качества скрининговой колоноскопии.

2. Показатель интубации слепой кишки (CIR) определяют как число колоноскопий, при которых эндоскоп был заведен в купол слепой кишки, с обязательным предоставлением фотодокументации основных ориентиров слепой кишки. Согласно рекомендациям Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), показатель интубации слепой кишки должен составлять не менее 90% и подтверждаться наличием фотографий устья червеобразного отростка и илеоцекального клапана [10].Из этого числа исключаются случаи обструктивного рака, требующие хирургического лечения. Полный осмотр толстой кишки — это основа скрининговой колоноскопии. Медиальная стенка слепой кишки между устьем червеобразного отростка и илеоцекальной заслонкой не визуализируется на расстоянии. Интубация слепой кишки подразумевает заведение эндоскопа в слепую кишку и касание кончиком эндоскопа устья червеобразного отростка. ESGEрекомендуетобязательноподсчитывать показатель CIR. Низкий показатель CIR ассоциирован с высоким уровнем интервального проксимального рака толстой кишки [19].Быстрое и точное заведение эндоскопа в слепую кишку является косвенным признаком мастерства эндоскописта. Однако существует ряд факторов, влияющих на успешное заведение колоноскопа в слепую кишку. Увеличение возраста пациента и увеличение индекса массы тела снижают шансы на успешное заведение эндоскопа в слепую кишку [20, 21]. Использование эндоскопа с изменяющейся жесткостью повышает шансы на успешное заведение колоноскопа в слепую кишку [22]. Интубация слепой кишки всегда должна быть подтверждена фотодокументацией основных ориентиров слепой кишки. Первая фотография (устье червеобразного отростка) должна быть сделана на расстоянии от 2 до 4 см с включением слепокишечной складки, вторая фотография (вход в слепую кишку) — охватывать всю слепую кишку и илеоцекальный клапан. Если исследование прекращено по ряду причин, то должны быть предоставлены фотографии тех состояний, по причине которых исследование было прекращено [16]. На случаи плохой подготовки толстой кишки поправок не делается, то есть они входят в подсчет CIR. Этот факт позволяет выявлять эндоскопические отделения, где уровень очистки толстой кишки оценивается как субоптимальный, и проводить анализ качества подготовки толстой кишки с целью улучшения уровня очистки перед колоноскопией [10].

3. Время выведения эндоскопа из купола слепой кишки до анального канала (CWT), необходимое для детального осмотра всех отделов толстой кишки с целью визуализации полипов и КРР. Согласно рекомендациям Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии показатель CWT должен быть измерен и составлять не менее 6 мин не менее чем в 90% случаев [10].

Показатель CWT напрямую связан с показателями выявления полипов и аденом. Уровень ADR снижается, когда время выведения колоноскопа из купола слепой кишки составляет менее 6 мин. В 2006 г. R. Barclay и соавт. одним из первых сообщил, что эндоскописты, у которых время выведения колоноскопа (CWT) из слепой кишки до анального канала было 6 мин и больше, выявляли большее количество колоректальных неоплазий по сравнению с теми, у кого время выведения колоноскопа составляло менее 6 мин (28,3 и 11,8% соответственно, р<0,001)[23].

В исследовании T. Lee и соавт. в 2011 г. был проведен анализ показателей ADR в зависимости от CWT. Было продемонстрировано четыре группы показателей ADR в зависимости от CWT. Результаты исследования представлены в табл. 1.

Результаты исследования показали, что при возрастании CWT до 10 мин растет и уровень ADR. Возрастание ADR происходит за счет обнаружения большего количества неоплазий размером менее 1 см, а также за счет выявления неоплазий в правых отделах толстой кишки. При дальнейшем увеличении CWT (не менее 11 мин) увеличения показателя ADR не наблюдается. Таким образом, данные исследования показывают, что оптимальное время выведения колоноскопа при скрининговой колоноскопии составляет 10 мин [24], а минимум 6 мин рекомендован для случаев без проведения биопсии и полипэктомии.

Скорость выведения колоноскопа — не единственный фактор, влияющий на показатель выявления полипов и аденом. Повышают показатель выявления полипов и аденом такие факторы, как аспирация внутрипросветной жидкости, внимательный осмотр за гаустрами, изменение позиции пациента, использование бускопана, использование дистального мягкого колпачка, применение хромоскопии, применение всех доступных технологий осмотра «слепых» зон в ободочной кишке за гаустрами [25—28].

4. Уровень подготовки толстой кишки. Согласно рекомендациям Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии уровень подготовки толстой кишки к колоноскопии должен быть оценен и должен быть адекватным не менее чем в 90% случаев скрининговых колоноскопий [10]. Эффективная очистка толстой кишки — основополагающий фактор для выполнения высококачественной колоноскопии. Некоторые практикующие эндоскописты для характеристики уровня подготовки толстой кишки перед колоноскопией используют такие термины, как адекватная и неадекватная подготовка. При адекватной подготовке толстой кишки возможно определение полипов размером более 5 мм [29]. В случае неадекватной подготовки толстой кишки рекомендовано выполнить повторную колоноскопию в течение 1 года [16]. Адекватная подготовка толстой кишки оптимизирует показатель интубации слепой кишки, тогда как плохая подготовка ассоциирована с удлинением времени колоноскопии и снижением показателя выявления аденом [30, 31]. При выборе препарата и режима приема слабительного средства необходимо внимательно оценить такие моменты, как наличие у пациента печеночной, почечной, сердечной недостаточности и возможное использование диуретиков в настоящий момент. На данный момент не существует приоритетного слабительного препарата в контексте организации скрининговой колоноскопии. Препараты на основе фосфата соды могут лучше переноситься пациентом за счет меньшего объема раствора, но они не безопасны, особенно когда применяются у пожилых пациентов с почечной недостаточностью [32]. Переносимость большого объема раствора полиэтиленгликоля (ПЭГ), особенно у пожилых пациентов, может быть плохой. Улучшает переносимость большого объема слабительного препарата деление дозы (сплит-доза) на два этапа, т. е. половина дозы слабительного препарата принимается вечером накануне исследования, а вторая половина — утром в день исследования, что также повышает качество подготовки толстой кишки. Алессандро Репичи (Милан, Италия) с соавт. провели исследование, в котором оценили эффективность и общую приемлемость для разных слабительных препаратов, используемых для подготовки толстой кишки перед колоноскопией. В исследовании 57,3% пациентов применяли 4 л ПЭГ, 29,5% пациентов использовали 2 л ПЭГ и 13,2% пациентов — 2 стакана слабительного раствора, содержащего натрия фосфат/магния цитрат/натрия пикосульфат. Общая приемлемость была выше в группах, применяющих 2 л ПЭГ и 2 стакана слабительного раствора. Хорошая очистка толстой кишки была в группах, принимающих 4 л ПЭГ и 2 л ПЭГ, уровень очистки в этих группах был значительно лучше, чем в группе пациентов, использующих 2 стакана слабительного раствора (натрия фосфат/магния цитрат/натрия пикосульфат). Таким образом, исследование показало, что 2 л ПЭГ и 4 л ПЭГ позволяли более эффективно очистить толстую кишку перед колоноскопией, но из-за более низкого объема слабительного раствора в группе пациентов, использующих 2 л ПЭГ, приемлемость подготовки была значительно выше [33]. Также к важным факторам, улучшающим качество подготовки толстой кишки, относят временной промежуток между окончанием приема слабительного препарата и началом проведения колоноскопии. Результаты исследований показали, что качество подготовки ухудшается, если этот интервал увеличивается, особенно это касается правых флангов толстой кишки [34]. Эндоскописты, у которых более 15% осмотров с неадекватной подготовкой, должны пересмотреть свои протоколы по подготовке толстой кишки, включая образование пациента, выбор слабительного препарата, выбор режима приема слабительного препарата. Опубликовано несколько шкал для оценки уровня очистки толстой кишки. Наиболее часто применяют шкалу Оттава (Ottawa Bowel Preparation Scale) и шкалу Бостон (Boston Bowel Preparation Scale) [35, 36]. В них используется числовая оценка уровня подготовки толстой кишки в трех различных сегментах: в правом фланге, в поперечной ободочной кишке и в левом фланге, а затем путем сложения трех чисел получается общая оценка уровня очистки толстой кишки в целом. В шкале Оттава в общий счет оценки уровня очистки толстой кишки входит числовая оценка количества остаточной жидкости в толстой кишке в целом. Независимо от использованной шкалы для оценки уровня очистки толстой кишки врач-эндоскопист должен задокументировать качество подготовки толстой кишки, основываясь на возможности определять полипы после того, как остаточная жидкость и кишечное содержимое по возможности будут удалены [16].

Достижение целевых значений по основным показателям (индикаторы) качества колоноскопии, выполненной с целью скрининга колоректальных полипов и рака, учитывается при проведении аттестации врачей-эндоскопистов и эндоскопических отделений. Конечной целью являются контроль качества и повышение эффективности дорогостоящего инвазивного эндоскопического исследования толстой кишки.

Первое в России многоцентровое исследование, посвященное оценке индикаторов качества колоноскопии в наших лечебных учреждениях, было организовано Российским эндоскопическим обществом (РЭО) под руководством Президента общества профессора М.П. Королева и руководителем эндоскопического центра клиники Уманитас профессором А. Репичи (Милан, Италия). Исследование проводили в рамках европейского проекта по анализу качества скрининговой колоноскопии, который носит название QuaCol (Качество колоноскопии, Quality in Colonoscopy), а его протокол и детали обсуждены на конференции РЭО в Ярославле в июле 2014 г. (рис. 1). Согласно протоколу исследования, в ряде крупных российских клиник проведена оценка индикаторов качества выполняемой колоноскопии, а результаты работы проанализированы с помощью специальной компьютерной программы.

В компьютерную базу данных QuaCol была занесена полная информация о пациенте (возраст, пол, анамнез, жалобы), схемах применения слабительных препаратов для подготовки к эндоскопическому исследованию толстой кишки, а также информация о результатах проведенной колоноскопии, включающая в себя наиболее важные качественные и количественные показатели:

— подтвержденное эндоскопическим снимком тотальное выполнение колоноскопии с осмотром купола слепой кишки;

— оценка качества подготовки кишки;

— применение внутривенной седации у пациента при колоноскопии;

— время выведения эндоскопа из купола слепой кишки до анального канала, затраченное на детальный осмотр всех отделов толстой кишки;

— макроскопическое описание обнаруженных патологических образований (полипов) и рака толстой кишки;

— информация о результатах морфологического исследования обнаруженных и подвергнутых биопсии (удалению) полипах толстой кишки.

Накопленный за последние 15 лет опыт проведения колоноскопии с целью диагностики полипов и ранних форм рака толстой кишки позволил Ярославской областной клинической онкологической больнице (ЯОКОБ) принять участие в этом уникальном и важном проекте, а эндоскопическое отделение клиники стало одним из эндоскопических российских центров, использовавших базу данных программы QuaCol для оценки качества проводимой в клинике колоноскопии. С сентября 2014 г. по февраль 2015 г. в исследование был включен 821 пациент, которому была проведена диагностическая колоноскопия (женщины составляли 66,7%, мужчины — 33,3% в возрасте от 20 до 87 лет; средний возраст — 59 лет). Для подготовки толстой кишки во всех случаях был использован раствор ПЭГ. В 747 (91%) случаях был применен Макрогол 4000 (Fortrans), в 74 (9%) случаях — Макрогол 3350 (Endofalk). Во всех случаях использовали высокий объем и режим split-dose (половина дозы раствора слабительного препарата была принята вечером накануне дня исследования, вторая половина дозы — утром в день исследования). Подготовка толстой кишки была адекватной в 96% исследований. Показатель тотальной колоноскопии, характеризующийся проведением колоноскопа до слепой кишки с наличием фотодокументации основных анатомических ориентиров, составил 91%. В нашем исследовании показатель CWT, равный 6 мин и более, составил 72%. У 821 пациента было выявлено 46 (5,6% от всех случаев) аденокарцином толстой кишки и 342 полипа (PDR составил 41,7%): гиперпластические полипы обнаружены у 179 человек, аденомы толстой кишки — у 163 человек (ADR составил 20%). Основные данные работы представлены в табл. 2.

Качество колоноскопии в нашей клинике было признано оптимальным. По всем основным индикаторам качества колоноскопии были достигнуты целевые значения, кроме показателя по времени выведения эндоскопа из купола слепой кишки до анального канала.

Контроль качества проведенной колоноскопии предполагает ведение документации по результатам выполненного исследования с созданием протокола в электронном виде и обязательным включением в такой протокол фотоснимков основных этапов исследования и выявленных патологических образований (рис. 2) [37]. Основными показателями контроля качества колоноскопии, наряду с перечисленными выше (частота тотальных колоноскопий, показатели обнаруженных аденом, полипов и рака и др.), является оценка осложнений после проведенных колоноскопий. При хорошо организованной колоноскопии процент осложнений должен быть сведен к минимуму. По данным литературы, перфораций встречается менее 1:1000, а кровотечений после проведенной полипэктомии выявленных полипов — менее 1:100 [10, 38].

1—2 июля 2016 г. в Ярославле состоялась 16-я Международная конференция «Высокие технологии в эндоскопии пищеварительной системы — YES 2016», организованная под руководством РЭО. В рамках конференции была проведена образовательная сессия «Стандарты и индикаторы качества в колоноскопии, выполняемой с целью скрининга полипов и колоректального рака»под председательством Михаила Павловича Королева (Санкт-Петербург), Евгения Дмитриевича Федорова (Москва), Сергея Владимировича Кашина (Ярославль), Виктора Владимировича Веселова (Москва), Алессандро Репичи (Италия).

Ключевые вопросы данной сессии касались:

— основных индикаторов качества современной скрининговой колоноскопии (показатель выявления аденом, показатель выявления полипов, время выведения колоноскопа из купола слепой кишки до анального канала, уровень очистки толстой кишки, уровень интубации слепой кишки);

— стандартов современной скрининговой колоноскопии;

— контроля качества проведенной колоноскопии;

— результатов применения компьютеризированной системы для оценки и контроля качества колоноскопии, проводимой с целью скрининга КРР и полипов.

Среди всех участников сессии была проведена интерактивная викторина. В голосовании приняли участие 55 человек из 22 регионов России, а также из Белоруссии и Казахстана.

Участникам надо было дать определения основным индикаторам качества колоноскопии, выбрать их целевые показатели; ответить на вопросы, касающиеся улучшения качества подготовки толстой кишки, улучшения качества скрининговой колоноскопии.

Большинство проголосовавших (около 75%) дали правильные определения основным индикаторам качества колоноскопии (ADR, CWT, CIR). Разногласия в ответах возникли при выборе целевых значений (стандартов) основных индикаторов качества колоноскопии. По вопросам подготовки толстой кишки к исследованию только 65% участников ответили правильно.

Результаты викторины показали, что врачи-эндоскописты имеют представления об основных индикаторах качества скрининговой колоноскопии, но большинство не знают их целевых показателей, следовательно, эти эндоскописты не могут адекватно оценить качество выполняемых ими колоноскопий, вследствие чего также не могут улучшить качество колоноскопий.

Знание врачами-эндоскопистами основных индикаторов качества колоноскопии и их целевых показателей приводит к выполнению высококачественной колоноскопии, что улучшает диагностику предопухолевой патологии и КРР на ранних стадиях и повышает популярность колоноскопии, как ведущей методики диагностики заболеваний толстой кишки.