При механической желтухе, обусловленной опухолевой обструкцией желчных протоков, наиболее эффективным методом желчеотведения признано транспапиллярное стентирование внепеченочных желчных протоков, являющееся в настоящее время «золотым стандартом» помощи данной категории пациентов [1]. Однако при невозможности осуществления ретроградного доступа альтернативой служат чрескожные дренирующие вмешательства под ультразвуковым или рентгенологическим контролем, а также хирургическое лечение [2]. Все эти подходы сопряжены с потенциальным риском серьезных осложнений, одним из которых является кровотечение. Так, при чрескожных чреспеченочных дренирующих вмешательствах геморрагия возникает в 2—3% случаев, а при ретроградных — в 1,2—1,5% [3, 4].

Представляем клинический пример успешного комплексного малоинвазивного лечения гемобилии, возникшей после чрескожно-чреспеченочного дренирования билиарного тракта у пациента с механической желтухой бластоматозного генеза.

Пациент П. поступил в клинику 02.01.2016 с жалобами на сухость во рту, пожелтение кожных покровов и склер, потемнение мочи, слабость в течение последних 2 нед. По данным биохимического анализа крови было отмечено повышение уровней общего билирубина до 191,4 мкмоль/л, аспартатаминотрансферазы (АСТ) — до 275,5 ЕД/л, аланинаминотрансферазы (АЛТ) — до 450,4 ЕД/л, щелочной фосфатазы (ЩФ) — до 662,7 ЕД/л. В общем анализе крови: гемоглобин 131 г/л, эритроциты 4,52∙10¹²/л, лейкоциты 11,6∙10⁹/л. При УЗИ брюшной полости была выявлена дилатация общего желчного протока до 18 мм, а также объемное образование головки поджелудочной железы со сдавлением дистального отдела холедоха, множественные метастазы в печени и парапанкреатическая лимфоаденопатия.

Учитывая данные предоперационного обследования, пациенту с целью разрешения механической желтухи было выполнено антеградное дренирование желчных протоков с установкой наружно-внутреннего дренажа (рис. 1). Ближайший послеоперационный период протекал гладко, механическая желтуха имела явную тенденцию к разрешению, о чем свидетельствовало снижение уровня общего билирубина до 95 мкмоль/л.

Однако через 10 сут после первичного вмешательства вновь появились признаки нарастания механической желтухи: уровень общего билирубина повысился с 95 до 130 мкмоль/л. Помимо этого снизилось содержание гемоглобина с 131 до 107 г/л, а по наружно-внутреннему дренажу было отмечено поступление желчи с примесью геморрагического содержимого. При этом ежедневный дебит желчи составлял лишь 100—150 мл.

Было принято решение о выполнении повторного сочетанного антеградного и ретроградного вмешательства в срочном порядке. Первым этапом была выполнена фистулография, позволившая обнаружить расширение общего желчного протока до 15 мм и негомогенное содержимое в просвете холедоха  — сгустки крови (рис. 2). Выполнена замена наружне-внутреннего дренажа, санация холедоха с отмыванием от сгустков крови. Вторым этапом произведено эндоскопическое ретроградное вмешательство: канюляционная папиллотомия, санация холедоха и транспапиллярное билиарное стентирование пластиковым стентом диаметром 10 Фр и длиной 9 см (Boston Scientific) (рис. 3). Во время вмешательства выявлено периодическое поступление из устья холедоха желчи с геморрагическим компонентом и сгустками крови. По завершению вмешательства была оставлена контрольная наружная холангиостома.

Однако в течение 2 сут отмечено дальнейшее снижение гемоглобина со 107 до 87 г/л, а по наружной холангиостоме продолжала поступать желчь с геморрагическим содержимым, в связи с чем было высказано предположение о травме крупной сосудистой структуры.

В срочном порядке была выполнена фистулография, при которой в просвете холедоха вновь визуализировались сгустки крови (рис. 4). Произведена антеградная санация желчного дерева и попытка пломбировки дренажного хода с повторной установкой наружного дренажа (рис. 5), однако при постепенном извлечении дренажной трубки и проведении пломбировки дренажного канала в средних его отделах отмечено активное поступление крови. При контрастировании выявлено сообщение с артериальным сосудом диаметром около 0,5—0,7 мм (рис. 6).

Учитывая повреждение артериальной ветви, от пломбировки дренажного хода консилиумом было принято решение отказаться в пользу ангиографии ветвей общей печеночной артерии с целью выполнения селективной эмболизации поврежденной артерии.

Под местной анестезией была пунктирована правая общая бедренная артерия. В нее по проводнику установлен интродьюсер диаметром 5 Фр. Диагностический катетер диаметром 5 Фр был проведен в устье чревного ствола, затем в правую печеночную артерию с последующим выполнением артериографии. При этом в области сегментарной ветви правой печеночной артерии, локализующейся в проекции стояния чреспеченочного дренажа, визуализировалась узурация контуров без явных признаков экстравазации контрастного вещества (рис. 7). Выполнена суперселективная катетеризация данной ветви с последующей ее эмболизацией спиралью. При контрольной артериографии данная сегментарная ветвь не контрастировалась (рис. 8).

Ближайший послеоперационный период протекал гладко. Отмечено некоторое повышение уровня гемоглобина с 87 до 91 г/л в течение первых суток и отсутствие поступления геморрагического содержимого через страховочную холангиостому.

В качестве заключительного этапа лечения через 1 сут от предыдущего вмешательства была выполнена повторная транспапиллярная процедура. Произведено билиодуоденальное репротезирование посредством удаления частично инкрустированного старыми сгустками крови пластикового билиарного протеза и его замены на частично покрытый саморасширяющийся стент длиной 8 см и диаметром 10  мм (Boston Scientific) (рис. 9, 10). После извлечения проводящего комплекса по стенту отмечено поступление обильного количества неизмененной желчи без патологических примесей.

Послеоперационный период протекал гладко. В общем анализе крови отмечено повышение уровня гемоглобина до 97 г/л и явная тенденция к разрешению механической желтухи: в биохимическом анализе крови отмечено снижение общего билирубина до 76 мкмоль/л, АСТ до 53 ЕД/л, АЛТ до 34 ЕД/л, а ЩФ до 197 ЕД/л. Пациент был выписан из стационара на 5-е сутки после последнего ретроградного вмешательства в удовлетворительном состоянии под наблюдение онкологом по месту жительства.

Таким образом, ретроградное и антеградное дренирование билиарного тракта, являясь базовыми и наиболее широко применяемыми методами разрешения острой механической желтухи бластоматозного генеза, в то же время обладают целым рядом серьезных, опасных, а зачастую и фатальных осложнений. Комплексный подход к диагностике и лечению подобных осложнений, в том числе при повреждении ветвей печеночных артерий при чрескожно-чреспеченочном доступе, позволяет ликвидировать неблагоприятные последствия первичного вмешательства и избежать открытых хирургических операций и неблагоприятных исходов малоинвазивного лечения пациентов.