Особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных мигренью

Мигрень — хроническое, широко распространенное заболевание, значительно снижающее качество жизни пациентов и требующее больших экономических затрат здравоохранения. Так, распространенность этой первичной цефалгии среди взрослого населения, по данным ВОЗ, составляет свыше 10%. Центральным звеном клинической картины мигрени является интенсивная пульсирующая головная боль, чаще по типу гемикрании, усиливающаяся при физических нагрузках, нередко сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Однако это заболевание отличается значительной клинической гетерогенностью, при нем встречаются и другие симптомы, в том числе желудочно-кишечные, частота которых в фазу болевого приступа (иктальная фаза) и в межприступный период изучена недостаточно. При этом широкое использование нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования мигренозного пароксизма способно усугубить сопутствующую гастроинтестинальную патологию и ухудшить качество жизни больного. Имеются малочисленные исследования, изучающие распространенность функциональной и органической патологии желудочно-кишечного тракта у пациентов с мигренью. В частности, исследована частота функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника, язвенной болезни и ряда других заболеваний у больных первичными головными болями [1—3]. Несмотря на достаточно высокую встречаемость симптома изжоги у этой популяции пациентов, отмеченную в работе Bozena J. Katis и соавт. [4], частота и особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у больных мигренью освещены недостаточно.

Целью настоящего исследования стало изучение распространенности ГЭРБ у пациентов с мигренью и оценка влияния этого заболевания на качество жизни людей, страдающих данной первичной цефалгией.

В исследование включены 104 больных мигренью в возрасте от 18 до 60 лет, отобранных на неврологическом приеме среди пациентов с головной болью, заполнивших письменное информированное согласие на участие в исследовании. Диагноз мигрени с аурой и без ауры был выставлен в соответствии с диагностическими критериями The International Classification of Headache Disorders (3-rd edition, beta-version) [5]. При частоте болевых дней 15 и более, из которых 8 пароксизмов отвечали критериям мигренозной боли или имели положительный эффект от приема специфических противомигренозных препаратов, на протяжении не менее трех последних месяцев, устанавливалась хроническая мигрень. При меньшей частоте болевых пароксизмов мигрень считалась эпизодической. Интенсивность мигренозной головной боли оценивалась по 10-балльной визуальной аналоговой шкале. Для уточнения степени дезадаптации мигрени использовалась общепризнанная шкала оценки влияния мигрени на повседневную активность пациента MIDAS (Migraine Disability Assessment) [6]. Оценка интенсивности гастроинтестинальных симптомов (изжога и отрыжка) в иктальный и интериктальный периоды мигрени проводилась по 5-балльной шкале Лайкерта [7]. Критериями исключения из исследования были хронические заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации, онкопроцессы, беременность и лактация. Сопутствующая головная боль напряжения не являлась критерием исключения. Эзофагогастродуоденоскопия с забором биоптата для морфологического исследования слизистой и выявления инфекции Helicobacterpylori была проведена всем больным мигренью независимо от наличия жалоб. Диагноз ГЭРБ выставляли при наличии жалоб на изжогу, возникающую не реже 1 раза в неделю на протяжении последних 12 мес и/или при наличии признаков эзофагита при эзофагогастродуоденоскопии. Диагностика степени тяжести рефлюкс-эзофагита осуществлялась в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией [7]. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка использовалось для верификации грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали как массу тела, измеренную в килограммах, поделенную на рост человека, оцененный в сантиметрах, в квадрате. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, проводилось с помощью опросника MOS SF-36 («The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey») [8].

Полученные результаты исследований обрабатывались с использованием лицензионного пакета прикладных статистических программ Statistica for Windows, ver. 10. О достоверности различий показателей между группами судили по критериям Фишера (рF), Манна—Уитни (рMW). Для изучения корреляций использовался анализ Спирмена. Различия считались достоверными при р<0,050.

Медиана возраста пациентов, включенных в исследование, составила 34 года, преобладали женщины — 87 (83,7%) человек. Медиана ИМТ больных оказалась равной 22,5 кг/м². Факт курения зарегистрирован у 31 (29,8%) пациента. Больные, злоупотребляющие алкоголем, зафиксированы не были.Все участники наблюдения имели опыт приема нестероидных противовоспалительных препаратов, среди них селективные анальгетики использовали 24 (23,1%) человека, комбинированные анальгетики — 62 (59,6%).Анализируя особенности течения мигрени у пациентов нашей выборки, мы отметили преобладание случаев с более тяжелыми мигренозными атаками и длительным стажем заболевания. Так, медиана интенсивности мигренозной головной боли оказалась максимальной — 10 баллов; медиана стажа мигрени составила 16,5 года; медиана количества мигренозных пароксизмов — 5,5 дней в месяц, а болевых дней — 12, что объясняется сопутствующей головной болью напряжения. Медиана степени дезадаптации больных также была максимально возможной — 4.

Анализ частоты гастроинтестинальных симптомов показал, что практически половина пациентов испытывали изжогу — 48 (46,2%) больных и отрыжку — 53 (51%), развивающиеся вне мигренозных пароксизмов. В иктальную фазу изжога встретилась у 8 (7,7%) больных, отрыжка сопутствовала мигренозной головной боли в 10 (9,6%) случаях.

На основании клинико-инструментального обследования ГЭРБ верифицирована у 57 (54,8%) больных, при этом неэрозивная форма преобладала и встречалась у 51 пациента с мигренью (49% больных всей выборки). Рефлюкс-эзофагит со степенью тяжести А, В и С был обнаружен у двух, трех и одного больного соответственно. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы диагностирована у 8 (7,7%) больных. Следует отметить, что у 47 (82,5%) больных диагноз ГЭРБ был выставлен впервые. Инфицированность H. pylori составила 47,1% всех больных первичной цефалгией (n=49), у больных ГЭРБ частота выявления данной инфекции оказалась равной 47,4% (n=27). Важным моментом, заслуживающим упоминания, является прием ингибиторов протонной помпы: ни один пациент нашей выборки не принимал препараты этой группы постоянно, но 15 (14,4%) больных отметили периодический прием данных лекарственных средств. Анализируя сопутствующую патологию, имеющую патогенетическую связь с гастроэзофагеальным рефлюксом, мы получили высокую распространенность хронического бронхита и бронхиальной астмы — 6 (10,5%) случаев, а также единичные случаи хронических тонзиллитов, фарингитов, ринитов и рецидивирующего синусита (всего у 5 пациентов) среди больных мигренью в сочетании с ГЭРБ.

Следующим этапом исследования стал анализ клинических особенностей мигрени при наличии сопутствующей ГЭРБ (табл. 1).

Пациенты, страдающие как мигренью, так и ГЭРБ, были достоверно старше и имели более высокий ИМТ. В этой группе наблюдалась тенденция к увеличению больных мужского пола, а также большее число курящих. Доля больных хронической мигренью составила 43,9 и 29,8% в обеих группах соответственно, однако разница не являлась статистически достоверной. Доля пациентов с мигренью без ауры преобладала. Медианы количества мигренозных приступов и болевых дней в месяц, интенсивность головной боли, степень дезадаптации показывали также тенденцию к нарастанию в группе больных с сочетанной патологией. Более поздний дебют мигрени, так же как и более длительный стаж этого заболевания, выявлял тенденции к увеличению в группе больных мигренью и ГЭРБ, что, вероятно, отражает нарастание распространенности ГЭРБ с возрастом в общей популяции. Проведя корреляционный анализ, мы получили достаточно важную зависимость между интенсивностью изжоги, возникающей вне мигренозного пароксизма, и интенсивностью изжоги, беспокоящей пациентов во время болевой фазы мигрени — 0,212. Коррелятивная связь была также выявлена между наличием внеприступного симптома изжоги и частотой мигренозных приступов и составила 0,196.

С помощью 36 пунктов опросника SF-36 мы сгруппировали показатели качества жизни пациентов в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее состояние здоровья, жизненная активность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье (табл. 2).

Показатели каждой шкалы могут варьировать между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Таким образом, более высокая оценка по каждому показателю указывает на более высокий уровень качества жизни. Медианы показателей всех шкал (за исключение шкалы телесной боли) были ниже в группе больных с сочетанной патологией. Достоверная разница сформировалась по шкалам физического функционирования и эмоционального состояния. Низкие показатели первой шкалы свидетельствуют о значительном ограничении физической активности пациента, обусловленном заболеваниями. Снижение ролевого функционирования обусловлено эмоциональным состоянием, что мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества).

Следующим этапом работы явился анализ распространенности и особенностей течения ГЭРБ при различных видах мигрени. Основную долю больных составили пациенты с мигренью без ауры: 81 (77,9%), во 2-ю группу вошли больные мигренью с аурой и те, кто имели сочетание мигренозных приступов с аурой и без нее. Пациенты с эпизодической и хронической мигренью распределились практически поровну в 1-й группе, во 2-й же преобладали больные с эпизодическими мигренозными приступами, хотя различия не были статистически значимыми (рF=0,091). Доля мужчин среди пациентов 2-й группы была выше (рF=0,054). Медиана возраста среди пациентов обеих групп была сопоставимой: 37 лет в группе пациентов с мигренозными приступами без ауры против 28 лет в группе больных мигренью с аурой и комбинированными приступами (рMW=0,17). Достоверно выше был ИМТ в группе пациентов с мигренью без ауры (22,8 против 20,5, рMW=0,044). По интенсивности мигренозной головной боли, по дебюту и стажу мигрени, по степени дезадаптации группы были сопоставимы. В обеих группах были примерно одинаково распространены симптомы изжоги и отрыжки в иктальную фазу мигрени. Около половины больных в обеих группах предъявляли эти жалобы и во внеприступный период. Распространенность ГЭРБ также была одинаково высокой в обеих группах, составляя 53 и 60,9% соответственно и не завися от вида мигренозных пароксизмов.

Разделив больных по типу течения мигрени (табл. 3), мы получили группу пациентов с эпизодическими пароксизмами — 65 (62,5%) случаев, а также группу с хроническим течением — 39 (37,5%) человек.

Проанализировав иктальную фазу мигрени и межприступный период, мы получили достоверно бóльшую распространенность и интенсивность изжоги у больных хронической формой. Сопутствующая изжога в болевую фазу среди пациентов этой группы отмечена у 6 (15,4%) больных против 2 (3,1%) случаев у пациентов с эпизодическими атаками (рF=0,050), с нарастанием ее интенсивности в группе больных с более тяжелым течением мигрени (рMW=0,022). Распространенность изжоги вне мигренозного приступа среди больных эпизодической мигренью составила 38,5%, медиана интенсивности  — 1 балл (что соответствовало «легкой» изжоге), в группе пациентов с хроническим течением эти показатели были 58,9% и 2 балла (оценена как «умеренная») соответственно. Частота встречаемости отрыжки в группе больных хронической мигренью оказалась достоверно выше.

Проанализировав распространенность ГЭРБ в этих двух группах, мы обнаружили тенденцию к нарастанию частоты этой патологии в группе больных с хроническим течением мигрени. Достоверной разницы в частоте развития эрозивной ГЭРБ в этих группах получено не было (рF =1,00).

По результатам проведенного исследования установлена высокая частота симптомов ГЭРБ у больных мигренью. Так, в межприступный период изжога присутствовала у 46,2% больных мигренью, в период приступа встречалась в 7,7%. Полученные данные соответствуют результатам ранее проведенных исследований. В работе B. Katis и соавт. [4] у 49,4% пациентов, страдающих мигренью, по результатам анкетирования выявлялась изжога. Следует также отметить, что частота и выраженность изжоги зависела от формы мигрени. Достоверное нарастание распространенности и выраженности этого симптома сформировалось в группе больных хронической мигренью. Мы выявили зависимость между интенсивностью изжоги, возникающей вне мигренозного пароксизма, и изжогой, сопутствующей головной боли, что необходимо учитывать при разработке терапевтической тактики ведения данной группы пациентов. Корреляция же между наличием внеприступной изжоги и частотой мигренозных пароксизмов отражает более тяжелое течение мигрени у данной группы больных.

Учитывая высокую распространенность симптома изжоги, следующим этапом было обязательное выполнение эзофагогастродуоденоскопии. Признаки эрозивного рефлюкс-эзофагита выявлены у 6 пациентов, что составило 5,8% случаев всей выборки больных мигренью и 10,5% среди больных ГЭРБ. Частота выявления ГЭРБ у больных мигренью составила 54,8%. Известно, что поражение органов дыхания и оториноларингологическая патология в некоторых случаях могут быть расценены как внепищеводные проявления ГЭРБ [7]. В нашей выборке около 11% больных ГЭРБ страдали хроническим кашлем и бронхиальной астмой, а также в единичных случаях среди них встречались хронический тонзиллит, фарингит, ринит и рецидивирующий синусит.

Группа пациентов с сопутствующей ГЭРБ достоверно отличалась более старшим возрастом участников и бóльшим ИМТ. В этой группе наблюдалась тенденция к увеличению доли лиц мужского пола, а также большего число курящих. Распространенность ГЭРБ не зависела от вида мигренозных пароксизмом и одинаково часто встречалась у пациентов с мигренью с аурой и без ауры. При этом частота ГЭРБ нарастала в группе пациентов, страдающих хронической мигренью, однако это различие не было достоверным. Нами были проанализированы особенности течения ГЭРБ у больных с хронической и эпизодической формами мигрени. Отмечена большая интенсивность изжоги у пациентов с хронической мигренью. Достоверного различия в частоте выявления эрозивной формы ГЭРБ, а также внепищеводных проявлений в сравниваемых группах выявлено не было. Следует отметить, что все пациенты нашей выборки принимали нестероидные противовоспалительные средства для купирования мигренозных пароксизмов. При этом доля больных, принимавших ингибиторы протонной помпы, оказалась низкой (14,4%).

Одной из задач исследования была оценка влияния сопутствующей ГЭРБ на качество жизни больных мигренью. Интенсивность головной боли и степень дезадаптации показывали тенденцию к нарастанию в группе больных, страдающих сочетанной патологией. Выявленную зависимость между интенсивностью изжоги, возникающей вне мигренозного пароксизма, и изжогой, сопутствующей головной боли, также необходимо учитывать. Выявлено снижение всех показателей (кроме шкалы «телесной боли») психического и физического функционирования в группе пациентов, страдающих мигренью и ГЭРБ. Достоверная разница сформировалась по шкалам физической активности и эмоционального состояния, свидетельствующие о значительном ограничении социально-бытовой адаптации этой категории больных.

Результаты последнего эпидемиологического масштабного исследования распространенности головной боли в России, опубликованные в 2015 г., показали, что 14,5% россиян трудоспособного возраста страдают ежемесячной или ежедневной головной болью [9]. Выявленная высокая частота коморбидной ГЭРБ у пациентов с хронической мигренью свидетельствует об актуальности данной проблемы и требует дальнейшего изучения. При этом патогенетическая основа коморбидности этой первичной цефалгии и ГЭРБ остается до конца не изученной. Известно, что мигрень является нейрохимическим заболеванием с нарушением обмена серотонина и дофамина с генетической предрасположенностью. Указанные нейромедиаторы играют также ключевую роль в регуляции желудочно-кишечной моторики [10].

Таким образом, ГЭРБ широко распространена среди больных мигренью и имеет тенденцию к нарастанию ее встречаемости в группе пациентов с высокой частотой мигренозных атак. Качество жизни больных с сочетанной патологией значительно снижено в сравнении с пациентами, страдающими только мигренью.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.И.Д., М.И.К.

Сбор и обработка материала: О.В.С., Е.Р.О., А.В.В., О.В.Н.

Статистическая обработка данных: О.В.С.

Написание текста: О.В.С.

Редактирование: А.И.Д., М.И.К.