В августе 2014 г. в отделение колопроктологии Европейского медицинского центра обратился пациент В. 62 лет с жалобами на примесь крови в стуле и общую слабость в течение последних полугода. Больной был обследован и проконсультирован в четырех ведущих онкологических учреждениях Москвы, где после проведения консилиумов получил временные отказы в выполнении хирургического лечения и необходимости коррекции цирроза печени (ЦП).

При амбулаторном обследовании по месту жительства диагностирована умереннодифференцированная аденокарцинома прямой кишки. На момент обращения симптомами данного заболевания были умеренные боли в правом подреберье, усиливающиеся после погрешности в диете, метеоризм, частые носовые кровотечения, периодические подъемы температуры тела до 38,0 °С, периодический кожный зуд.

Данные клинического осмотра: отмечено снижение питания, иктеричный оттенок кожных покровов и склер, на коже верхней половины туловища имеются сосудистые телеангиэктазии в форме «паучков», гинекомастия. Живот увеличен в размерах, при перкуссии в боковых фланках живота притупление перкуторного звука. Пальпация печени умеренно болезненная, край ее острый и плотный, не выходит за пределы реберной дуги. Паховые лимфатические узлы без изменений. При пальцевом исследовании прямой кишки на 5 см от зубчатой линии по задней полуокружности определялся нижний полюс циркулярного, бугристого, плотного при пальпации, контактно кровоточивого опухолевидного образования с язвенным дефектом в центре.

Пациенту были выполнены обследования, направленные на установление тяжести заболевания и степени операционного риска. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) брюшной полости обнаружены признаки цирротической трансформации печеночной паренхимы, очаговые гиперваскулярные очаги в печени, с учетом контрастирования являющиеся отображением гемангиом.

При эзофагогастроскопии выявлены варикозное расширенные вены нижней трети пищевода II степени без признаков активного и/или состоявшегося кровотечения. В антральном отделе желудка также визуализируются гипертрофические утолщенные складки. Эндоскопическая картина характерна для портальной гастропатии I степени.

При колоноскопии в ободочной кишке сужений и/или внутрипросветных образований не было выявлено. Складки высокие, тонус кишки хороший. Слизистая оболочка розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок сохранен на всем протяжении. Слепая кишка без особенностей. Баугиниева заслонка губовидной формы, сомкнута, слизистая и функция ее не изменены. Сигмовидная кишка без особенностей. В прямой кишке на 8—10 см от ануса (по отметкам на аппарате) визуализируется циркулярная блюдцеобразная опухоль размером до 5 см крупнозернистой формы с депрессией тканей, исчезновением ямочного рисунка в центре опухоли. При инструментальной пальпации опухоль плотная, отмечается контактная кровоточивость (при гистологической верификации в другой клинике диагностирована аденокарцинома).

При МРТ малого таза — картина новообразования среднеампулярного отдела прямой кишки с распространением на мезоректальную клетчатку; мезоректальная лимфаденопатия.

В клинических анализах крови выявлена анемия средней степени тяжести (гемоглобин 99 г/л, гематокрит 29,2%), выраженная тромбоцитопения (тромбоциты 50∙10⁹/л), гипокоагуляция (фибриноген 1,29 г/л, протромбиновый индекс 58,4%, международное нормализованное отношение 1,29) и гипербилирубинемия (билирубин общий 37,4 мкмоль/л, прямой 14,5 мкмоль/л). Результаты серологического исследования крови на антитела к ВИЧ, HCV, реакция Вассермана — отрицательные, анализ на антитела к HВs — положительный. Уровень раковоэмбрионального антигена — 9,1 нг/мл.

С целью определения тактики лечения был проведен мультидисциплинарный консилиум с участием онкологов, колопроктологов, терапевтов, специалистов по лечению портальной гипертензии, анестезиологов, реаниматологов. Учитывая наличие у больного стенозирующей злокачественной опухоли среднеампулярного отдела прямой кишки (cT3NxM0) и риск развития толстокишечной непроходимости, рецидивирующего кровотечения, было принято решение о проведении хирургического вмешательства в объеме удаления опухоли. От лучевой, химио- или химиолучевой терапии решено отказаться в связи с угрозой развития непроходимости и проявлениями гепатоцеллюлярной недостаточности. Однако, принимая во внимание тяжелые конкурирующие заболевания — декомпенсированный ЦП, портальную гипертензию с варикозным расширением вен пищевода и желудка, печеночно-клеточную недостаточность (класс В по классификации Child-Turcotte-Pugh), — в послеоперационном периоде риск указанного оперативного вмешательства был крайне высок в связи со значительной вероятностью развития кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

Так как необходимость удаления опухоли была продиктована жизненными показаниями, принято решение о проведении открытой низкой передней резекции прямой кишки, тотальной мезоректумэктомии с парааортальной лимфаденэктомией, формированием временной колостомы. От предоперационной механической подготовки толстой кишки к операции решено отказаться, однако назначена терапия рифаксимином в стандартной дозе.

После специальной подготовки (коррекция нутритивно-метаболического статуса препаратом Импакт производства «Nestle», Швейцария, трансфузионно-корригирующая терапия, назначение β-блокаторов для первичной профилактики кровотечения) 28 августа 2014 г. была выполнена плановая операция. Хирургическое вмешательство проводили в положении больного на спине с разведенными в стороны ногами в условиях комбинированной многокомпонентной анестезии при искусственной вентиляции легких. Интраоперационный комплексный мониторинг безопасности дополнен инвазивным измерением артериального давления, регистрацией центрального венозного давления и электрической активности головного мозга (биспектрального индекса). После срединной лапаротомии и установки ретракторной системы («MT Sattler», Германия) выполнена ревизия органов брюшной полости, при которой выявлены следующие особенности: значительное (до 2,5 л) количество асцитической жидкости; печень плотной консистенции, нормальных размеров, поверхность ее крупнобугристая; опухоль прямой кишки расположена ниже тазовой брюшины, для пальпации недостижима. Выполнена парааортальная лимфаденэктомия с сохранением левой ободочной артерии, а затем — радикальная низкая передняя резекция прямой кишки с формированием аппаратного (DST 28,0) колоректального анастомоза «конец в конец», двуствольная колостомия.

Благодаря использованию современных аппаратов для рассечения и коагуляции тканей — ультразвукового скальпеля Harmonic («Ethicon Endo Surgery», США) и биполярного коагулятора LigaSure («Valeylab», США) — длительность операции минимизирована до 2 ч, а объем кровопотери составил всего 100 мл. Через прокол в правой подвздошной области в полость малого таза установлен один дренаж. Раны передней брюшной стенки ушиты послойно узловыми швами. Больной транспортирован в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Ранний послеоперационный период протекал на фоне фебрильной лихорадки, длительного серозно-асцитического отделяемого по дренажу из полости малого таза (до 450 мл за сутки). Переведен в палату отделения на 3-и сутки. На фоне применения антибактериальных (ципрофлоксацин, метронидазол) и противовоспалительных средств, коррекции белкового дисбаланса (переливание свежезамороженной плазмы, альбумина), диуретической терапии под контролем баланса жидкости отмечалась медленная тенденция к уменьшению объема асцита и отделяемого по дренажам. Для уменьшения объема асцитического отделяемого использован стандартный протокол с использованием спиронолактона и коррекцией электролитных нарушений.

Больной выписан вместе с дренажной трубкой на 10-й день послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии: на момент выписки температура тела была нормальная, мочеиспускание самостоятельное, стома функционировала адекватно, швы с лапаротомной и промежностной ран были сняты. Дренажная трубка из полости малого таза удалена на 20-е сутки, дренажное отверстие ушито.

По результатам гистологического исследования удаленного препарата опухоль представляет собой умереннодифференцированную аденокарциному pT2N0М0R0 с неравномерно выраженной перитуморальной воспалительной инфильтрацией без достоверных признаков периваскулярной и периневральной инвазии. Края хирургической резекции интактны. В 16 обнаруженных и исследованных региональных (апикальных и параректальных) лимфатических узлах признаков опухолевого роста не обнаружено.

Пациент наблюдался и был обследован по разработанной в отделении программе мониторинга больных колоректальным раком (КРР). Спустя 2 мес после выписки состояние больного было расценено как удовлетворительное, пациент предъявлял жалобы на снижение качества жизни, обусловленное наличием колостомы.

19 октября 2014 г. пациент госпитализирован в стационар Европейского медицинского центра для планового хирургического вмешательства. 20.10.2014 произведено хирургическое вмешательство — закрытие колостомы с резекцией кишки из местного доступа. Больной на 7-е сутки после операции был выписан в удовлетворительном состоянии из стационара.

Пациент наблюдается по настоящее время, данных за рецидив заболевания не выявлено. Мужчина вернулся к активной жизни, руководит кафедрой в вузе.

Распространенность хронических заболеваний печени неуклонно растет во всем мире. Их причинами служат постоянно растущая заболеваемость гепатитом В и С, алкогольными и неалкогольными гепатозами. Известно, что до 10% пациентов подвергают хирургическому лечению, не связанному с пересадкой печени, в последние 2 года их жизни [1, 2]. КРР является одной из основных причин смертности как у мужчин, так и женщин, и находится на 2—3-м месте по распространенности в структуре онкологических заболеваний в мире [3, 4]. В отечественной литературе описаны единичные наблюдения терапии пациентов с ЦП и КРР [5].

Пациенты с ЦП, нуждающиеся в хирургическом лечении, находятся в наиболее известной группе риска по развитию послеоперационных осложнений и летальности. Наличие Ц.П. зачастую является основной причиной отказа от выполнения радикального онкологического лечения. Пациенты, страдающие КРР, вынуждены получать паллиативные хирургические вмешательства малого объема, что значительно ухудшает качество жизни. Частота гематогенного метастазирования и поражения печени у таких пациентов ниже, чем у «здоровой» в этом отношении популяции, что может заставлять онкологов отказываться от выполнения неоадъювантной химиотерапии, что обусловливает недостаточное качество лечения [6—9]. Степень риска зависит от этиологии и тяжести заболевания печени, а также от объемов оперативного вмешательства и длительности анестезиологического пособия. Несмотря на то что наблюдается постоянный рост числа пациентов с ранее выявленным и впервые диагностированным ЦП, которым необходимо оперативное лечение, в том числе онкологическое, стандарты определения риска и прогноза периоперационного периода мало определены и требуют дальнейшего изучения.

Наряду с больными, которые уже проходят лечение по поводу ЦП, большую группу составляют пациенты с впервые выявленным ЦП, поэтому предоперационный скрининг таких лиц должен включать в себя сбор анамнеза (выявление возможных факторов риска, указывающих на этиологию, например, переливание крови в анамнезе, татуаж, употребление наркотиков, полный перечень принимаемых лекарственных препаратов и прочее; возможность декомпенсации, например, при употреблении алкоголя), оценку жалоб, медицинский осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследований [10]. Анализ собранных данных позволит в полной мере сформулировать диагноз, включая определение степени компенсации и имеющихся осложнений (табл. 1).

В настоящее время, согласно международным требованиям, при формулировке диагноза ЦП как терапевтами, так и хирургами принято указывать прогностические индексы, определяющие, помимо тяжести состояния пациента, его прогноз выживаемости.

Наиболее распространенная и широко применяемая в клинической практике классификация тяжести поражений печени — Child-Turcotte-Pugh (СТР) (табл. 2), которая доказала свою эффективность в определении рисков у пациентов с ЦП и онкологическими заболеваниями толстой кишки [7].

По данным ретроспективных исследований, частота послеоперационных осложнений и летальных исходов у пациентов с компенсированным (класс, А по СТР) ЦП не превышает таковую у «нецирротических» пациентов, однако значительно возрастает по мере увеличения баллов по СТР. По данным крупного исследования A. Zizer и соавт. [11], при циррозе класса С по СТР (10 и более баллов) частота послеоперационных осложнений достигает 48%, а летальность в первые 30 сут — 15%, увеличиваясь через 6 мес до 39%, что, вполне вероятно, связано с развитием тяжелых осложнений ЦП (табл. 3). В крупном обзоре от группы профессора Azoulay было отмечено, что средняя летальность после операций у больных с ЦП не по поводу заболевания печени составляет от 8,3 до 25% даже в группе пациентов, прошедших тщательную предоперационную подготовку (по сравнению с 1,1% в группе пациентов без ЦП) [2].

По данным A. Mansour и соавт. [12], при выполнении открытых хирургических вмешательств у пациентов с декомпенсированным ЦП летальность достигает 82%.

Еще один индекс, используемый для прогнозирования выживаемости пациентов с ЦП, — MELD (Model for End-stage Liver Disease.

Для расчета используют лабораторные показатели билирубина, креатинина и МНО.

MELD = 3,8∙loge (сывороточный билирубин [mg/dL]) + 11,2∙loge (МНО) + 9,6∙loge (сывороточный креатинин [mg/dL]) + 6,4.

В 2002 г. MELD был принят американской организацией UNOS (United Network for Organ Sharing) в качестве критерия для постановки пациента в лист ожидания трансплантации печени, что привело к снижению смертности больных с терминальными стадиями ЦП.

Однако применение индекса MELD не ограничилось лишь трансплантацией и сейчас используется повсеместно для оценки тяжести заболевания печени, определения прогноза и тактики ведения пациента.

В 2007 г. опубликованы данные крупного исследования, проведенного в клинике Мейо и посвященного методам прогнозирования риска послеоперационной смертности у больных с ЦП. В результате многофакторного анализа только индексы MELD, ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification — оценка физичес-кого статуса пациента) и возраст пациента оказались достоверными взаимонезависимыми предикторами летальности в разные периоды после оперативного лечения (30 и 90 дней, 1 год и 5 лет) [13].

На основании этих данных разработан калькулятор послеоперационного риска смертности у пациентов с ЦП для всех типов хирургических вмешательств. Анализируются следующие переменные:

— возраст пациента;

— ASA индекс;

— сывороточный билирубин;

— сывороточный креатинин;

— МНО;

— этиология ЦП (делится на две группы: алкогольный и холестатический; вирусный и другой).

Еще одну прогностическую систему — APACHE III (Acute Physiology, Age, and Chronic Health Evaluation) — рассматривают в качестве ведущей для оценки функций печени и эффективности проводимой терапии в послеоперационном периоде у пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Важно подчеркнуть высокую разрешающую способность системы APACHE III, ROC, площадь которой под кривой в обучающей выборке составила 0,9. Оценку физиологических параметров проводят в течение первых 32 ч пребывания больного в ОРИТ. Каждому признаку присваивают балльное значение, отражающее степень его отклонения от нормы.

Хотя система APACHE III и является высоко достоверной и прогностически значимой для практического использования (особенно для оценки риска летальности), имеется ряд ограничений для ее широкого повсеместного применения: многокомпонентность мониторинга и лабораторного контроля, а также сложность расчета.

Тщательное обследование, направленное на определение степени декомпенсации ЦП и наличие осложнений, а также предоперационная подготовка, имеют большое значение для профилактики развития послеоперационных осложнений и летальности (табл. 4).

Важное значение при планировании хирургического вмешательства у пациентов с ЦП имеет компенсация осложнений на дооперационном этапе.

Около 40% пациентов с ЦП имеют удлинение времени кровотечения более 10 мин и число тромбоцитов менее 100 тыс. Уменьшение уровня тромбоцитов обусловлено увеличением их распада в селезенке на фоне портальной гипертензии и спленомегалии, а также разрушением в ходе иммунологических реакций и уменьшением синтеза тромбопоэтина в печени; длительность жизни тромбоцитов снижается с 9,3 до 6,5 дней [14].

Изменения функциональной активности тромбоцитов проявляются в нарушении процессов формирования агрегации и адгезии. Дисфибриногенемия у больных ЦП клинически проявляется активацией процессов фибринолиза и сопряжена с высоким риском развития гастроинтестинального кровотечения или кровотечения другой локализации. Механизмы развития этих изменений связаны с обменом фибринолитических белков между плазмой крови и асцитической жидкостью, которые регулируют фибринолитический потенциал плазмы и запуск фибринолитического каскада под действием эндотоксинов, вырабатываемых кишечными бактериями и поступающими в кровь. В большинстве случаев явления дисфибриногенемии прогрессируют и приводят к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Именно поэтому пациенты с тромбоцитопенией и ЦП находятся в группе риска по развитию как кровотечений, так и тромбозов в периоперационном периоде.

При подготовке к операции необходимы мероприятия, направленные на коррекцию коагулопатии. Считается целесообразным использовать витамин К и свежезамороженную плазму. Накоплен опыт использования проконвертина (VII фактор свертывания крови), но его применение ограничено высокой стоимостью, кратковременным эффектом и отсутствием данных о рисках тромбоэмболий. Имеется единичный опыт использования стимуляторов гемопоэза, эффективность и безопасность которых требует дальнейших исследований. Применение десмопрессина как стимулятора VII фактора также считается перспективным мероприятием в коррекции коагулопатии.

Пациенты с синдромом желтухи подвергаются повышенному риску послеоперационных осложнений, таких как инфекции (в результате бактериальной колонизации билиарного дерева, снижения функции купферовских клеток, шунтирования портальной крови в системный кровоток, нарушения функции нейтрофилов и быстро нарастающей эндотоксимией), стресс-язвы, ДВС, почечная недостаточность и другие. Госпитальная летальность в этой группе пациентов, по данным разных исследований, составляет 8—28%. Многофакторный анализ наиболее крупного из проведенных исследований (n=373) выделил три наиболее достоверных предиктора послеоперационной летальности в данной группе пациентов:

— значение гематокрита ниже 30%;

— уровень билирубина в сыворотке крови превышает 11 мг/дл (188 мкмоль/л);

— злокачественная причина обструкции (например, карцинома поджелудочной железы или холангиокарцинома).

При наличии всех трех факторов смертность составляет около 60%, а в отсутствие — не превышает 5% [15].

Безусловно, существуют и другие предикторы неблагоприятного исхода хирургических вмешательств, однако их значимость несколько меньше [16—18]: азотемия, холангит, значение гематокрита менее 30%, гипоальбуминемия, злокачественная причина билиарной обструкции, уровень билирубина в сыворотке крови превышает 11 мг/дл (188 мкмоль/л).

Основным осложнением в послеоперационном периоде у пациентов с желтухой является развитие почечной недостаточности, как правило, вследствие острого тубулярного некроза (ОТН), средняя частота развития осложнения составляет около 8%. ОТН развивается в ответ на сниженное количество солей желчных кислот в просвете кишечника, которые ограничивают всасывание эндотоксина, что в конечном итоге приводит к почечной вазоконстрикции. Предполагают, что введение лактулозы и солей желчных кислот пациентам с желтухой может предотвратить развитие ОТН. Пациентам данной группы считается целесообразным внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия в до-, интра- и послеоперационном периодах, что снижает частоту инфекционных осложнений, но не влияет на летальность.

Декомпенсация ЦП предполагает наличие отечно-асцитического синдрома. В предоперационном периоде подготовка пациента может осуществляться адекватными дозами диуретиков (спиронолактон, фуросемид) под контролем диуреза и электролитов крови. Асцит может быть полностью удален при лапаротомии. В послеоперационном периоде риск возникновения асцита увеличивается при использовании дренажей [19], поэтому рекомендуют применять стерильные аспирационные системы и избегать установки дренажей. Использование грубых швов брюшной стенки медленно рассасывающимися нитями и тугое закрытие проколов от дренажей считают целесообразным [20].

На сегодняшний день не существует общепринятого и безопасного алгоритма анестезиологического пособия для ведения пациентов с ЦП [21]. Рекомендуют тщательное титрование лекарственных средств как для анестезии, так и для периоперационного обезболивания. Особое внимание уделяют использованию потенциально гепатотоксических средств. У пациентов с уровнем тромбоцитов менее 100 тыс. в мм³ возможны значительные фибринолитические нарушения, и использование эпидуральной анестезии следует обсуждать в индивидуальном порядке [22, 23].

В связи с неприемлемым уровнем летальности в периоперационном периоде некоторые заболевания печени служат противопоказанием к проведению хирургического лечения: острый алкогольный гепатит, острый вирусный гепатит, ЦП класс С по СТР (относительное), острая печеночная недостаточность, тяжелая коагулопатия (протромбиновое время менее 3 с, количество тромбоцитов менее 50 тыс. в мм³) (относительное), острая почечная недостаточность, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность/кардиомиопатия в сочетании с гипоксией.

Тем не менее совершенствование хирургической техники (переход на малоинвазивные вмешательства), появление новых лекарственных препаратов, методов диагностики, а также более полное понимание патогенетических механизмов развития ЦП и связанных с ним осложнений позволяют оказывать помощь пациентам вышеперечисленных категорий.

Хирургия желудочно-кишечного тракта у пациентов с ЦП традиционно связана с высоким риском осложнений и летальности. Даже в группе пациентов с классом, А по СТР летальность может составить 14%, что значительно выше традиционных результатов у пациентов без заболеваний печени [20].

Возможно ли снижение операционных/хирургических рисков у такой группы пациентов?

Тщательный сбор анамнеза, поиск ранее недиагностированного ЦП у пациентов, находящихся в группе риска (вирусные гепатиты, злоупотребление алкоголем и прочее), поможет улучшить результаты хирургического лечения [24]. Мультидисциплинарный подход, оценка пациента по шкале Child—Turcotte—Pugh позволяют достаточно точно предсказать периоперационные риски; коррекция нутритивного статуса помогает подготовить пациента к хирургическому вмешательству любой сложности. Интраоперационно хирургам стоит уделять большое внимание гемостазу, использованию современных биполярных коагуляторов и ультразвуковых диссекторов для снижения хирургической травмы тканей. В раннем послеоперационном периоде значительное внимание следует уделять нутритивному статусу и корректной негепатотоксичной антибитиотикопрофилактике с ранним своевременным началом антибиотикотерапии.