Механическая желтуха [1] достаточно часто осложняет течение заболевания у пациентов с опухолями гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны (ГБПЗ). Тяжелым и, нередко, фатальным осложнением механической желтухи (МЖ) является печеночная недостаточность, переходящая (в случае неустранения билиарной обструкции и непринятия иных мер патогенетического лечения) в печеночно-почечную и затем в полиорганную. Печеночная недостаточность, независимо от причины МЖ, протекает однотипно, ее вызывает развивающийся «цитолитический» синдром, а усугубляют — опухолевая интоксикация, холангит, кровотечение. Тяжесть осложнений МЖ зависит от уровня и длительности гипербилирубинемии: уровень свыше 200 мкмоль/л считается угрожающим, а 400 мкмоль/л — критическим для развития печеночной недостаточности, неблагоприятным прогностическим фактором. Поэтому механическая желтуха должна быть, безусловно, устранена путем осуществления желчеотведения одним из известных способов: хирургическим, интервенционно-радиологическим, эндоскопическим, сочетанным. Выбор же наиболее рационального способа во многом зависит от технических и методологических особенностей способа дренирования желчного дерева, от общего состояния пациента на момент обращения и, несомненно, должен проводиться с оглядкой на возможное развитие одного или ряда осложнений из числа их достаточно широкого спектра.

Декомпрессия желчного дерева является приоритетной задачей, которая должна выполняться либо в экстренном, либо в срочном порядке. Ее задачей является стабилизация общего состояния больного для последующего избрания рациональной тактики клинического ведения пациента после его обстоятельного дообследования в условиях устраненной механической желтухи.

Клинический случай

Женщина 72 лет с клиникой механической желтухи, диагноз: опухоль головки поджелудочной железы.

Из анамнеза: год назад была госпитализирована в срочном порядке по поводу механической желтухи в больницу по месту жительства. Выполнено антеградное стентирование общего желчного протока самораскрывающимся металлическим стентом, восстановившее внутренний отток желчи. Установлен диагноз: псевдотуморозный панкреатит. Через 1 мес после установки стента у пациентки развился желчный перитонит, осложнившийся формированием поддиафрагмального абсцесса. По экстренным показаниям выполнена ревизия и дренирование брюшной полости; в ходе операции стент в общем желчном протоке не был найден. Сформирована холецистостома. Через 2 мес после холецистостомии вновь развилась клиника желчного перитонита. По экстренным показаниям выполнена лапаротомия. Ввиду выраженного спаечного процесса в гепатодуоденальной зоне точно установить причину «острого живота» не удалось. Выполнена холедохотомия в видимой среди сращений части общего желчного протока и установлен наружный дренаж с формированием наружного свища. Через 6 мес пациентка вновь госпитализирована в больницу по месту жительства с клиникой острого панкреатита. Проводилась консервативная терапия. При дообследовании в проекции головки поджелудочной железы выявлено патологическое образование, стенозирующее интрапанкреатическую часть общего желчного протока и панкреатический проток.

МРТ: головка поджелудочной железы — 3,3×3,5×3,8 см, тело — 2,1 см, хвост — 1,6 см, расширенный панкреатический проток — до 1,0 см, расширенный общий желчный проток — до 1,6 см, стеноз интрапанкреатической части общего желчного протока, стеноз панкреатического протока на уровне головки поджелудочной железы (рис. 1).

При эндоскопическом исследовании в бульбодуоденальной зоне определяется стенотическое сужение просвета двенадцатиперстной кишки (ДПК). Провести эндоскоп в нисходящую ветвь ДПК не представляется возможным.

План вмешательства: 1-й этап диагностический — эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) и тонкоигольная пункция (ЭУС-ТИП), 2-й этап лечебный — внутреннее или наружновнутреннее дренирование желчевыводящих путей (рис. 2).

Выполнено ЭУС: УЗ-признаки нарушения желчеоттока на уровне интрапанкреатической части холедоха; признаки компрессии общего желчного и Вирсунгова протока на уровне головки поджелудочной железы (рис. 3). В проекции головки определяется округлое образование с нечеткими контурами до 30 мм в диаметре, пониженной эхогенности. Выполнена ЭУС-тонкоигольная пункция методикой вакуумной аспирации эндоскопической иглой Boston Sсient 22 G.

Цитологическое исследование (рис. 4): деструктивные массы, разрушенные лейкоциты, реактивные изменения протокового эпителия, умеренно выраженный воспалительный процесс, фрагменты стромы.

Учитывая данные эндоскопического обследования, невозможность выполнения эндоскопической ретроградной паткреатохолангиографии (ЭРХПГ) вследствие выраженного стеноза постбульбарного отдела ДПК, для устранения билиарной гипертензии выполнено формирование чрескожной чреспеченочной наружно-внутренней холангиостомы (рис. 5).

С помощью иглы Chiba по правой аксиллярной линии в межреберье выполнена поисковая пункция правой доли печени, визуализирован правый передний секторальный проток, далее струна-проводник проведена во внепеченочные желчные протоки и просвет ДПК. По ней выполнено бужирование холангиостомического канала до 9 fr, низведен наружно-внутренний дренаж типа pig tail в просвет ДПК, по которому стала выделяться ахоличная желчь с примесями нитей фибрина. Холангиостома проверена на проходимость, фиксирована к коже.

На 2-е сутки после вмешательства отмечался выраженный лейкоцитоз (до 42⋅10⁹/л), состояние пациентки, несмотря на весь комплекс проводимой терапии, ухудшилось, появились перитонеальные симптомы, на 4-е сутки после дренирующей операции на фоне развития полиорганной недостаточности и холангиогенного сепсиса наступила смерть пациентки.

В настоящее время наиболее широко используемыми методами декомпрессии желчных путей являются антеградный (путем чрескожно-чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС) или холецистостомии [1]) или ретроградный, транспапиллярный [2, 3], как наименее травматичные, малоинвазивные. Также в клиниках, где отсутствует возможность малоинвазивного лечения желтухи, выполняются хирургические дренирующие вмешательства, которые также практикуются при безуспешности малоинвазивных способов декомпрессии желчных путей [4—6]. Однако выполнение хирургических операций на высоте желтухи сопряжено с крайне высоким риском развития осложнений, вплоть до летальных исходов [7]. Частота достижения цели таких вмешательств — 75—100% [8]. В исследовании С.В. Давыдовой [9] оценены результаты декомпрессионных хирургических вмешательств, выполненных по поводу опухолевой МЖ: успешность технического выполнения составила 96,7%, а хороший функциональный эффект, достигнутый в результате проведенных операций, — 85%. В результате комплексного анализа характера и частоты послеоперационных осложнений, летальности, длительности пребывания больных на клинической койке, эффективности дренирующих вмешательств, несмотря на их удовлетворительные результаты и хорошее качество жизни больных, автором сделан вывод о существенном риске хирургического разрешения МЖ для пациентов. Таким образом, хирургическое разрешение МЖ выполнением шунтирующих вмешательств возможно, однако этот способ значительно травматичнее интервенционно-радиологического и эндоскопического, сопровождается большей частотой осложнений и послеоперационной летальностью, не всегда приводит к достижению хорошего дренирующего эффекта. Поэтому в клиниках, располагающих альтернативными малоинвазивными технологиями билиарной декомпрессии, этот метод может быть применен лишь в тех редких случаях, когда попытки эндоскопического либо интервенционно-радиологического восстановления проходимости желчных протоков были безуспешными.

Способ антеградного билиарного дренирования известен с 1956 г., когда I. Remolar [10] предложил методику создания наружного желчного свища путем чрескожной пункции и введения в желчные протоки полиэтиленового дренажного катетера. S. Seldinger [11] в 1957 г. сообщил о выполнении ЧЧХС по методике, предложенной им ранее для катетеризации сосудов. Первое внутреннее дренирование желчи стентированием желчных протоков из чрескожного доступа выполнил R. Pereiras [12] в 1978 г. В основу метода положено формирование холангио- или холецистостомы с последующим решением вопроса о направлении дренирования желчи: наружном или внутреннем. Учитывая травматичность метода, потенциальную возможность развития тяжелых осложнений, нефизиологичность способа желчеотведения и значительное ограничение качества жизни холангиостомированных больных, чрескожное дренирование рядом авторов рассматривалось лишь в качестве метода выбора при безуспешности попыток эндоскопического восстановления внутреннего желчеоттока [13—17]. Salman Fazal [18] также считает антеградный способ малоинвазивного устранения МЖ методом выбора при невозможности выполнения ЭРХПГ и ретроградного дренирующего вмешательства.

Основными показаниями для антеградного дренирования желчных протоков представляются: а) анатомические особенности, при которых выполнить ЭРХПГ технически невозможно (состояние после резекции желудка по Бильроту-2, после операций с формированием межкишечных анастомозов по Ру, выраженная деформация или стенотическая стриктура ДПК, выраженные патологические изменения кишечной стенки в зоне Одди, при которых невозможно визуализировать устье БДС), б) техническая невозможность ретроградной селективной канюляции желчных путей [19, 20].

По данным C. Becker [21], R. Clark [22], J. Ferrucci [23], Harbin W. [24], J. Hamlin [25], J. Lameris [26], H. Yoshimura [27], частота возникновения осложнений после ЧЧХС составляет 5,4—74%, летальность после ЧЧХС, по данным разных авторов, 0,8—33% [28—33].

ЭРХПГ и сопряженные с ней диагностические и дренирующие методики — наиболее сложный раздел эндоскопии. Техническая возможность их выполнения при опухолевых поражениях органов ГБПЗ зависит от ряда факторов. Главными причинами, лимитирующими такую возможность, являются: а) изменения анатомии верхних отделов пищеварительного тракта в результате перенесенных операций (гастрэктомия с формированием Y-образного или конце-петлевого пищеводно-кишечного анастомоза, дистальная резекция желудка по Бильроту-2, гастропанкреатодуоденальная резекция, спаечная деформация начальных отделов тонкой кишки у больных, перенесших указанные операции и др.); б) стенотические сужения пищевода, желудка, ДПК, препятствующие достижению «зоны интереса»; в) деформация зоны Одди, препятствующая визуализации БДС; г) «поглощение» БДС опухолью, не позволяющее идентифицировать его устье и др. В таких условиях выполнение ЭРХПГ либо затруднено, либо же вообще технически невозможно [18]. Успешность выполнения ЭРХПГ зависит и от личного опыта врача-эндоскописта, от количества выполняемых им в течение года ЭРХПГ [34—38]. Техническая возможность выполнения эндоскопического декомпрессионного вмешательства (даже в случаях успешного канюлирования желчных протоков) зависит от уровня их блока: так, по данным М.В. Хрусталевой [39], выполнение дренирующих вмешательств при дистальном, среднем и проксимальном блоках внепеченочных протоков оказалось возможным в 83,3, 100 и 65,8% случаев соответственно.

Выводы: данный случай является одним из наиболее сложных для принятия оптимального решения о тактике клинического ведения больного. Индивидуальные особенности анатомии пациентки не позволили выполнить эндоскопическое дренирование — как наименее травматичное вмешательство. С учетом клинической необходимости было принято решение об альтернативном — антеградном способе билиарной декомпрессии. Изначально этот шаг был сопряжен с крайне высоким риском развития осложнений, так как предыдущие аналогичные вмешательства, так или иначе, сопровождались осложнениями в послеоперационном периоде. В этой связи, а также с учетом отсутствия каких-либо альтернатив, было выполнено антеградное дренирование протоковой системы печени. Несмотря на успешность технического выполнения вмешательства, послеоперационный период осложнился развитием перитонита и холангита, что в конечном итоге привело к летальному исходу.

Поэтому, несмотря на огромный накопленный опыт дренирующих вмешательств при механической желтухе, широкое применение различных малоинвазивных методик устранения билиарной гипертензии и предупреждения развития грозных осложнений механической желтухи, инструментально-технический прогресс, проблема воспомоществования больным с тяжелыми осложнениями опухолевых поражений органов ГБПЗ продолжает остается крайне актуальной и требует скрупулезного, индивидуализированного подхода к каждому конкретному пациенту.