Пациентка К., 39 лет, направлена на эндоскопическое исследование по поводу частой изжоги в течение длительного времени (около 2 лет), не купирующейся приемом ингибиторов протонной помпы (ИПП) в стандартных дозировках. Из анамнеза известно, что в 2013 г. был выявлен и верифицирован пищевод Баррета (С1 М2), длинный сегмент без кишечной метаплазии, рекомендовано лечение в виде постоянного приема ИПП (эзомепразол в дозе 40 мг в сутки). При эндоскопическом исследовании в дистальной части пищевода выявлен сегмент цилиндроклеточной метаплазии (рис. 1): граница плоского и цилиндрического эпителия (Z-линия) неровная, проксимальная граница максимального по длине линейного сегмента (М) расположена на уровне 31 см от резцов, циркулярного сегмента (С) — на уровне 33 см. Область пищеводно-желудочного перехода (по проксимальному краю желудочных складок, и при осмотре в узком спектре света — по дистальной границе палисадных сосудов пищевода) расположена на расстоянии около 35 см от резцов. Таким образом, эндоскопическая картина соответствует длинному сегменту пищевода Баррета (С2 М4). Сужение, соответствующее пищеводному отверстию диафрагмы, расположено дистальнее пищеводно-желудочного перехода на 3 см, на расстоянии около 38 см от резцов, а нижний пищеводный сфинктер не смыкается, что определяет признаки аксиальной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы небольшого размера. При осмотре сегмента метаплазии в узком спектре света определяется рисунок поверхности эпителия в виде овальных структур, в дистальной части сегмента метаплазии на расстоянии 34 см от резцов по левой полуокружности выявлен плоско-приподнятый участок слизистой оболочки (типа IIa) размером около 0,5 см в диаметре с неровными краями, имеющий относительную нерегулярность поверхностных структур эпителия и усиленный сосудистый рисунок, что вызвало подозрение в отношении наличия диспластических изменений.
Наличие видимого патологического участка сегмента пищевода Баррета требует эндоскопической резекции с последующей гистологической оценкой всего удаленного фрагмента слизистой оболочки (рис. 2, 3). Учитывая такие показания, была выполнена эндоскопическая резекция патологического участка с помощью колпачка. Для этого первоначально проведена маркировка патологического участка с помощью аргоноплазменной коагуляции на расстоянии 0,5 см кнаружи от видимого края образования и, далее, инъекция физиологического раствора с адреналином (1:100 000) в подслизистый слой под основание этого участка. Предварительно на дистальной части эндоскопа монтирован специальный прозрачный пластиковый колпачок для резекции, а эндохирургическая петля заранее была открыта внутри дистального колпачка. Далее выполнена аспирация слизистой оболочки с патологическим участком в полость колпачка, закрытие петли и резекция слизистой оболочки в смешанном режиме «коагуляция-резание». В итоге посткоагуляционный язвенный дефект составил 0,5 см в диаметре, признаков перфорации или кровотечения не определялось, препарат извлечен из просвета пищевода.
В раннем постоперационном периоде была проведена активная антисекреторная терапия и ограничения в диетическом рационе. В первые и вторые сутки разрешено только пить чистую воду, с третьих суток разрешено принимать полужидкую пищу с постепенным переходом на щадящий рацион к пятому дню. В виду неэффективности стандартных доз эзомепразола, пациентке произведена смена ИПП на рабепразол в двойной дозировке 40 мг в сутки в течение 1 мес.
При гистологическом исследовании удаленного патологического участка определяется фрагмент слизистой оболочки пищевода, покрытый большей частью высоким цилиндрическим эпителием с единичным фокусом многослойного плоского неороговевающего эпителия без диспластических изменений с признаками хронического выраженного эзофагита (рис. 4).
При контрольном эндоскопическом осмотре через месяц в области ранее выполненной резекции в сегменте пищевода Баррета выявлен рубец посткоагуляционной язвы размером 1,0 см, без деформации и сужения просвета пищевода (рис. 5). Пациентке продолжена терапия ИПП (рабепразол 20 мг в сут), а ввиду увеличения сегмента метаплазии за время наблюдения в течение года коллегиально с гастроэнтерологом, хирургом и эндоскопистом следующим этапом запланирована абляция пищевода Баррета.
Пациент Д., 44 лет, направлен на эндоскопическое исследование по поводу частой изжоги в течение длительного времени (около 5 лет), плохо купирующейся приемом антацидов. При эндоскопическом исследовании в дистальном отделе пищевода диагностирован сегмент цилиндроклеточной метаплазии в виде вытянутых «языков» длиной до 2,0 см, проксимальная граница которого расположена на расстоянии 39 см от резцов, а область пищеводно-желудочного соединения расположена на расстоянии 41 см от резцов, что соответствует короткому сегменту пищевода Баррета (С0 М2) (рис. 6). При детальном исследовании эпителия в зоне сегмента метаплазии в узкоспектральном режиме с оптическим увеличением определяется рисунок поверхности эпителия соответствующий кишечному и желудочному типу эпителия, патологических участков выявлено не было Выполнена рандомизированная четырехквадрантная биопсия сегмента метаплазии. При гистологическом исследовании биоптатов определяется цилиндрический эпителий с участком дисплазии низкой степени точечными фокусами кишечной метаплазии с умеренно выраженным неактивным хроническим воспалением.
Ввиду наличия дисплазии низкой степени пациенту показано проведение абляции сегмента пищевода Баррета. Принято решение выполнить абляцию эпителия пищевода Баррета с помощью гибридной методики аргоноплазменной коагуляции (рис. 7, 8). Для этого с помощью гибридного водоструйного зонда (HybridAPC, «ERBE», Германия) выполнена инъекция физиологического раствора в подслизистый слой, далее выполнена абляция метаплазированного эпителия сегмента пищевода Баррета с помощью аргоноплазменной коагуляции (мощность 60 Вт). С помощью пластикового колпачка, предварительно монтированного на дистальном конце эндоскопа, выполнено очищение поверхности зоны коагуляции от коагулированного струпа, с детальной инспекцией этой области. При осмотре определяется несколько областей метаплазии, не подвергнутых абляции. В связи с этим выполнена дополнительная аргоноплазменная абляция этих участков (мощность 40 Вт). После проведения абляции возникла циркулярная зона коагуляции протяженностью около 2,0 см. В ранний постоперационный период проводилась активная антисекреторная терапия и ограничения в диетическом рационе. В первые сутки разрешено принимать полужидкую пищу с постепенным переходом на щадящий рацион к третьему дню. Ввиду максимально быстрого действия пациенту назначен рабепразол 40 мг в сутки per os длительно. При контрольном эндоскопическом осмотре через месяц в области ранее выполненной абляции сформирован новый плоский эпителий, очагов цилиндроклеточной метаплазии не выявлено (рис. 9). Пациенту продолжена длительная поддерживающая терапия ИПП (рабепразол 20 мг в сут).
