В последние годы в структуре гастроэнтерологических заболеваний наблюдается тенденция к увеличению числа больных с функциональной патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Диагностика функциональных заболеваний кишечника (ФЗК) основывается на этиологии, ключевых клинических симптомах.

В 2006 г. рабочая группа экспертов пересмотрела критерии диагноза функциональных расстройств ЖКТ, в том числе синдрома раздраженного кишечника (СРК). Новые пересмотренные рекомендации и критерии для постановки диагноза названы Римским консенсусом III. ФЗК диагностируют при наличии характерных симптомов в течение 3 дней в месяц и более за последние 3 мес при общей продолжительности заболевания не менее 6 мес [1].

Значимую долю среди пациентов с ФЗК занимают больные с СРК. По данным разных авторов, частота данной нозологической формы составляет от 40 до 70% [1, 2]. Чаще страдают женщины, чем мужчины. По статистике лишь около 1% больных обращаются за медицинской помощью, зачастую к врачам разных специальностей. Особенностью данной функциональной патологии кишечника является связь болей и/или дискомфорта в животе с актом дефекации. Диагноз СРК может быть поставлен при наличии абдоминальных болей, связанных с двумя или более признаками [1]:

1) облегчение после акта дефекации;

2) изменение частоты стула;

3) изменение формы кала.

Изменение частоты стула характеризуется наличием запора и/или диареи, а также их чередованием; при этом предполагается, что больные не используют слабительные или антидиарейные препараты. Форма каловых масс традиционно оценивается с помощью Бристольской шкалы формы кала.

В зависимости от формы стула СРК подразделяют на следующие формы (согласно Римским критериям III):

— с преобладанием запора;

— с преобладанием диареи;

— смешанный;

— неспецифический СРК.

Кроме того, выделяют дополнительные виды СРК, основанные на пусковом факторе:

— постинфекционный СРК;

— постпрандиальный СРК;

— стресс-индуцированный СРК.

Известны также внекишечные симптомы СРК: боли в грудной клетке, головные боли, дизурические расстройства, депрессии, канцерофобии, расстройство сна. СРК зачастую сочетается с другими функциональными заболеваниями органов ЖКТ: функциональной диспепсией, билиарной дисфункцией [1]. В новой редакции Римских критериев III предлагается включать внекишечные проявления в формулировку диагноза СРК.

В последнее время проводят исследования по изучению взаимосвязи больных с СРК и синдромом избыточного бактериального роста (СИБР), так как данные симптомокомплексы имеют схожую клиническую картину [3—5]. В основе течения СРК может лежать наличие СИБР, что определяет характерное нарушение стула у данной категории больных [6].

В норме содержание бактерий в проксимальных отделах тонкой кишки не превышает 10⁵/мл. Этот микробиоценоз поддерживается благодаря функционированию илеоцекального клапана, адекватной двигательной активности пищеварительного тракта, нормальной секреции соляной кислоты [7].

Экосистема кишечника находится в динамическом неустойчивом равновесии, состояние которого определяется особенностями организма человека и микробиоценоза кишечника [8, 9]. При определенных условиях в тонкой кишке появляются микроорганизмы, качественно схожие с микробиотой толстого кишечника. Микробиологическим критерием избыточного роста бактерий в тонкой кишке является присутствие вышеперечисленных фекальных микроорганизмов в концентрации более 10⁵/мл аспирата из тощей кишки [10, 11].

СИБР — патологическое состояние, в основе которого лежит повышенное заселение тонкой кишки преимущественно фекальной микрофлорой, сопровождающееся хронической диареей и мальабсорбцией (в основном жиров и витамина В12). Микробиологические критерии избыточного бактериального тонкокишечного роста — присутствие фекальной микрофлоры (кишечная палочка, бактероиды, клостридии) в концентрации более 10⁵ колониеобразующих единиц на 1 мл аспирата из тощей кишки.

Диагностику СИБР проводят прямым и непрямым методами. Прямой метод (бактериологический) представляет собой посев дуоденального и еюнального аспиратов, полученных с помощью стерильного зонда, на соответствующие среды. Избыточный бактериальный рост при этом можно верифицировать при обнаружении более 10⁵ клеток в 1 мл аспирата из тощей кишки и/или присутствия в нем фекальной микрофлоры. Недостатки данного метода — сложность и высокий процент ложноотрицательных результатов, связанный с трудностью воспроизведения нативных условий обитания микроорганизмов и, соответственно, анаэробного культивирования [7].

Наиболее удобными для диагностики СИБР являются непрямые методы, основанные на изучении метаболитов микрофлоры [7]. Одна из таких методик — водородный дыхательный тест (ВДТ), принцип которого заключается в определении градиента водорода из выдыхаемого воздуха [12]. Водород образуется в процессе «ферментативной реакции» (брожение), которая происходит в результате метаболизма сахаров анаэробными бактериями кишечника; совместно с водородом образуются углекислый газ и короткоцепочечные жирные кислоты. Суть метода заключается в определении градиента водорода (в единицах измерения концентрации, ррm — рarts per million), после принятия нагрузки (чаще — лактулоза в дозе 20—25 мл). «Пиковый» градиент водорода должен составлять 10—15 ррm, что свидетельствует о положительном результате ВДТ. Преимуществами ВДТ можно считать информативность, быстроту получения результата (в среднем около 2 ч), легкость воспроизведения для врача и пациента [13]. По данным разных авторов, чувствительность ВДТ составляет 44—68%, специфичность 17—70% [14, 15].

Еще одним неинвазивным и нечасто используемым методом является определение короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) — метаболитов анаэробной микрофлоры — с помощью газожидкостного хроматографического анализа. Это высокочувствительный и специфичный тест, но требует соответствующего технического оборудования и, кроме того, его себестоимость высока [7].

При выявлении СИБР у больных с СРК, помимо лечения основного заболевания, необходима этиотропная терапия СИБР. В настоящее время специалисты отдают предпочтение рифаксимину (селективный невсасывающийся антибактериальный препарат с широким спектром действия), а также другим кишечным антисептикам широкого спектра действия (интетрикс, нифуроксазид и другие).

По данным разных авторов, в терапии СИБР могут быть использованы различные группы антибактериальных и пробиотических препаратов как для монотерапии, так и в комбинации. В исследовании 2002 г., проведенном V. Singh и соавт. [16], доказана эффективность применения доксициклина, амоксициллина в сочетании с клавулоной кислотой. Хорошие результаты показаны при использовании хлорамфеникола и комбинации цефалексина с метронидазолом [16].

Но наиболее перспективной и безопасной в отношении переносимости и побочных действий является терапия рифаксимином, которой посвящено значительное количество валидных исследований [16, 17].

Результаты исследования S. Peralta и соавт. [9] показали эффективность 48% применения рифаксимина у больных с СРК и СИБР. Больным была проведена монотерапия рифаксимином в дозе 1200 мг в сутки в течение 10 дней. Оценку результатов провели в среднем через 3 нед. Исследование показало хорошие результаты по применению рифаксимина у данной группы больных.

В исследовании S. Menes [2] достоверно доказана эффективность применения рифаксимина у больных с СРК, в сравнении с плацебо.

Целью нашего исследования было изучение распространенности СИБР у больных с СРК в ФГБУ «Поликлиника № 1» Управления делами Президента Р.Ф. и оценить эффективность применения рифаксимина.

В исследование был включен 121 больной от 18 до 74 лет с установленным диагнозом СРК с различными вариантами течения; из них женщин было 92 (76%), мужчин — 29 (24%) (соотношение мужчин и женщин составило 1:3). Средний возраст больных — 33,5±2,7 года. Сопоставимую по полу и возрасту группу контроля составили 59 здоровых людей; в ней также преобладали женщины — 39 (67%), мужчин было 20 (33%). Средний возраст составил 36,3±3,2 (29—45) года.

Диагноз СРК устанавливали на основании исключения у пациентов органической патологии кишечника (дивертикулярная болезнь, воспалительные заболевания кишечника, злокачественные процессы). Пациенты с неклассифицируемым вариантом СРК также в исследовании не участвовали.

Критериями включения в исследование был подтвержденный диагноз СРК трех вариантов течения (кроме неклассифицируемого). Всем пациентам выполнено исследование кишечника (колоноскопия). Диагноз СРК был поставлен согласно Римским критериям III. Распределение пациентов по вариантам течения было следующим: вариант с преобладанием диареи — у 35 (29%) больных, с преобладанием запоров — у 42 (35%), смешанный вариант течения  — у 44 (36%). У больных СРК с диарейным вариантом течения преобладали женщины (соотношение 3:2, средний возраст 28±4,5 года). У пациентов, страдающих СРК с запором, также отмечено преобладание женщин (соотношение 4:3, средний возраст 37±2,4 года).

При эндоскопическом исследовании у 27 пациентов отмечены катаральные изменения стенки толстой кишки, что не противоречит установленному диагнозу.

У большинства больных была выявлена сопутствующая патология, представленная различными функциональными и органическими заболеваниями ЖКТ: функциональная диспепсия — у 11 пациентов, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — у 28, язвенная болезнь желудка — в 5 случаях. Наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) зарегистрировано у 56 больных: среди них преобладал СРК, протекающий с запорами (n=37). Психоневрологом наблюдались 3 пациента с диагнозом соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы.

Согласно проведенным ранее исследованиям (I. Posserud, P. Stotzer, E. Björnsson, H. Abrahamsson, M. Simrén) по изучению СРК, всем пациентам с данной нозологией был выполнен ВДТ с применением лактулозы для выявления СИБР [11]. Согласно данным рандомизированных исследований M. Kopasova, V. Singh, ВДТ наиболее показателен в данном диагностическом поиске [16, 17]. После приема нагрузки (в нашем случае — дисахарид лактулозы в количестве 25 мл, что в пересчете на истинную лактулозу составило 16,5 г) наблюдение за пациентами длилось 120 мин с измерением уровня градиента водорода через каждые 15 мин в течение 1-го часа, и через 30 мин — в течение 2-го. В случае отсутствия роста градиента водорода в течение 120 мин тест был пролонгирован до 150 мин. Результат теста считали положительным при увеличении градиента водорода более 10—15 ppm в 1-й час исследования. Кроме того, учитывались жалобы больных, возникшие непосредственно во время проведения теста. В случае отсутствия повышения градиента водорода и наличия специфичных жалоб (вздутие живота, дискомфорт в правой околопупочной области и другие) в 1-й час исследования тест был расценен как положительный. Данные пациенты были отнесены в группу не Н2-продуцентов. Всего таких больных в группе наблюдения было 9 (7%).

После компьютерной обработки результаты были представлены графически в двух вариантах:

1. Уровень водорода нарастает впервые 45 мин (1-й пик) с последующим снижением, затем отмечается повторный рост в последующие 60—90 мин. В данной ситуации отмечено наличие СИБР с сохранной функцией илеоцекального клапана. Этот вариант наблюдался у 23 исследуемых (рис. 1, а).

2. Градиент водорода нарастал постепенно без последующего снижения. В данной ситуации нарушена функция илеоцекального клапана. Этот вариант наблюдался у 14 пациентов (рис. 1, б).

Далее пациенты с положительным ВДТ (СИБР) получали монотерапию рифаксимином в дозе 1200 мг/сут в течение 10 дней. Доза препарата была выбрана с учетом средних экспериментальных данных независимых исследований: S. Peralta и соавт. [9], A. Ford и соавт. [4 ]. Оценка эффективности лечения проведена через 3 нед после окончания терапии методом ВДТ.

Согласно результатам проведенного ВДТ, СИБР был выявлен у 37 (30,5%) пациентов с СРК. Средний возраст составил 29,5±3,5 (28—37) года, результаты (возрастно-половое соотношение) сопоставимы с группой контроля (р=0,025).

Распределение по вариантам течения было следующим (рис. 2):

— сочетанный вариант — 18 (49%);

— с преобладанием запоров — 9 (24%);

— с преобладанием диареи — 10 (27%).

Распределение пациентов по половому признаку было следующим (рис. 3):

— мужчины — 11 (30%);

— женщины — 26 (70%).

У женщин с СРК СИБР встречался чаще, чем у мужчин (р=0,021).

Основными жалобами пациентов с СРК являются: метеоризм — 36 (97%) больных, неустойчивый стул (чередование запоров/послаблением с отклонением в ту или иную сторону) — 23 (62%), диарея  — 10 (27%), чувство недостаточного опорожнения кишечника — 18 (49%). У больных, предъявляющих жалобы преимущественно на метеоризм, СИБР встречался чаще, чем без таковых (р=0,043).

После 10-дневного курса лечения ВДТ стал отрицательным у 32 (82%) пациентов, включая 2 женщин, у которых СИБР был диагностирован при применении сорбитола (р=0,037). Распределение по половому признаку среди успешно пролеченных больных было следующим: мужчин — 8 (25%), или 72,7% от 11 мужчин с СИБР; женщин — 24 (75%).

Значительно улучшилась клиническая картина у больных. Так, были купированы метеоризм у 25 (78%) пациентов, неустойчивый стул — у 19 (59%), диарея — у 8 (25%), ощущение неполного опорожнения кишечника — у 13 (40%) лиц (см. таблицу).

На протяжении нескольких десятилетий рассматривались различные теории, объясняющие патогенез клинических проявлений CРК, включая изменения моторики, висцеральную гиперчувствительность и нарушения психосоматического статуса. Основной теорией считалась концепция «головной мозг — кишечник», подчеркивающая взаимодействие между головным мозгом и желудочно-кишечным трактом на сенсорном, моторном и нейроэндокринном уровнях [12]. Некоторые авторы продлевают эту ось, включая в нее взаимодействие между микробиотой, иммунной системой слизистой оболочки кишки, кишечником и головным мозгом (ось «кишечник — головной мозг — иммунная система — микробиота») [12]. В данной концепции взаимодействие между микрофлорой, преимущественно измененной, и иммунной системой кишечника (лимфоидная ткань) приводит к выделению нейроактивных веществ (различные пептиды), которые вызывают нейромышечную диссоциацию, характерную для синдрома раздраженной толстой кишки и лежащую в основе его проявлений. Наиболее убедительным подтверждением роли микробиоты в патогенезе СРК является его развитие после эпизодов бактериологически подтвержденного гастроэнтерита, что было установлено в нескольких исследованиях. Так, M. Thabane и соавт. [18] показали повышение риска развития СРК у молодых людей после бактериального гастроэнтерита в 6 раз. Отмечен пик риска, если гастроэнтерит сопровождался длительной лихорадкой, а также тревогой и депрессией.

Можно предположить, что иммунологические сдвиги (активация Т-лимфоцитов и тучных клеток) возникают в результате воздействия экзогенного антигена, например, бактериального [19]. Предрасположенность больных СРК к воспалительной реакции на триггеры в просвете кишки подтверждается полиморфизмом генов, кодирующих синтез противовоспалительных цитокинов [20, 21], а также наличием высоких титров антител к флагеллину в сыворотке больных СРК [22, 23]. Прямым подтверждением этой гипотезы могут служить повышенные уровни дефенсинов в фекальной жидкости и повышение экспрессии toll-like рецепторов 4-го типа при СРК [24, 25].

Результаты различных исследований указывают на наличие качественных изменений микробиоты у больных с СРК. Наиболее характерным является уменьшение колоний бифидобактерий [26, 27]. Интерпретацию этих данных затрудняют несколько факторов: низкая репрезентативность микрофлоры фекалий; отсутствие информации о бактериях, адгезирующихся на поверхности слизистой оболочки; невозможность выделения значительной части микробиоты толстой кишки с помощью стандартных культуральных методов [28]. Для решения этой сложной проблемы сегодня применяют молекулярные методы, а также достаточно точный и неинвазивный ВДТ. Проведенные исследования показали, что микрофлора фекалий значительно отличается у здоровых людей и больных с различными подтипами синдрома раздраженной толстой кишки [29—32]. Данные исследования требуют динамического наблюдения, а также оценки частоты рецидива нарушения микробного спектра кишечника.

1. Больные с СРК, независимо от варианта течения, подлежат обследованию для выявления СИБР.

2. СИБР достоверно ухудшает течение СРК, снижая качество жизни пациентов.

3. Применение рифаксимина у больных с СИБР статистически достоверно приводит к успешному излечению.

4. Терапия СИБР у больных с СРК значительно улучшает качество жизни данной группы пациентов за счет купирования клинических симптомов.

5. Больные с СРК, ранее перенесшие СИБР, требуют динамического наблюдения с оценкой рецидива данного симптомокомплекса.