Левченко С.В.

Кафедра терапии, гериатрии и профилактики ФПДО "Московский государственный медико-стоматологический университет"

Терапевтические аспекты дивертикулярной болезни толстой кишки

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2013;(4): 44-50

Просмотров : 118

Загрузок : 1

Как цитировать

Левченко С. В. Терапевтические аспекты дивертикулярной болезни толстой кишки. Доказательная гастроэнтерология. 2013;(4):44-50.
Levchenko S V. The therapeutic aspects of colonic diverticular disease. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2013;(4):44-50.

Авторы:

Левченко С.В.

Кафедра терапии, гериатрии и профилактики ФПДО "Московский государственный медико-стоматологический университет"

Все авторы (1)

Дивертикулярная болезнь (ДБ) прочно входит в пятерку заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), где прямые и косвенные затраты на оказание помощи больным наиболее дорого обходятся обществу. Тем не менее, как и раньше, мы не имели достаточных знаний об этиологии и патогенезе ДБ толстой кишки (ТК). В развитых странах затраты на лечение осложненной ДБ ТК остаются очень высокими. Истинная распространенность ДБ неизвестна, поскольку крупных эпидемиологических исследований не проводилось. Однако результаты небольших исследований как отечественных, так и зарубежных авторов свидетельствуют о том, что частота встречаемости дивертикулов ободочной кишки в общей структуре заболеваний кишечника составила 16-20%, а в старших возрастных группах - до 60% [1-3].

Среди причин, предрасполагающих к развитию ДБ ободочной кишки, самой главной называют изменение рациона питания в западных странах с низким потреблением пищевых волокон. Однако продемонстрировано, что диеты, обогащенные пищевыми волокнами, мало отличаются от плацебо [4-6]. Помимо неправильного питания (ограничение растительной пищи, уменьшение потребления жидкости) [7-9] объяснением высокой частоты ДБ и запоров у людей пожилого и старческого возраста может служить совокупность таких этиологических факторов, как малая физическая активность [10], гипотония или атония кишечника [11, 12], увеличение числа аутоиммунных реакций, связанных с ослаблением супрессорной функции тимуса [13], обменно-дистрофические нарушения генетически детерминированной дисплазии соединительной ткани [14, 15] и др. При этом разные этиологические и патогенетические факторы оказываются взаимосвязанными и взаимоотягощающими. Так, малое количество пищевых волокон неизбежно ведет к нарушению кишечной флоры, а кишечный дисбактериоз является диагностически значимым критерием дивертикулита и достоверно ассоциирован с абдоминальными болями [16, 17]. Такие факторы, как избыточный бактериальный рост, муколизис, повышенная выработка внутрипросветных токсинов и антигенов вторичны по отношению к каловому стазу и связанной с этим ишемией слизистой оболочки. Эти факторы играют важную роль в генезе дивертикулярного колита, формы которого очень вариабельны. Описаны разные варианты: от минимально выраженного аутоиммунного воспаления в слизистой оболочке с лимфоидной инфильтрацией, множественными вакуолями в каемчатых энтероцитах, активацией макрофагов и плазматических клеток [17, 18], до колита с морфологической картиной, подобной изменениям при болезни Крона (БК) [19, 20] или язвенного колита (ЯК) [21, 22].

Однако нельзя забывать, что у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) с недостаточностью кровообращения, гипертонической болезнью (ГБ) и распространенным атеросклерозом, довольно часто выявляется ишемический колит (ИК) [23], который представляет собой форму циркуляторно-гипоксического поражения кишечника и характеризуется структурными изменениями слизистой оболочки и других слоев ТК [24, 25]. При этом изменения со стороны кишки, как и остальных отделов ЖКТ, зависят не от нозологической формы заболевания, а от стадии и длительности недостаточности кровообращения [26, 27].

В доступной нам литературе мы не встретили данных о сопутствующей патологии, такой как дислипопротеидемия, сахарный диабет, гипотиреоз, влияющей на состояние сосудов и микроциркуляцию ТК в качестве фактора риска развития ДБ.

Учитывая имеющиеся нерешенные проблемы в патогенезе ДБ ТК и высокий процент осложнений, возникла необходимость дальнейшего его изучения. В связи с этим целью нашей работы стало улучшение диагностики и оптимизация лечения неосложненной ДБ ТК путем выделения клинико-морфологических вариантов и разработки патогенетически обоснованных вариантов лечения для снижения частоты обострений.

Материалы и методы

В исследование вошли результаты обследования 1430 больных ДБ, находившихся на лечении в Центральном научно-исследовательском институте в период 2003-2012 гг. Исследование состояло из двух этапов.

Первый этап включал ретроспективный анализ 3681 рентгенологического исследования ТК, проведенного в 2002-2004 гг., для определения структуры заболеваний ТК и выявления гендерных отличий.

Кроме того, для углубленного ретроспективного анализа произвольно было отобрано 300 историй болезни и рентгенологических снимков за 2001-2002 гг. Подробно изучали следующий спектр вопросов:

- повод для госпитализации;

- уточнение количества больных с впервые выявленным дивертикулезом (в том числе и бессимптомным);

- распределение дивертикулов по локализации в разных отделах ТК;

- наличие специфических жалоб;

- сопоставление результатов рентгенологического исследования ТК с эндоскопическим методом (особенно в оценке осложнений);

- сопутствующие заболевания с акцентом на признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани (желчнокаменная болезнь, дивертикулез других отделов ЖКТ, кисты паренхиматозных органов, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, триада Сейнта, ИБС, хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения, геморрой, варикозная болезнь нижних конечностей).

Дополнительно для оценки ДБ как фактора риска развития новообразований изучали 1794 протокола эндоскопического исследования ТК за 2009 г. В целом и в каждой возрастной группе (до 39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60-69 лет, 70-79 лет, 80 лет и старше) оценивали и сопоставляли количество больных с дивертикулезом, полипами и раком ТК и сочетанием дивертикулеза и новообразований (полипы+рак).

На втором этапе проводили проспективное исследование (из числа больных, пролеченных в ЦНИИГ в 2003-2011 гг.). Общее количество обследованных и пролеченных больных составило 486 человек.

Изучали динамику жалоб в зависимости от проведенного лечения, проводили неоднократное повторное рентгенологическое и/или эндоскопическое исследование. Изучали моторную (сократительную) активность ТК.

Для выявления факторов риска развития ДБ и факторов ее прогрессирования была сформирована сопоставимая по полу и возрасту группа для длительного наблюдения (156 больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами), рассчитывался процент больных со сформированными дивертикулами за 5-летний срок наблюдения, выявлялись провоцирующие факторы формирования дивертикулов (хронический запор с повышением внутрикишечного давления, тип питания и др.).

Качество жизни (КЖ) оценивали с использованием опросника SF-36 (Short Form Medical Outcomes Study) [28]. Так как показатели опросника существенно различаются в зависимости от пола и возраста опрошенных, полученные результаты сравнивали со значениями стандартизованных показателей опросника в соответствии с возрастом и полом пациентов по итогам многоцентрового исследования КЖ «Мираж» (3400 респондентов и 5 центров ВФ, 2005 г.) [29]. Перед подсчетом показателей 8 шкал проводилась перекодировка ответов (процедура пересчета необработанных баллов опросника в баллы КЖ), затем для получения значений каждой шкалы - суммирование перекодированных ответов согласно методике руководства по применению SF-36. Референтная база популяционных значений стандартизованных показателей опросника SF-36 позволяет сравнивать КЖ пациентов с разными заболеваниями в соответствии с их возрастом и полом, а также оценивать эффективность терапии при проведении научных исследований [30].

При наличии письменного информированного согласия больного получали биоптат из неизмененной слизистой оболочки вблизи устья дивертикула и проводили морфологическое исследование.

Результаты

За 2002-2004 гг. в ЦНИИГ проведено 3681 рентгенологическое исследование ТК с контрастной клизмой. У 2 253 (61,2%) больных патологии не выявлено. В 16,4% случаев обнаружены функциональные нарушения в виде гипомоторной дискинезии, дискинезии по смешанному типу, недостаточности баугиниевой заслонки (рис. 1).

Рисунок 1. Частота встречаемости патологических изменений в толстой кишке, выявленных при рентгенологическом исследовании в 2002-2004 гг. (n=3681).
У 1430 больных с диагностированными органическими или функциональными изменениями проведено изучение спектра выявленных нарушений (рис. 2).
Рисунок 2. Структура заболеваний толстой кишки, выявленных при рентгенологическом исследовании в 2002-2004 гг. (n=1430).
Самой частой патологией, выявляемой при рентгенологическом исследовании ТК, обнаружена ДБ ТК. Она диагностировалась в 6 раз чаще, чем новообразования (в том числе и полипы диаметром от 5 мм и более, для которых чувствительность рентгенологического метода составляет 85-92%) и аномалии развития кишки, самой распространенной из которых была долихосигма (среди других долихоколон, соecum mobile и др.).

Дивертикулез выявлен у 579 больных, что составило 15,72% от числа всех обследованных и 70,2% - от общего количества больных с выявленной органической патологией. Среди пациентов преобладали женщины (71%). Средний возраст обследованных составил 67±5,8 года. По локализации дивертикулов тотальный дивертикулез (поражение 3 и более отделов ободочной кишки) обнаружен в 94 случаях, изолированное поражение восходящей ободочной кишки - в 2. От общего количества больных с дивертикулами это составило 16,2 и 0,34% соответственно. В оставшихся 83,46% случаев дивертикулы локализовались в дистальном отделе нисходящей ободочной кишки и сегмовидной кишке. У 1/3 больных (27,9%) диагноз дивертикулеза ободочной кишки установлен впервые (предварительный клинический диагноз: синдром раздраженного кишечника). Осложнения дивертикулеза (ДБ) в виде рентгенологических признаков перенесенного воспаления в отдельных дивертикулах выявлены у 36 (6,2%) больных. При детальном расспросе этих больных в анамнезе отмечался эпизод интенсивных абдоминальных болей разной продолжительности. Клинические признаки дивертикулита на момент исследования отмечались лишь у 4 больных (ведущий признак - ноющие боли в нижних отделах живота, преимущественно в левой подвздошной области, запоры). У 1 (0,17%) больного на фоне множественных дивертикулов выявлен паракишечный инфильтрат сигмовидного отдела со свищевыми ходами и выраженным стенозом кишки, являющимся непреодолимым препятствием для колоноскопа. Во втором случае стеноз нисходящего отдела ободочной кишки у больного 67 лет с множественными дивертикулами ободочной кишки был обусловлен низкодифференцированной аденокарциномой. Оба диагноза подтверждены морфологически. Третий случай осложненного течения дивертикулеза ободочной кишки, потребовавшего хирургического вмешательства, - некупируемое кишечное кровотечение. Достаточно часто дивертикулез ободочной кишки сочетается с желчекаменной болезнью. Подобное сочетание встретилось нам у 104 (17,96%) больных. Среди этих больных нами выделены и больные с триадой Сейнта (Ch.F. Saint) - сочетание дивертикулеза ободочной кишки, ЖКБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - 15 пациентов. Таким образом, дивертикулез ободочной кишки является широко распространенной патологией у лиц старше 60 лет. Частота осложнений дивертикулеза, требующих хирургического вмешательства составляет менее 1%. Ведущим в диагностике осложнений является рентгенологический метод, позволяющий выявить признаки перенесенного дивертикулита у больных со стертой клинической картиной воспаления дивертикулов.

На втором этапе исследования проведено комплексное клиническое обследование 217 больных 36-84 лет с неосложненной ДБ ободочной кишки с последующим динамическим наблюдением за этой группой больных в течение 2-6 лет (в среднем

4,5 года). Средний возраст больных 61,6±9,4 года, преобладали женщины (76%), однако гендерных различий в заболеваемости ДБ ТК не выявлено. Клинико-демографическая характеристика больных представлена в табл. 1.

Помимо стандартного клинического и лабораторно-инструментального обследования, в протокол исследования было включено анкетирование больных (оценка характера и особенностей болевого синдрома, КЖ, особенностей питания), ультразвуковая допплерография сосудов брюшной полости, морфологическое исследование слизистой оболочки ободочной кишки. Критерием неосложненной ДБ у больных с болевым синдромом разной степени выраженности было отсутствие эндоскопических признаков воспаления.

На основании полученных нами результатов выделены клинико-морфологические варианты неосложненной ДБ ТК, имеющие особенности клинической картины, влияющие на КЖ больных. В соответствии с особенностями абдоминального болевого синдрома мы предложили назвать эти варианты: СРК-подобный и ишемический вариант ДБ ТК (синоним - ДБ ТК с ишемическим компонентом). Основные характеристики представлены в табл. 2.

У больных с дивертикулами в ТК боли в животе без четкой локализации, усиливающиеся через 15-20 мин после приема пищи, жалобы на метеоризм у 91% больных, наличие у них гиперхолестеринемии и таких сопутствующих заболеваний, как ИБС, инфаркт миокарда, ГБ, цереброваскулярная болезнь, позволяет заподозрить ишемический компонент (микроскопический ишемический колит), что подтверждается выявленными инструментальными признаками недостаточности кровообращения по основным магистральным сосудам брюшной полости (ультразвуковая допплерография, ангиография; табл. 3).

При сравнении КЖ по опроснику SF-36 в группе с СРК-подобной формой ДБ шкала боли (ВР) и общее состояние здоровья (GH) были недостоверно ниже стандартизованных показателей (42,7±8,4 и 41,84±9,1 соответственно). В этой группе больных отмечалось достоверное суммарное снижение психологического компонента здоровья. В отличие от первой группы у больных с ишемическим компонентом ДБ был достоверно снижен физический компонент здоровья (PF - 28,6±7,14, RP - 31,3±9,78, ВР - 32,9±6,81 и GH - 29,6±11,1) при относительно низком уровне тревоги (VT - 35,1±8,2, SF - 33,7±10,6, RE - 32,8±12,0, MH - 29,91±7,51; рис. 3).

Рисунок 3. Количественная оценка шкал качества жизни по опроснику SF-36.

Таким образом, в группе с СРК-подобной формой ДБ, представленной преимущественно женщинами 52-68 лет, при относительно сохраненном уровне физической активности (по сравнению со стандартизованными показателями) показатели психического здоровья становились достоверно ниже средних значений. Наличие у больных ишемического компонента ДБ обусловливало увеличение уровня болевого синдрома и ограничение физического функционирования пациентов.

Группы также различались и по морфологической картине в биоптатах слизистой оболочки. При морфологическом исследовании у больных с СРК-подобной формой ДБ в слизистой оболочке сигмовидной кишки обнаружены выраженные изменения структуры иммунокомпетентных клеток (ИКК), повышенная адгезия, а также нарушение пролиферации эпителия. В собственной пластинке слизистой оболочки ТК обнаружены небольшие скопления активированных ИКК: многочисленные макрофаги с крупными плотными полиморфными лизосомами, лимфоциты с крупными ядрами (рис. 4).

Рисунок 4. Активированные макрофаги с плотными включениями в цитоплазме. Повышенная адгезия макрофагов, плазматических клеток, лимфоцитов и экстравазальных эритроцитов (×240).

У 68% больных в сигмовидной кишке в области устьев дивертикулов выявлено чередование участков эпителия с нормальной структурой эпителиоцитов и проявлениями реактивных и дистрофических изменений разной степени выраженности. Эти показатели не зависят от количества имеющихся дивертикулов. В поверхностном эпителии преобладают каемчатые колоноциты, в некоторых содержатся вакуоли, свидетельствующие об умеренном дистрофическом процессе. Бокаловидные клетки сосредоточены вблизи устьев крипт. У 50% больных в крае дивертикула вблизи устьев крипт обнаружены многоклеточные массивы, состоящие из мелких низкодифференцированных эпителиальных клеток. Более подробно это описано нами ранее [19, 31] (рис. 5).

Рисунок 5. Пролиферация эпителия слизистой оболочки сигмовидной кишки вблизи дивертикула: многоклеточный массив низкодифференцированных эпителиоцитов, выходящих из верхних отделов крипт (×240).

У больных с ишемическим вариантом ДБ ТК чаще выявлялись микроциркуляторные нарушения в виде атонии сосудов, участков стаза эритроцитов, тромбов разного происхождения, деструкции сосудов с экстравазатами эритроцитов, запустевания сосудов микроциркуляторного русла (табл. 4; рис. 6).

Рисунок 6. Дистрофия и некробиоз клеток поверхностного эпителия, дилатация сосудов, стаз крови в капиллярах и эритроцитарные экстравазаты. Отек собственной пластинки. Полутонкий срез, окрашивание гематоксилином и эозином (×300). Наблюдение С.Г. Хомерики.

Вывод

Нами выделены два клинико-морфологических варианта неосложненной симптоматической дивертикулярной болезни толстой кишки, имеющие особенности клинической картины и определяющие качество жизни больных. Разные варианты дивертикулярной болезни толстой кишки требуют дифференцированного подхода к лечению и профилактике обострений.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail