Введение
Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) представляют серьезную проблему для здравоохранения всего мира. К середине 2011 г. в мире насчитывалось около 200 млн человек, инфицированных вирусом гепатита С (HCV) [1]. В среднем у
2 млрд человек во всем мире (1/
Основной путь прогрессирования ХДЗП - развитие последовательных стадий фиброза печени (ФП) с формированием цирроза (ЦП) и рака печени, что во многом предопределяет неблагоприятный жизненный прогноз этой категории больных [3]. Смертность в течение 5 лет после постановки диагноза ЦП составляет 45-86% [4].
ФП - закономерное следствие и основной неблагоприятный прогностический фактор естественного течения ХДЗП любой этиологии, поэтому ранняя его диагностика и уточнение стадии крайне важны в прогнозировании заболевания, обратимости выявленных изменений и выборе оптимальной лечебной тактики [5].
Изучение ФП у больных ХДЗП основывается на следующих аргументах:
1) выраженный ФП влияет на эффективность курса терапии, и его выявление может потребовать продления сроков лечения и увеличения доз препаратов [5];
2) оценка стадии и риска прогрессирования ФП у пациентов с ХДЗП, у которых на фоне лечения развиваются нежелательные эффекты терапии, вносит весомый вклад в определение дальнейшей лечебной тактики и приверженности больного назначенной терапии [3, 5, 6];
3) наличие ФП у больных НАСГ позволяет обосновать назначение лекарственной терапии [2];
4) возможность обратного развития ФП на фоне лечения служит основным критерием эффективности лекарственной терапии и активно изучается в процессе клинических исследований новых препаратов [5];
5) пациенты с выраженным ФП входят в группу высокого риска по развитию ЦП и рака печени [7].
Современная гепатологическая практика располагает как инвазивными, так и неинвазивными методами оценки ФП. Инвазивная диагностика ФП основана на проведении пункционной биопсии печени (ПБП). Данная методика, оставаясь «золотым стандартом» диагностики ФП, проводится в госпитальных условиях, имеет ряд противопоказаний и сопряжена с риском осложнений вплоть до летальных исходов [6, 8]. Кроме того, по мнению ряда авторов, результаты морфологического исследования ткани печени в некоторых случаях сомнительны и не могут служить основанием для выбора лечебной тактики [3, 4].
Неинвазивная оценка ФП проводится в двух направлениях: инструментальная (эластография печени) и серологическая (диагностические панели Фибро-АктиТест, ФиброМакс и СтеатоСкрин) диагностика.
Эластография печени - метод, позволяющий проводить неинвазивную оценку ФП путем генерирования вибрационных импульсов и компьютерного анализа и судить об изменении эластических свойств печени, а проведение ее в динамике позволяет судить о темпах прогрессирования ФП [9-11]. Эластография печени проводится на аппарате FibroScan (рис. 1, 2). Теоретической предпосылкой для создания этой методики послужил клинический опыт расшифровки уплотнения печеночной ткани при пальпации в пользу выраженного ФП или ЦП.
Метод эластографии печени основан на законе Гука, который определяет реакцию материала на сжатие. Датчик состоит из смонтированных по одной оси чувствительного элемента и генератора низкочастотных колебаний. В процессе исследования используется пульс-эхо-ультразвуковая методика, направленная на оценку распространения создаваемых механических колебаний на подлежащую ткань печени и скорость распространения упругих волн, которая напрямую зависит от плотности ткани печени: чем больше плотность ткани, тем быстрее распространяется волна. Таким образом определяется эластичность печеночной ткани, которая выражается в килопаскалях (кПа). Среднее значение показателя эластичности характеризует эластичный модуль печени (Е), который рассчитывается по формуле:
где V
Неинвазивная серологическая оценка ФП проводится путем анализа теста ФиброТест [9, 12, 13] (компонент диагностической панели Фибро-АктиТест и ФиброМакс; рис. 3), который включает 5 биохимических показателей: α
Кроме того, для выявления риска развития ФП и выраженности стеатоза печени у больных НАЖБП широко применяется диагностическая панель СтеатоСкрин (табл. 1).
Национальная программа №1: скрининг-исследование ХДЗП с применением эластографии печени
Широкое распространение в большинстве случаев малосимптомного течения ХДЗП, часто сопровождающихся формированием ФП, послужило основанием для проведения в 2010 г. скрининг-исследования ХДЗП у жителей Москвы в рамках Общероссийского национального проекта «Дни заботы о печени» (фрагменты проекта неоднократно транслировались в эфире Первого канала в программе «Здоровье с Еленой Малышевой», а также представлены на постерной сессии монотематической конференции под эгидой EASL «Печеночный фиброз: общие и органные специфические механизмы», в Петерсберге (Германия) в 2011 г. [10]).
Цель скрининг-исследования заключалась в первичной диагностике ХДЗП у жителей Москвы с применением эластографии печени.
В Общероссийский национальный проект «Дни заботы о печени» были включены 55 человек в возрасте 18-53 лет (средний возраст 35±17 года). Распределение участников по полу: 19 (34,5%) мужчин, 36 (65,5%) женщин. Индекс массы тела не более
25 кг/м2 выявлен у 34 обследованных, 25-30 кг/м2 - у 17 и не менее 30 кг/м2 - у 4 человек.
Поводом для участия в проекте послужили симптомы и анамнестические данные добровольцев, представленные в табл. 2 и на рис. 4.
Представленные в табл. 2 данные свидетельствуют о том, что у 48 (87,3%) из 55 участников проекта наблюдались жалобы разной степени выраженности, а 7 (12,7%) человек проекта жалоб не предъявляли.
У 40 (72,7%) человек ранее проводились хирургические манипуляции и гемотрансфузии, 15 (27,3%) участников проекта за последние 5 лет отмечали изменение массы тела (см. рис. 4). Все обследованные отрицали злоупотребление алкоголем.
На первом этапе проекта всем участникам в Университетской клинической больнице №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова на аппарате FibroScan 502 выполнялась эластография печени. Цель выполнения данного исследования заключалась в оценке ФП как основного неблагоприятного прогностического фактора естественного течения ХДЗП. Результаты распределения участников проекта по стадиям ФП представлены на рис. 5.
У 31 (56,3%) участника проекта из 55 фиброзных изменений в ткани печени не выявлено, а у 24 (43,7%) обследованных выявлены разные стадии ФП: F1 - у 12 (21,9%), F2 - у 8 (14,5%), F3 - у 3 (5,5%) и F4 - у 1 (1,8%) человека.
Средний показатель эластичности печеночной ткани у обследованных составил 10,8±4,3 кПа:
для стадии F0 - 5,6 кПа, F1 - 6,7 кПа, F2 - 8,4 кПа, F3 - 11,6 кПа, F4 - 22,3 кПа. При выполнении эластографии печени у всех участников проекта отмечена однородность полученных значений, что свидетельствует о точности проведенного исследования и достоверности средней результирующей величины (р<0,05).
Второй этап проекта заключался в дальнейшем обследовании участников, которые были разделены на две группы: в 1-ю вошел 31 участник без ФП, во 2-ю - 24 участника с ФП.
В 1-й группе выполняли стандартные методы обследования (клинический, биохимический анализы крови, иммуноферментный анализ на HCV- и HBV-инфекцию, а также ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости).
В результате обследования у участников 1-й группы не выявлено самостоятельных заболеваний печени, о чем свидетельствовали нормальные показатели анализов крови, отсутствие патологических изменений при УЗИ органов брюшной полости и ФП по данным эластографии печени.
Во 2-й группе с учетом наличия фиброзных изменений кроме рутинных методов обследования с помощью полимеразной цепной реакции исследовали маркеры инфекции вирусом гепатита В и С, а также показатели аутоиммунных и метаболических заболеваний печени. Результаты комплексного обследования представлены в табл. 3.
У 17 (31%) участников проекта при УЗИ органов брюшной полости выявлена жировая инфильтрация печени, а у 9 (16,4%) - маркеры хронической HCV- и HBV-инфекции (см. табл. 3). Распределение участников 2-й группы в зависимости от этиологического фактора представлено на рис. 6.
Таким образом, на втором этапе проекта у обследованных 2-й группы (43,7%) были диагностированы различные самостоятельные заболевания печени (табл. 4 и 5).
Таким образом, проведенное исследование в рамках Общероссийского национального проекта «Дни заботы о печени» позволило с помощью эластографии осуществить скрининг ФП 55 участникам из групп высокого риска развития ХДЗП. У 31 участника проекта патологии со стороны печени не выявлено, однако у 24 (25%) обследуемых впервые диагностированы ХДЗП с формированием разных стадий ФП. При этом у 15 (27,3%) участников выявлена НАЖБП, у 4 (7,2%) - хронический гепатит В (ХГВ), у 4 (7,2%) - хронический гепатит С (ХГC) и у 1 (1,8%) - ЦП.
Национальная программа №2: распределение больных ХГВ и ХГС по стадиям ФП на основании данных эластографии печени (5-летнее мультицентровое исследование)
Проанализированы истории болезней пациентов с ХГВ и ХГС из шести субъектов РФ (Москва, Московская область, Самара, Самарская область, Саратов, Саратовская область), которым с декабря 2007 г. по сентябрь 2012 г. проводили эластографию печени на аппарате FibroScan с соблюдением стандартных требований. Исследования проводили в 5 медицинских центрах РФ: Университетской клинической больнице №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Ч.С. Павлов, Д.В. Глушенков, О.А. Лобко, В.Т. Ивашкин); Поликлинике НИИ ФХМ Москвы (Е.В. Лобко); 1586 ВКГ 3ВО МО РФ Нарофоминска (В.В. Ковтун); ООО МК «Гепатолог» Самары (В.Г. Морозов, Л.М. Топорнина, Е.В. Жаркова, Е.С. Малова); МУЗ ГКБ №2 им. В.И. Разумовского Саратова (Н.И. Миронова).
Цель анализа заключалась в распределении больных ХГВ и ХГС по стадиям ФП на основании данных эластографии печени.
Критериями включения в анализ служили достоверный диагноз ХГВ или ХГС, отсутствие у больных ХГВ HCV- и HDV-инфекции, ХГС HBV- и HDV-инфекции, ХГВ- и ХГС-противовирусной терапии в анамнезе, избыточной массы тела, стеатоза печени и асцита, хронической сердечной недостаточности IIБ стадии, а также возраст более 16 лет.
Распределение больных ХГВ по стадиям ФП (результаты эластографии печени). В анализ вошли 752 пациента с ХГВ (HBVDNA+) в возрасте 16-60 лет (средний возраст 38±22 года). Распределение по
полу: 351 мужчина, 401 женщина. Результаты распределения больных ХГВ по стадиям ФП на основании данных эластографии печени представлены на
рис. 7.
ФП (стадия F0) не выявлен у 506 (67,3%) пациентов, минимальный ФП (стадия F1) зарегистрирован у 122 (16,2%) человек, умеренный ФП (стадия F2) - у 52 (6,9%), выраженный ФП (стадия F3) - у 40 (5,3%), ЦП (стадия F4) - у 32 (4,3%) больных ХГВ.
Таким образом, основную группу больных ХГВ в РФ, по данным эластографии печени, составили пациенты с F0-F1-стадией ФП (83,5% случаев); умеренный ФП, выраженный ФП и ЦП выявлены у 16,5% обследованных.
Распределение больных ХГС по стадиям ФП (результаты эластографии печени) [14]. В анализ были включены 1550 пациентов с ХГС (HСVRNA+) в возрасте 16-52 лет (средний возраст 34±18 лет). Распределение по полу: 912 мужчин, 638 женщин. Результаты распределения больных ХГС по стадиям ФП на основании данных эластографии печени представлены на рис. 8.
ФП (стадия F0) не выявлен у 840 (54,2%) человек, минимальный ФП (стадия F1) имели 355 (22,9%) пациентов, умеренный ФП (стадия F2) - 133 (8,6%), выраженный ФП (стадия F3) - 67 (4,3%), ЦП (стадия F4) - 155 (10%) больных ХГС (рис. 8).
Таким образом, основную группу больных ХГС в РФ, по данным эластографии печени, составили пациенты с F0-F1-стадией ФП (77,1%); умеренный ФП, выраженный ФП и ЦП выявлены у 22,9% обследованных. Кроме того, больных ЦП вирусной С-этиологии выявлено в 2 раза больше, чем больных ЦП вирусной В-этиологии (4,3 и 10% соответственно).
Результаты этой национальной программы были представлены в 2012 г. на постерной сессии специальной конференции EASL и AASLD в Праге и в рамках XVIII Гастроэнтерологической недели в Москве.
Заключение
Применение неинвазивной методики - эластографии печени - в Общероссийском национальном проекте «Дни Заботы о печени» позволило провести неинвазивный скрининг ФП у лиц из групп высокого риска и в дальнейшем своевременно диагностировать самостоятельные ХДЗП. По итогам этого проекта установлено, что НАЖБП - наиболее часто встречаемое заболевание печени у жителей Москвы.
Кроме того, анализ распределения больных ХГВ и ХГС по стадиям ФП на основании выполнения эластографии печени показал, что основную группу обследованных составили пациенты с F0-F1-стадией ФП, пациентов с ЦП вирусной С-этиологии было в 2 раза больше, чем больных ЦП вирусной В-этиологии.
Таким образом, учитывая прогрессирование ФП, влияние его на выживаемость больных ХДЗП и результаты лечения, стадию заболевания печени (стадию ФП) целесообразно оценивать в динамике с применением эластографии печени.