Колоректальный рак (КРР) занимает одно из ведущих мест в мире в структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний. В течение последних десятилетий показатели заболеваемости и смертности снижаются, особенно в странах Европы, США и Японии, где широко внедряются программы скрининга КРР. В нашей стране эти показатели имеют тенденцию к росту, что может быть обусловлено недостаточным внедрением в клиническую практику методов скрининга, эффективной диагностики и лечения предопухолевой патологии. Из всех методов колоноскопия - высококвалифицированное эндоскопическое исследование толстой кишки, является наиболее эффективным в диагностике предопухолевой патологии и рака на ранних стадиях развития опухолевого процесса. В связи с этим вопросы совершенствования эндоскопических методик диагностики рака этой локализации, повышения качества эндоскопического исследования остаются в центре внимания широкого круга онкологов, гастроэнтерологов, эндоскопистов. Основные этапы организации и проведения современной колоноскопии с целью скрининга полипов и колоректального рака представлены схематично в виде пирамиды (рис. 1).

- эффективную подготовку кишечника к исследованию;

- использование седации при проведении колоноскопии (под «седацией» понимают медикаментозное обеспечение исследования, направленное на торможение центральной нервной системы (ЦНС) пациента для выполнения диагностических и лечебных мероприятий при сохранении с ним вербального контакта);

- применение эффективных методик проведения колоноскопа до купола слепой кишки и тщательного осмотра всей поверхности слизистой оболочки при постепенном выведении эндоскопа;

- использование современных технологий диагностики мельчайших структурных изменений слизистой оболочки толстой кишки, предраковой патологии и раннего рака, таких как хромоколоноскопия, узкоспектральная (narrow band imaging - NBI), увеличительная и аутофлюоресцентная эндоскопия (autofluorescence imaging - AFI);

- умение правильно оценивать и интерпретировать результаты диагностики.

Самым важным условием безопасности и диагностической ценности колоноскопии, условием, обеспечивающим эффективное применение современных эндоскопических методик, повышающих диагностические возможности колоноскопии, является адекватная подготовка кишечника к исследованию [1]. Требования к такой подготовке определены ведущими мировыми экспертами в этой области. Оптимальная подготовка кишечника к колоноскопии предполагает:

- полное и достаточно быстрое очищение всего кишечника от каловых масс;

- отсутствие повреждений слизистой оболочки кишки пищеварительного тракта используемыми препаратами;

- отсутствие серьезного дискомфорта у пациента;

- отсутствие высокой стоимости и сложности выполнения для пациента.

Используемые препараты не должны влиять на водно-солевой баланс пациента [2].

В Японии и России использование раствора полиэтиленгликоля (ПЭГ) признано национальными рекомендациями в качестве наиболее эффективной методики подготовки кишечника перед колоноскопией. Одним из наиболее популярных и эффективных препаратов ПЭГ в России является Фортранс («Ипсен Фарма», Франция)[3]. Под руководством профессора Б.К. Поддубного разработаны подробные инструкции для пациентов по подготовке к колоноскопии с помощью Фортранса, которые учитывали опыт российских специалистов, а также результаты проведенных в Ярославской онкологической клинике исследований по эффективности и безопасности раствора ПЭГ [4]. Задача таких рекомендаций - повысить качество и безопасность исследования, а также мотивацию пациентов к прохождению колоноскопии с целью скрининга полипов и рака. Они крайне важны в клинической практике, так как подготовка является одним из самых непростых и ответственных этапов, обеспечивающих эффективность скрининга КРР. Каждому пациенту, который поступает в отделение эндоскопии Ярославской областной клинической онкологической больницы, медицинским персоналом, наряду с информированным добровольным согласием на проведение колоноскопии, выдаются подробные инструкции по подготовке к колоноскопии.

За два дня до выполнения колоноскопии:

- нельзя употреблять в пищу пшеничный и зерновой хлеб, изделия из муки грубого помола, овсяное печенье, все продукты, содержащие отруби или цельные зерна, мюсли, каши (пшенную, пшеничную, овсяную), фрукты, ягоды, варенье, содержащие косточки (семена), особенно мелкие (например, киви, малина и др.), овощи с грубой и непереваривающейся кожицей (например, помидоры, баклажаны и др.), орехи;

- рекомендуемая диета: курица, индейка, постная ветчина, рыба, белый хлеб, блюда из картофеля без кожицы, яйца, томаты без кожицы, макароны, сыр, масло, творог, йогурт, кондитерские изделия из белой муки, шоколад, мороженое, сахар или мед и др.;

- рекомендуется пить достаточное количество жидкости: в день - не менее 2-2,5 л (если у пациента нет заболеваний, при которых обильное питье противопоказано). Это может быть питьевая негазированная вода, нежирные бульоны, морсы, соки без мякоти, чай с сахаром или медом, компоты без ягод;

- если пациент страдает запорами, необходимо ежедневно принимать слабительные препараты, которыми он обычно пользуется (например, Форлакс [5]).

За день до проведения колоноскопии:

- утром - легкий завтрак (можно употреблять рыбу, белый хлеб, блюда из картофеля без кожицы, яйца, томаты без кожицы, макароны, сыр, масло, творог, йогурт, кондитерские изделия из белой муки, шоколад, мороженое, сахар или мед и др.). После завтрака до окончания исследования нельзя принимать твердую пищу, разрешается только пить;

- в обед разрешены нежирные бульоны (без содержимого и хлеба), чай с сахаром или медом, воду, компот;

- дополнительно в течение дня до 15:00 рекомендуется пить достаточное количество жидкости (не менее 1,5-2 л): питьевую воду, морсы, соки без мякоти, чай с сахаром или медом, компоты без ягод. Не рекомендуется пить молоко, кисель, кефир;

- прием Фортранса следует начинать в 17:00, не раньше чем через 2 ч после «легкого» обеда (бульон, чай, сок);

- в 17:00 необходимо подготовить раствор Фортранса. Для этого 2 пакета препарата Фортранс следует развести в 2 л питьевой негазированной воды комнатной температуры. Фортранс является солевым слабительным, поэтому для улучшения его вкуса можно выжать ¹/2 лимона или грейпфрута на 1 л раствора. Также можно растворить Фортранс в холодном чае.

Приготовленный раствор Фортранса в течение 2 ч (с 17:00 до 19:00) необходимо выпить. Принимать Фортранс следует небольшими порциями, в течение 1 ч - 1 л (каждые 15 мин по 1 стакану небольшими глотками). Если пациенту трудно в течение 2 ч принять большой объем (2 л) слабительного или появятся чувство переполнения желудка и тошнота, то возможно увеличить интервал приема препарата на 30-40 мин, таким образом общее время приема 2 л препарата может составить около 2,5 ч.

Через 1-3 ч после начала приема раствора Фортранса у пациента должен появиться обильный, частый, жидкий стул, который будет способствовать полному очищению кишечника.

Во время приема Фортранса не рекомендуется лежать или длительное время сидеть. Можно выполнять легкую домашнюю работу, медленно ходить.

Если жидкий стул не появился через 4 ч после начала приема или появились признаки аллергической реакции, необходимо обратиться к медицинскому персоналу и воздержаться от следующего приема препарата [5].

В день проведения колоноскопии:

- утром необходимо повторить прием Фортранса для полного очищения кишечника. Для этого 1-2 пакета препарата Фортранс (в зависимости от веса пациента и рекомендаций врача) развести в 1-2 л питьевой негазированной воды комнатной температуры (для изменения вкусовых свойств препарата можно добавить в свежеприготовленный раствор Фортранса свежевыжатый сок ¹/2 части грейпфрута, апельсина или лимона из расчета на 1 л раствора или разводить Фортранс в холодном чае).

- полученный раствор выпить отдельными небольшими порциями с 07:00 в течение 1-2 ч. У пациента вновь появится жидкий стул, который должен продлиться до полного опорожнения и очищения кишечника.

- после приема Фортранса дополнительно можно пить небольшое количество жидкости - до 1 л (питьевую воду, чай с сахаром или медом, компоты без ягод).

- к 10:30-12:00 пациент будет готов к исследованию.

- при подготовке к исследованию препаратом Фортранс выполнение клизм и дополнительный прием слабительных не требуются!

Несоблюдение пациентом рекомендованной подготовки (прием Фортранса, рекомендаций по диете и др.) может привести к плохой подготовке к исследованию, недостаточно качественному осмотру слизистой оболочки кишечника, поломке эндоскопического оборудования и невозможности проведения колоноскопии.

Необходимо помнить, что Фортранс может привести к замедлению абсорбции (поглощению) одновременно принимаемых лекарственных средств [6].

Для повышения качества подготовки ПЭГ разработаны специальные рекомендации, которые включают:

- подробные инструкции по подготовке к колоноскопии для каждого пациента (личная беседа врача и мотивация пациента);

- рекомендации правильного питания накануне колоноскопии;

- достаточное количество принимаемой в течение суток жидкости;

- двигательная активность пациента во время приема ПЭГ [7];

- увеличение периода приема препарата при плохой переносимости (например 2 л за 3 ч);

- использование спазмолитиков (гиосцина бутилбромид);

- применение пеногасителей (симетикон);

- улучшение вкусовых качеств препарата (сок цитрусовых).

Двухэтапная подготовка и колоноскопия в дневное время более эффективны, чем прием большой дозы ПЭГ вечером накануне утренней колоноскопии.

Таким образом, соблюдение всех инструкций позволяет пациенту провести адекватную подготовку кишечника, а врачу - выполнить все последующие этапы эндоскопического исследования.

Важной составляющей успеха современной колоноскопии является выполнение адекватной премедикации, седации и анестезии перед началом и в процессе исследования. Нами широко применяются препараты, снижающие тонус и перистальтику. Один из наиболее эффективных спазмолитиков - блокатор м-холинорецепторов гиосцина-N-бутилбромид в форме свечей и м-холиноблокатор атропин, часто использующийся анестезиологами при проведении седации. Препараты этой группы оказывают спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов (в первую очередь, желудочно-кишечного тракта) при отсутствии выраженного антихолинергического влияния на ЦНС. Применение препаратов, оказывающих выраженное седативное действие (мидазолам, пропофол), позволяет пациенту спокойно перенести длительное детальное исследование. Местная анестезия предполагает использование анестетиков для снижения неприятных ощущений в области заднего прохода во время проведения колоноскопа. При наличии избыточного количества пенистого секрета в просвете кишки у ряда пациентов мы используем пеногаситель (симетикон), который вводится через канал эндоскопа в просвет толстой кишки для очищения поверхности слизистой оболочки от пенистого секрета и улучшения условий для детального осмотра поверхности слизистой оболочки (рис. 2).

Следующим важным аспектом современной колоноскопии является техника выполнения исследования (проведение колоноскопа в купол слепой кишки и его выведение).

Пациент располагается на левом боку, подтянув колени к груди. Это положение удобно для эндоскопического обследования, так как позволяет без затруднений ввести аппарат в прямую, сигмовидную и ободочную кишку, обеспечивает легкое сокращение поперечно-ободочной кишки и рекомендуется для уменьшения неприятных ощущений у пациента.

Толстая кишка имеет три фиксированных участка - прямую, нисходящую и восходящую кишку. Кроме того, имеется фиксация в области селезеночного и печеночного изгибов. Используя эти участки в качестве опоры для аппарата, ротациями тела эндоскопа в кишке укорачивают и фиксируют подвижные участки ободочной кишки - сигмовидную и поперечную ободочную. Во время исследования можно использовать помощь ассистента для фиксации ободочной кишки в местах анатомических изгибов путем надавливания и фиксации эндоскопа через переднюю брюшную стенку. При ротационных движениях эндоскоп в просвете кишки движется по синусоиде, а кишка, обладающая эластичными свойствами, совершает движение в противоположном направлении. Этот метод исключает насильственное проведение аппарата: при его использовании аппарат не растягивает кишку (как при «проталкивании»).

При управлении колоноскопом правая рука отвечает за движение вперед, назад и вращение вокруг оси колоноскопа, левая - за сгибание вверх и вниз. Правая рука должна располагаться не менее чем на 20 см от заднего прохода, что обеспечивает больший объем движений. Важно правильно удержать ось колоноскопа. После того как колоноскоп прошел изгибы, его ось нужно немедленно вернуть в первоначальное положение, так как изменение угла управления и формирование петли влекут за собой сложности в дальнейшем продвижении аппарата. Во время исследования необходимо тщательно следить за подачей воздуха в просвет кишки, так как его избыток будет затруднять продвижение эндоскопа и вызовет дополнительные болевые ощущения у пациента (для инсуффляции в просвет кишки наиболее оптимально применение СО2 вместо воздуха). В результате строгого соблюдения этих правил введение колоноскопа будет безболезненным и быстрым.

Современные подходы к организации и проведению эндоскопических исследований, направленные на диагностику предраковых изменений и ранних форм рака толстой кишки, предполагают проведение тотальной колоноскопии и применение специальных дополнительных диагностических методик, позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров. Наиболее эффективной методикой является использование окрашивания слизистой оболочки толстой кишки во время эндоскопического исследования с помощью специальных красителей - хромоколоноскопия. При окрашивании красителем индигокармином 0,2%, который не поглощается, а распространяется по поверхности слизистой оболочки толстой кишки, подчеркиваются все ее неровности и создается визуальный контраст между неизмененными тканями и патологическими участками (рис. 3, 4).

Новые методики увеличительной и узкоспектральной эндоскопии позволяют детально исследовать любые минимальные изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта, а их высокая специфичность и чувствительность при диагностике структурных изменений тканей при ранних формах рака и предраковых изменениях эпителия толстой кишки позволяют считать эти методики «оптической биопсией» (рис. 5) [8].

Узкоспектральная эндоскопия (NBI) - это новая оптическая диагностическая методика, основанная на использовании специальных оптических фильтров, суживающих спектр световой волны. Обычные эндоскопические системы используют практически весь видимый световой спектр 400-800 нм. Новая система использует преимущества, в основном, двух световых волн длиной 415 нм и 445 нм в диагностике сосудистых структур слизистой оболочки пищеварительного тракта, так как эти световые волны хорошо поглощаются гемоглобином. Таким образом, световые фильтры позволяют получить детальное изображение сосудистого рисунка тканей, его изменений, характерных для патологических участков воспалительного генеза, а также для предраковых заболеваний и ранних форм рака. Кроме того, новая эндоскопическая система повышает контрастность изображения, что создает эффект виртуальной хромоскопии (рис. 6, 7).

Новая эндоскопическая система повышает контрастность изображения, что создает эффект «виртуальной хромоскопии», который может быть использован для точной оценки границ патологического образования. Применение узкоспектрального режима осмотра и хромоколоноскопии дает полное представление о характере патологических изменений слизистой оболочки толстой кишки и позволяет диагностировать полипы даже самых малых размеров и ранние формы рака (рис. 8).

Аутофлюоресцентная эндоскопия (AFI) - относительно новая для нашей страны перспективная методика эндоскопической диагностики онкологических заболеваний пищеварительного тракта, внедряется в клиническую практику в рамках Национальной онкологической программы, направленной на совершенствование организации оказания медицинской помощи онкологическим больным [9]. Методика основана на выявлении феномена

аутофлюоресценции некоторых структур слизистой оболочки и подслизистого слоя - эндогенных флюорофоров (коллаген, эластин, флавин и др.). При освещении веществ-флюорофоров светом с короткой длиной волны (395-475 нм) эти структуры излучают свечение с большей длиной волны. Этот феномен называется аутофлюоресценцией. Обнаружение патологических участков с помощью этой методики основано на определении изменений в аутофлюоресценции тканей. Эти изменения связаны со многими факторами: изменением концентрации и глубины распределения эндогенных флюорофоров, нарушением тканевой микроархитектоники (толщина слизистой оболочки, нарушение структуры ее слоев), степенью васкуляризации (концентрация гемоглобина), измененным уровнем обмена веществ в ткани. Все эти изменения влияют на интенсивность и спектр флюоресцентного свечения, что выявляется различием в окрашивании патологических участков по сравнению с нормальной тканью на эндоскопических изображениях. В режиме аутофлюоресценции при освещении слизистой оболочки используется возбуждающий свет (длина волны 395-475 нм) для индукции феномена аутофлюоресценции и узкий зеленый спектр света (G-спектр, длина волны 500 нм) для фиксирования отраженного изображения. С помощью двух непрерывно вращающихся фильтров последовательно формируется излучение света этих двух спектров. Естественная флюоресценция тканей и отраженный зеленый свет фиксируются специальной сверхчувствительной ПЗС-матрицей (сокр. от «прибор с зарядовой связью»), которая располагается на дистальном конце эндоскопа. Перед матрицей установлен барьерный фильтр, пропускающий свет с длиной волны 490-625 нм. При излучении отраженного G’-спектра фиксируется полученное изображение. При этом электронная система искусственно окрашивает аутофлюоресцентное изображение в зеленый цвет, изображение, полученное при отражении зеленого спектра, - в красный цвет и синий цвет. Полученные изображения суммируются и отображаются на экране (рис. 7) [10]. Поскольку аутофлюоресценция хорошо поглощается как опухолевой тканью, так и гемоглобином, выявление только аутофлюоресцентного свечения обладает низкой чувствительностью. В связи с этим в современных эндоскопических системах для создания эндоскопического изображения помимо аутофлюоресцентного спектра используют отраженный зеленый спектр (рис. 9) [11].

Скрининг предопухолевой патологии и ранних форм рака у бессимптомного населения и своевременное лечение (эндоскопическая или хирургическая операция) - единственный эффективный метод профилактики развития КРР и снижения смертности от этой патологии. Эндоскопическое исследование кишечника (колоноскопия) является наиболее оптимальным методом скрининга КРР [12]. Современные подходы к организации и проведению эндоскопических исследований, направленные на диагностику предраковых изменений и ранних форм рака толстой кишки, предполагают проведение тотальной колоноскопии и применение специальных дополнительных диагностических методик, позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров. Современные эндоскопические системы используют оптические технологии, повышающие диагностическую ценность исследований кишечника. Такие системы позволяют проводить осмотр в разных световых режимах, получать всестороннюю оценку характеристик слизистой оболочки и являются удобным инструментом для эндоскопического скрининга предопухолевой патологии и рака. Сочетание разных оптических технологий и режимов осмотра (в белом световом, аутофлюоресцентном и узкоспектральном режимах) носит название тримодальной эндоскопии [13]. Каждой новой оптической технологии отводится определенная роль:

- аутофлюоресцентная методика может применяться для первичного поиска любых патологических участков, имеющих различия в окраске, создаваемые оптической системой на мониторе эндоскопического комплекса в зависимости от их структуры, количественных показателей наличия веществ, способных излучать аутофлюоресценцию, что отводит ей роль методики «красных флагов» («red flag technique»), которыми врач-эндоскопист условно отмечает любые изменения в структуре слизистого и подслизистого слоя стенки кишки вне зависимости от их гистологической структуры для последующего детального изучения этих изменений с применением уточняющих методик диагностики;

- узкоспектральная методика создает возможности для изучения сосудистого рисунка слизистой оболочки и патологических образований, позволяет определить участки с более и менее выраженным кровоснабжением, что крайне важно для диагностики аденомы и аденокарциномы, всегда имеющей отличия в кровоснабжении по сравнению с окружающей слизистой оболочкой, не пораженной опухолью. Кроме того, эта методика помогает получить более контрастное изображение поверхностных структур слизистой оболочки, подчеркивает все неровности рельефа и создает четкие границы между неизмененным эпителием и патологическими очагами, что позволяет считать узкоспектральную эндоскопию «оптической или виртуальной хромоскопией»;

- увеличительная эндоскопия в сочетании с хромоскопией и узкоспектральной эндоскопией служит для детального исследования структуры патологически измененных участков слизистой оболочки, в сочетании с узкоспектральной эндоскопией позволяет оценить сосудистый рисунок и обеспечивает условия для проведения дифференциальной диагностики между патологическими очагами, имеющими разный генез и морфологическую структуру. С помощью оптического более чем 100-кратного увеличения изображения в процессе проведения эндоскопического исследования эта методика создает возможности для осмотра эпителия желудка, близкие к стандартному микроскопическому исследованию, проводимому морфологом. Это позволяет считать осмотр с применением увеличительной эндоскопии «оптической биопсией».

Аутофлюоресцентная, узкоспектральная и увеличительная эндоскопические методики могут быть включены в ранее созданный диагностический алгоритм современного эндоскопического исследования толстой кишки и дополнить его как на этапах первичной, так и уточняющей диагностики. Эффективное применение новых эндоскопических оптических технологий требует специальной подготовки врачей-эндоскопистов, приобретения ими дополнительных знаний и навыков. Внедрение в клиническую практику этих методик опытными специалистами позволит улучшить диагностику предопухолевой патологии и КРР на ранних стадиях (Т1), результаты эндоскопического малоинвазивного лечения предрака и раннего рака, обеспечит решение сложных задач современной гастроэнтерологии и онкологии на новом, более высоком уровне и создаст условия для улучшения ситуации, связанной с высоким уровнем заболеваемости раком прямой и ободочной кишок и смертности от этой патологии.

По мнению ведущего эксперта в области диагностики и лечения предраковых заболеваний и раннего рака толстой кишки - профессора Кудо, руководителя отделения эндоскопии Университета Шова (Йокогама, Япония), «клиническое применение современных диагностических методик и детальная визуализация самых незначительных патологических изменений в толстой кишке возможны только при адекватной подготовке кишки к проведению эндоскопического исследования». Требования к оптимальному методу подготовки в настоящее время высокие: необходимо достаточно быстро и качественно очистить толстую кишку от каловых масс без изменения макроскопической картины и гистологической структуры слизистой оболочки, с минимальным количеством нежелательных явлений. Подготовка также не должна вызывать нарушений электролитного обмена. Наиболее оптимальным, по мнению российских и зарубежных экспертов, признано использование изотонического раствора ПЭГ, например, препарата Фортранс, который не влияет на электролитный баланс организма и биохимические показатели крови. Именно поэтому препарат на основе ПЭГ Фортранс можно назначать пациентам с электролитными нарушениями, острой и хронической почечной и печеночной недостаточностью, хронической сердечной недостаточностью (кроме тяжелой формы). Он не нарушает гистологической структуры слизистой оболочки пищеварительного тракта и может быть использован у пациентов с подозрением на воспалительные заболевания кишечника без существенного ухудшения эндоскопической картины и какого-либо влияния на морфологическое исследование биоптатов. Эффективное, но щадящее и практически физиологическое освобождение кишечника от содержимого с помощью препарата Фортранс не только позволяет выполнить тотальную колоноскопию, но и провести эффективную эндоскопическую диагностику патологических образований слизистой оболочки с помощью хромоколоноскопии, а также новых оптических технологий диагностики - узкоспектральной, увеличительной и аутофлюоресцентной эндоскопии.