Malfertheiner P.

Megraud F.

O'Morain C.A.

Atherton J.

Axon A.Т.R

Bazzoli F.

Gensini G.F.

Gisbert J.P.

Graham D.Y.

Rokkas T.

El-Omar E.M.

Kuipers E.J.

Рекомендации по лечению инфекции Helicobacter pylori (Маастрихт-IV/Флоренция)

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2012;(2): 35-62

Просмотров : 515

Загрузок : 13

Как цитировать

Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. A., Atherton J., Axon A.Т.R, Bazzoli F., Gensini G. F., Gisbert J. P., Graham D. Y., Rokkas T., El-Omar E. M., Kuipers E. J., Рекомендации по лечению инфекции Helicobacter pylori (Маастрихт-IV/Флоренция). Доказательная гастроэнтерология. 2012;(2):35-62.
Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C A, Atherton J, Axon AТR, Bazzoli F, Gensini G F, Gisbert J P, Graham D Y, Rokkas T, El-Omar E M, Kuipers E J, Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht-IV/Florence Consensus Report.. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2012;(2):35-62.

Авторы:

Malfertheiner P.

Все авторы (12)

a:2:{s:4:"TEXT";s:105350:"

Лечение инфекции Helicobacter pylori совершенствуется по мере углубления наших знаний об этой бактерии. В 1996 г. Европейская группа по изучению H. pylori впервые выступила с инициативой собрать в Маастрихте специалистов в данной области, чтобы рассмотреть и обсудить имевшиеся клинические данные для разработки рекомендаций по лечению инфекции H. pylori [1]. С того времени Маастрихтские конференции проводятся каждые 4-5 лет [2, 3].

На конференции по Маастрихтской методологии, состоявшейся во Флоренции в 2010 г., были повторно рассмотрены вопросы, касающиеся роли

H. pylori. Внимание участников было сосредоточено на показаниях, диагностике и лечении H. pylori с акцентом на профилактике данного заболевания и, особенно, рака желудка (РЖ).

Четвертый консенсус Маастрихт/Флоренция был принят при активном участии 44 экспертов из 24 стран, приглашенных с учетом их компетентности, вклада в изучение H. pylori и/или разработку методических рекомбинаций.

Процедура и структура конференции

На первой пленарной сессии обсуждались методические рекомендации, действующие в Японии, Азиатско-Тихоокеанском регионе, Северной Америке и Европе, а также «Маастрихтская методология». На заседаниях рабочих групп рассматривались следующие три проблемы, касающиеся инфекции H. pylori:

- показания и противопоказания к диагностике и лечению, особенно в отношении диспепсии, применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и ацетилсалициловой кислоты (АСК), гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и внежелудочных проявлений инфекции;

- диагностические тесты и лечение инфекции;

- профилактика РЖ и других осложнений.

Всем участникам были предложены конкретные вопросы для обсуждения и внесения поправок по стандартной схеме. После тщательного рассмотрения каждой проблемы в одной из трех рабочих групп проводилась градация значимости рекомендаций и их доказательной базы в соответствии с несколько измененной системой, опубликованной ранее [3] (табл. 1).

Для ряда Положений, касающихся исключительно экспериментальных исследований с целью подтверждения причинных связей при отсутствии клинических исследований, соответствующие данные не приводятся, а рекомендации ранжируются для конкретного Положения. При этом степень рекомендации не всегда соответствует уровню доказательности, поскольку некоторые исследования по одной и той же теме давали противоречивые результаты или их интерпретация специалистами приводила к рекомендациям, не соответствующим уровню, ожидавшемуся на основании полученных данных. Учитывались также вопросы внедрения рекомендаций в повседневную клиническую практику.

Заключения и рекомендации редактировались и были предложены на окончательное согласование на завершающей конференцию пленарной сессии. Они принимались, если получали поддержку 70% или более специалистов.

Комментарии к отдельным Положениям формулировали председатели рабочих групп на основании информации, представленной участником, которому было поручено подготовить данный вопрос. Они включали обобщение обсуждений, проходивших на заседаниях рабочих групп. К окончательному редактированию комментариев привлекались соавторы. Подтверждены предшествовавшие эффективные рекомендации по эрадикации H. pylori, в частности, у больных с язвенной болезнью [3].

СТРАТЕГИЯ «THE TEST-AND-TREAT» (РАБОЧАЯ ГРУППА №1)

Положение 1: Стратегию «the test-and-treat» целесообразно использовать при неисследованных случаях диспепсии в популяциях с высокой распространенностью

H. pylori (20% и более). Этот подход предполагает оценку экономической эффективности на местном уровне и не применим к пациентам, имеющим «симптомы тревоги», а также лицам преклонного возраста (возраст устанавливается для конкретного региона в соответствии с риском возникновения рака).

Уровень доказательности: 1а

Степень рекомендации: А

Положение 2: Определение моноклонального фекального антигена H. pylori и уреазный дыхательный тест с С13-меченным атомом углерода (С13-УДТ) являются основными неинвазивными тестами, используемыми в стратегии «the test-and-treat». Можно использовать также некоторые валидизированные серологические тесты.

Уровень доказательности: 2а

Степень рекомендации: В

H. pylori - самый «успешный» возбудитель инфекции у человека: он поражает до 50% населения земного шара. Эта бактерия служит самой распространенной (и потенциально устранимой) причиной диспепсии и пептической язвы. Стратегия «the test-and-treat» с использованием неинвазивного теста применяется у больных диспепсией с целью выявления и лечения H. pylori, т.е. позволяет избежать расходов, неудобств и дискомфорта, связанных с проведением эндоскопии. Стратегию «the test-and-treat» целесообразно использовать при низкой вероятности развития рака желудка: в большинстве стран у страдающих диспепсией больных, моложе возрастной группы с высоким уровнем заболеваемости для конкретного региона и не имеющих «симптомов тревоги». К числу таких симптомов относят уменьшение массы тела, дисфагию, желудочно-кишечные кровотечения, объемные образования брюшной полости и железодефицитную анемию. При распространенности H. pylori от 20% или более тестирование на наличие данной инфекции и ее лечение у молодых людей с диспепсией следует предпочесть простому назначению ингибиторов протонной помпы (ИПП). В этих условиях уреазный дыхательный тест с С13-УДТ и определение моноклонального фекального антигена H. pylori являются приемлемыми неинвазивными тестами для выявления инфекции H. pylori. Чувствительность С13-УДТ составляет 88-95%, специфичность - 95-100% [4]. Определение моноклонального фекального антигена H. pylori не находит широкого применения в некоторых этнических группах, однако его достоверность достаточно высока (чувствительность 94%, специфичность 92%) [5]. Стратегия «the test-and-treat» обеспечивает значительное улучшение клинических проявлений, что показано на примере когорты пациентов при оказании первичной медицинской помощи, среди которых особенно велико число больных диспепсией [6]. Эту стратегию следует с осторожностью применять в популяциях с низкой распространенностью H. pylori, поскольку в этих условиях она дает менее точные результаты. В группах больных с повышенным риском развития РЖ или имеющих «симптомы тревоги» вместо «the test-and-treat» рекомендуется использовать стратегию «endoscope and treat» [8]. Кроме того, следует помнить, что у пожилых людей снижается точность неинвазивных тестов [9].

Кислотная и функциональная диспепсия

Положение 3: Эрадикация H. pylori приводит к устойчивому улучшению симптоматики у одного из 12 инфицированных пациентов с функциональной диспепсией Это лучшая терапия из существующих.

Уровень доказательности: 1а

Степень рекомендации: А

Положение 4: Инфекция H. pylori может усиливать или уменьшать секрецию кислоты в зависимости от распределения очагов воспаления в желудке.

Уровень доказательности: 2b

Степень рекомендации: В

У многих больных с диспептическими симптомами, инфицированных H. pylori, скорее сформируется функциональная диспепсия (ФД), чем язвенная болезнь. В таких случаях положительный эффект эрадикации H. pylori выражен слабее, чем при пептической язве. На популяционном уровне у пациентов данной группы отмечается более значимое улучшение клинических проявлений (5% CI 6-14%) по сравнению с группами плацебо (при наличии в группах 12 пациентов)[10]. Реакция отдельных больных на терапию с трудом поддается прогнозированию. В одном из рандомизированных контролируемых исследований эрадикация H. pylori приводила к 25% сокращению числа консультаций по поводу диспепсии на протяжении отдаленных наблюдений (2-7 лет) [11]. Результаты другого испытания свидетельствуют о том, что эрадикация H.pylori вызывает длительное уменьшение клинических проявлений у пациентов с диспепсией и язвенной болезнью [12]. Экономическая эффективность элиминации H. pylori при ФД в разных регионах отличается. Так, в Европе она выше, а в США это различие выражено не столь ярко из-за более высокой стоимости эрадикационной терапии [13]. Тем не менее, в целом положительная реакция выражена сильнее в регионах с высокими показателями распространенности H. pylori, где, следовательно, экономическая эффективность терапии должна быть особенно высокой. Лечение H. pylori оказывает благотворное действие на больных с ФД в азиатских странах, где эрадикация H. pylori повышает вероятность устранения клинических проявлений заболевания в 3,6-13 раз

[13, 14].

Успешное лечение инфекции H. pylori может как усиливать, так и уменьшать желудочную секрецию или не влияет на нее: это зависит от исходного характера гастрита. У пациентов с преобладанием антрального неатрофического гастрита, не затрагивающего тело желудка, отмечается высокий уровень стимулированной секреции кислоты вследствие слабого синтеза соматостатина в антральном отделе и повышенной концентрации гастрина по сравнению с неинфицированными лицами; отсюда - усиленная продукция кислоты в невоспаленной слизистой оболочки тела желудка. Для этой группы больных характерны клинические проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и ФД с язвенно-подобным вариантом. В отличие от них, больные с преобладанием гастрита тела желудка, и особенно атрофического гастрита тела желудка, характеризуются низким уровнем секреции кислоты, несмотря на сходные гормональные изменения. Этот фенотип ассоциируется с наличием предраковых изменений в желудке и, как следствие, повышенным риском развития РЖ [16, 17]. Все это позволяет сделать вывод о том, что характер гастрита и сопутствующих нарушений желудочной секреции определяет исход заболевания. В обоих случаях терапия инфекции H. pylori приводит к излечению гастрита и хотя бы частичной коррекции пониженной или повышенной кислотности. Однако несмотря на наличие подобных изменений продукции кислоты после лечения инфекции, они не имеют клинической значимости, и их нельзя использовать в качестве аргумента за или против проведения терапии.

H. pylori и ГЭРБ

Положение 5: Степень инфицированности H. pylori не влияет на тяжесть клинических проявлений, ее рецидивов или эффективность лечения ГЭРБ. Эрадикация H. pylori не вызывает обострения ГЭРБ и не влияет на эффективность терапии.

Уровень доказательности: 1а

Степень рекомендации: А

Положение 6: Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют об отрицательной связи между распространенностью H. pylori, тяжестью течения ГЭРБ и встречаемостью аденокарциномы пищевода.

Уровень доказательности: 2а

Степень рекомендации: B

Установлена отрицательная взаимосвязь инфекции H. pylori и ГЭРБ [18], которая наиболее ярко выражена при инфекции штаммом CagA H. pylori. В обзоре 26 исследований инфекция H. pylori выявлена у 39% больных ГЭРБ (в контрольной группе - у 50%) [19]. Также некоторые последствия ГЭРБ, например пищевод Баррета или аденокарцинома пищевода, реже встречаются у инфицированных пациентов [20]. При этом элиминация H. pylori в популяции инфицированных лиц в целом не вызывает развития и обострений ГЭРБ [21-23]. Именно поэтому наличие ГЭРБ не должно служить врачу основанием для отказа от эрадикационной терапии, если она показана. Кроме того, длительная поддерживающая терапия ИПП не влияет на состояние инфицированности H. pylori [24]. Сообщалось об интересном феномене -

неожиданном возникновении преходящей боли в надчревной области у H. pylori-положительных пациентов после начала лечения рефлюксной болезни с использованием ИПП. Однако это также не должно влиять на принятие решения о проведении терапии, хотя для понимания и подтверждения этого феномена необходимы дополнительные исследования [25].

H. pylori, АСК и НПВП

Положение 7: Инфекция H. pylori ассоциируется с повышенным риском развития неосложненных или осложненных гастродуоденальных язв у больных, принимающих НПВП и АСК в низких дозах

Уровень доказательности: 2а

Степень рекомендации: B

Эрадикация H. pylori снижает риск развития осложненных и неосложненных язв двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом НПВП и низких доз АСК

Уровень доказательности: 1b

Степень рекомендации: А

Положение 8: Эрадикация H. pylori перед назначением терапии НПВП оказывает благоприятное воздействие на больных. Она обязательно проводится при наличии в анамнезе пациента язвенной болезни.

Уровень доказательности: 1b

Степень рекомендации: А

Вместе с тем эрадикация H. pylori не приводит к снижению частоты гастродуоденальных язв у больных, которые длительно получают НПВП. Им необходимо назначение ИПП наряду с эрадикационной терапией.

Уровень доказательности: 1b

Степень рекомендации: А

Положение 9: У пациентов, имеющих в анамнезе гастродуоденальную язву и принимающих АСК, проводится обследование на H. pylori. У таких пациентов в отдаленном периоде после эрадикации инфекции уменьшается риск развития желудочно-кишечных кровотечений даже при отсутствии гастропротективной терапии.

Уровень доказательности: 2b

Степень рекомендации: B

Инфекция H. pylori и прием НПВП являются независимыми факторами риска развития язвенной болезни и ассоциируются с риском развития кровотечений. Эти осложнения редко встречаются при отсутствии того или другого фактора риска, однако вероятность их возникновения значительно повышается при наличии обоих факторов [26]. Пациенты, недавно начавшие принимать НПВП или давно получающие терапию этими препаратами, отличаются по реакции на эрадикацию H. pylori: у первых лечение оказывает выраженное благотворное действие [27, 28], а у последних таковое отсутствует [29-31]. В то же время метаанализ продемонстрировал, что эрадикационная терапия менее эффективна как средство профилактики язвенной болезни, связанной с приемом НПВП, чем поддерживающая терапия с использованием ИПП [32]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить большую безопасность НПВП, избирательно ингибирующих циклооксигеназу-2. У больных, принимающих АСК даже в низких дозах, эрадикация

H. pylori предотвращает гастропатию и показана больным с язвенной болезнью в анамнезе [33, 34]. Такие больные после успешной элиминации

H. pylori характеризуются очень низким остаточным риском развития желудочно-кишечных кровотечений на фоне постоянного приема АСК [35].

H. pylori и ИПП

Положение 10а: Продолжительное лечение ИПП H. pylori-позитивных пациентов сопровождается развитием атрофического гастрита с преимущественным поражением тела желудка.

Уровень доказательности: 1с

Степень рекомендации: А

Положение 10b: Эрадикация H. pylori у пациентов, получающих длительную терапию ИПП, предотвращает прогрессирование атрофического гастрита. Однако доказательства того, что это снижает риск развития РЖ, отсутствуют.

Уровень доказательности: 1b

Степень рекомендации: А

Подавление кислотопродукции приводит к развитию гастрита с преимущественным поражением тела желудка, а в дальнейшем - к возникновению атрофического гастрита тела желудка. У H. pylori-позитивных больных на фоне длительного приема ИПП усиливаются воспалительные процессы в теле желудка и уменьшаются в его антральном отделе [36, 37]. Переход одной формы гастрита в другую сопровождается атрофией тела желудка [38, 39]. Результаты исследований, проводившихся на инфицированных H. pylori монгольских песчанках, свидетельствуют о том, что ИПП ускоряют развитие РЖ [40, 41]. Однако подобные данные для человека отсутствуют.

H. pylori и кишечная метаплазия

Положение 11а: Появляется все больше данных об улучшении функционального состояния тела желудка после эрадикации H. pylori. Однако неясно, связано ли это с регрессом атрофического гастрита.

Уровень доказательности: 2а

Степень рекомендации: В

Положение 11b: Данные о регрессе кишечной метаплазии после эрадикации H. pylori отсутствуют

Уровень доказательности: 2а

Степень рекомендации: В

Эрадикация H. pylori потенциально может пред-отвращать возникновение РЖ [42]. В исследовании влияния эрадикации H. pylori на пациентов с предраковыми поражениями слизистой оболочки желудка показано, что данная терапия может остановить их дальнейшее развитие [43]. Тем не менее, есть основания полагать, что в гистологическом каскаде (от хронического гастрита до аденокарциномы) существует так называемая «точка невозврата», после которой эрадикация уже не может предотвратить рак. По-видимому, эрадикационная терапия, проведенная до формирования кишечной метаплазии (КМ), хотя и замедляет ее дальнейшее развитие, не может полностью предотвратить возникновение РЖ [44, 45]. Это не относится к атрофии желудка, при которой отмечается разное действие эрадикации на тело и антральный отдел желудка. Метаанализ 12 исследований, включавших 2568 пациентов, показал, что эрадикация H. pylori в значительной степени корректирует атрофию тела желудка, но не привратника, и при этом не влияет на КМ слизистой оболочки желудка [46].

H. pylori и MALT-лимфома

Положение 12: Эрадикация H. pylori является терапией первой линии для MALT-лимфомы низкой степени злокачественности

Уровень доказательности: 1а

Степень рекомендации: А

MALT-лимфомы низкой степени злокачественности составляют приблизительно 50% всех неходжкинских лимфом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Многие из них ассоциируются с инфекцией H. pylori. У 60-80% пациентов MALT-лимфомы низкой степени злокачественности излечиваются эрадикационной терапией на ранних стадиях развития (I/II по принятой в Лугано классификации) [47-49]. Однако при транслокации t [11, 18] эрадикация H. pylori обычно не обеспечивает желаемый эффект. Таким пациентам показана дополнительная или альтернативная терапия [50]. Также за ними необходимо тщательное наблюдение после лечения инфекции H. pylori с использованием химио- или лучевой терапии (если отсутствует ответ на лечение или продолжается ее рост) [51].

H. pylori и внежелудочные заболевания

Положение 13: Есть доказательства этиологической роли инфекции H. pylori в развитии необъяснимой железодефицитной анемии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП) и недостаточности витамина В12. Пациенты с этими заболеваниями подлежат обследованию на наличие H. pylori и соответствующему лечению в случае ее обнаружения.

Железодефицитная анемия

Уровень доказательности: 1а

Степень рекомендации: A

ИТП

Уровень доказательности: 1b

Степень рекомендации: A

Недостаточность витамина В12

Уровень доказательности: 3b

Степень рекомендации: В

Имеющиеся данные свидетельствуют об отсутствии однозначной причинной связи H. pylori с другими внежелудочными заболеваниями, включая сердечно-сосудистые и неврологические.

Положение 14: Имеющиеся доказательства свидетельствуют об отсутствии протективного действия H. pylori в отношении перечисленных ниже заболеваний, а также влияния на них эрадикации H. pylori. Необходимы дальнейшие исследования.

1. Астма и атрофия.

2. Ожирение и сопутствующие заболевания.

Положение 15: Эрадикация H. pylori у инфицированных пациентов повышает биодоступность тироксина и I-допа.

Уровень доказательности: 2b

Степень рекомендации: В

Связь инфекции H. pylori с необъяснимой железодефицитной анемией убедительно доказана как для взрослых, так и для детских популяций. Результаты двух метаанализов подтвердили такую связь: в одном продемонстрирована явная связь инфекции H. pylori с железодефицитной анемией, а в другом показано, что эрадикация H. pylori приводит к повышению уровня гемоглобина у больных с этим заболеванием [52, 53]. Точно также в систематическом обзоре публикаций выявлено, что более чем у 50% взрослых пациентов с ИТП при успешном лечении инфекции увеличивается число тромбоцитов [54-56].

Представляет интерес ассоциация H. pylori с некоторыми неврологическими заболеваниями, включая инсульт, болезни Альцгеймера и Паркинсона. Однако имеющихся данных недостаточно, чтобы уверенно говорить о причинной или терапевтической связи между этими заболеваниями [57-59]. Сходная ситуация сложилась и в отношении ишемической болезни сердца, связь которой с инфекцией H. pylori продемонстрирована в ряде исследований [60-62]. Наиболее тесная корреляция между этими заболеваниями отмечается при инфицировании CagA-положительным штаммом. В одном из исследований выявлена достоверная связь между CagA+ и встречаемостью острых коронарных заболеваний [63]. Обратная зависимость установлена между снижением частоты инфекции H. pylori в некоторых популяциях и увеличением распространенности ряда заболеваний, таких как астма и ожирение. Отрицательная корреляция между инфицированием детей H. pylori и заболеваемостью астмой и другими аллергиями установлена для часто упоминаемой в литературе когорты пациентов из США [64]. В то же время такая зависимость не отмечалась в продольном популяционном исследовании, целью которого был поиск серологических маркеров инфекции H. pylori в Европе [65]. В проведенном в США масштабном популяционном исследовании не было выявлено связи между уровнем инфицирования H. pylori и индексом массы тела (ИМТ) [66].

Инфекция H. pylori ассоциируется с нарушением всасывания некоторых лекарственных препаратов. Это явление, по-видимому, обусловлено снижением желудочной секреции у инфицированных пациентов [67]. Установлена четкая связь инфекции H. pylori с пониженной биодоступностью тироксина и I-допа, которая после лечения повышается [68, 69]. Однако это не оказывает непосредственного благотворного действия на состояние больного.

Факторы вирулентности H. pylori и генетический полиморфизм хозяина

Положение 16: Некоторые факторы вирулентности

H. pylori и генетический полиморфизм хозяина влияют на риск развития отдельных заболеваний, ассоциирующихся с инфекцией H. pylori. Однако не доказано, что терапевтические подходы, базирующиеся на определении этих факторов, приносят ощутимую пользу конкретным пациентам.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ H. PYLORI (РАБОЧАЯ ГРУППА 2)

Неинвазивные диагностические пробы

Положение 1: Диагностическая точность валидизированного моноклонального фекального антигена H. pylori эквивалентна точности С13-УДТ.

Уровень доказательности: 1а

Степень рекомендации: А

В повседневной клинической практике используют несколько неинвазивных тестов на H. pylori.

С13-УДТ остается наилучшим тестом для диагностики H. pylori. Он отличается высокой степенью точности и простотой проведения [76]. На протяжении последних лет были разработаны новые варианты тестов с использованием моноклональных антител вместо поликлональных. В частности, используются два из них: лабораторные тесты (ELISA) и экспресс-тест с использованием иммунохроматографической методики. Метаанализ 22 исследований, включавших 2499 пациентов, выявил высокую точность диагностики инфекции H. pylori до и после лечения с помощью моноклонального фекального антигена H. pylori с использованием моноклональных антител [77]. Эти данные были подтверждены [78, 79]. Точность диагностики с помощью экспресс-теста оказалась ниже [80, 81].

Таким образом, при необходимости использования моноклонального фекального антигена H. pylori рекомендуется проводить его методом ELISA с использованием моноклональных антител в качестве реагента.

Положение 2: Не все серологические тесты равноценны. Следует использовать только валидизированные IgG серологические тесты, поскольку точность разных коммерческих тестов значительно варьирует.

Уровень доказательности: 1b

Степень рекомендации: В

Положение 3: Валидизированные IgG серологические тесты можно использовать для обследования больных, недавно принимавших антибактериальные* или антисекреторные средства, либо перенесших желудочно-кишечное кровотечение, с атрофией слизистой оболочки желудка и РЖ.

Уровень доказательности: 1b

Степень рекомендации: В

*Экспертное заключение [50]

Серологические пробы служат третьим часто используемым неинвазивным инструментом диагностики инфекции H. pylori. При ее хронической форме диагностическую ценность имеет только уровень IgG, а предпочтительной методикой является ELISA.

В коммерческих тестах используют разные антигенные экстракты H. pylori. Считается, что препараты низкого и высокого молекулярного веса обладают наибольшей специфичностью. При сравнении точности разных коммерческих тестов с использованием стандартизированных сывороток выявлена их значительная вариабельность [82, 83]. Тем не менее имеется несколько наборов, обеспечивающих точность диагностики более 90%. Только эти валидизированные коммерческие тесты и следует использовать.

Как уже указывалось на предшествовавших Маастрихтских конференциях, серологические тесты являются единственным диагностическим инструментом, показания которого не подвержены воздействию локальных изменений в желудке, вызывающих уменьшение степени обсемененности бактерий и тем самым обусловливающих ложноотрицательные результаты. Это объясняется тем, что титры антител к H. pylori и особенно к наиболее специфичному ее антигену - CagA, остаются высокими, несмотря на уменьшение количества бактерий, временное или в течение более продолжительных периодов (месяцев и даже лет), после исчезновения H. pylori из желудка [84].

Уменьшение степени обсемененности H. pylori в желудке, возникающее после приема антибиотиков и антисекреторных средств, может быть результатом язвенных кровотечений (см. раздел «Лечение»). Кроме того, устойчивое низкое количество бактерий отмечается в местах пренеопластического и

неопластического поражения, включая обширные КМ- и MALT-лимфомы [85, 86].

Серологические тесты на H. pylori в сочетании с определением отношения уровней пепсиногенов

I/пепсиногенов II в сыворотке служат неинвазивным методом для выявления предраковых изменений, хотя их чувствительность ограничена (87):

- стратегия «the test-and-treat» (см. Положение 1, Рабочая группа 1). Этот подход, впервые предложенный на второй Маастрихтской конференции, рассматривается в первой части нашей публикации;

- диагностика инфекции H. pylori у больных, лечившихся ИПП.

Положение 4: У пациентов, получающих терапию ИПП:

1) ИПП по возможности отменяют за 2 нед до культивирования H. pylori, гистологического исследования, проведения быстрого уреазного теста, С13-УДТ или определения моноклонального фекального антигена H. pylori.

Уровень доказательности: 1b

Степень рекомендации: А

2) если это невозможно, проводят валидизированный IgG серологический тест.

Уровень доказательности: 2b

Степень рекомендации: В

В настоящее время ИПП широко доступны, поскольку некоторые из них производятся генно-инженерными методами, а в ряде стран отпускаются без рецепта. Благодаря эффективному устранению боли и изжоги эти средства широко применяются для симптоматического лечения диспепсии, поэтому обращение пациента к врачу с жалобами на проявления диспепсии служит хорошим поводом для назначения ему ИПП.

В нескольких исследованиях установлено повышение рН желудочного сока и появление локальных изменений в желудке, связанное с применением ИПП. Степень обсемененности уменьшается, особенно в антральном отделе, что является причиной ложноотрицательных результатов диагностических проб (кроме серологических тестов).

Большинство исследований проводилось с применением С13-УДТ. При этом частота ложноотрицательных результатов достигала 10-40% [88, 89]. Похожие результаты получены при использовании фекального антигена H. pylori [90, 91] и исследовании биопсий (включая культивирование, гистологическое исследование, быстрый уреазный тест) [92]. ПЦР не проводилась.

При гистологическом исследовании получены наиболее противоречивые результаты, однако некоторые морфологи, работающие в данной области, по-прежнему считают этот подход пригодным для диагностики инфекции H. pylori.

Если H. pylori сохраняется на протяжении месяцев после подавления размножения и даже эрадикации возбудителя, единственным способом получить достоверные данные является применение серологических тестов.

Вместе с тем прекращение терапии ИПП за

2 нед до обследования позволяет бактериальной популяции восстановиться, и методы, ранее дававшие отрицательные результаты, снова выявляют

H. pylori. В одном из исследований с использованием С13-УДТ показано, что назначение больным экспериментального питания с повышенной кислотностью позволяет решить проблему ложных отрицательных тестов [93]. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина также могут повышать частоту ложноотрицательных результатов, но в меньшей степени [94, 95]. Эксперты считают необязательной их отмену накануне тестирования при условии использования лимонной кислоты.

Эндоскопическая стратегия

Положение 5:

1) В регионах или популяциях с высоким уровнем резистентности к кларитромицину важно определять культуральную и стандартную чувствительность к антимикробным препаратам перед назначением стандартной тройной терапии первой линии с использованием этого антибиотика. Кроме того, определение культуральной и стандартной чувствительности необходимо во всех регионах перед назначением терапии второй линии, при назначении эндоскопии по другим причинам или во всех случаях, когда терапия второй линии оказалась неэффективной.

Уровень доказательности: 5

Степень рекомендации: D

2) Если стандартное тестирование чувствительности невозможно, для идентификации H. pylori и оценки резистентности бактерий к кларитромицину и/или фторхинолону можно использовать молекулярный тест непосредственно в биоптате.

Уровень доказательности: 1b

Степень рекомендации: А

При использовании эндоскопической стратегии проводятся биопсийные исследования, в том числе быстрый уреазный тест, гистологическое исследование и культуральный посев. Ценность последнего заключается в возможности тестирования антимикробной чувствительности. Обоснованием для использования этой методики служит очень низкая (10-30%) эффективность тройной терапии, включающей кларитромицин, при резистентности к этому антибиотику [96, 97]. В ряде исследований продемонстрирована более высокая эффективность эрадикации при специализированном лечении с учетом чувствительности H. pylori к антибиотикам по сравнению со стандартной эмпирической тройной терапией [98], а также экономическая эффективность этого подхода. Хотя последняя и варьирует в зависимости от стоимости медицинской помощи в той или иной стране, использование рассматриваемого подхода, по мнению экспертов, экономически и экологически целесообразно в местностях с высоким уровнем резистентности к кларитромицину или в специфических популяциях некоторых регионов.

После первой неудачи при использовании эндоскопической стратегии перед назначением терапии второй линии, независимо от региона, следует провести тестирование культуральной (и стандартной) чувствительности ввиду высокой (60-70%) вероятности присутствия устойчивых к кларитромицину бактерий.

После второй неудачи такое тестирование необходимо во всех случаях, как рекомендовалось на предшествовавшей Маастрихтской конференции [3].

Если стандартное тестирование чувствительности невозможности, то для идентификации H. pylori и оценки резистентности бактерий к кларитромицину и/или фторхинолону можно использовать молекулярный тест непосредственно в биоптате (в том числе флюоресцентную гибридизацию in situ) [99-103]. Вместе с тем следует иметь в виду, что точность определения молекул фторхинолона превышает таковую для кларитромицина.

Предпринимались попытки использовать пробы кала вместо желудочных биоптатов [104]. Благодаря повышенной чувствительности молекулярные тесты позволяют идентифицировать устойчивые микроорганизмы, если они составляют небольшую часть общей бактериальной популяции. Дальнейшие исследования должны показать, можно ли с помощью молекулярных тестов более надежно прогнозировать неудачу терапии, чем при использовании фенотипических тестов [105].

Следует подчеркнуть, что устойчивость к кларитромицину свидетельствует о резистентности ко всем другим макролидам, а устойчивость к левофлоксацину - о резистентности ко всем фторхинолонам, включая, например, моксифлоксацин. Перекрестная резистентность между антибиотиками, относящимися к разным семействам, отсутствует вследствие ее разных механизмов [106]. Тем не менее для получения хороших результатов следует применять только назначенный препарат, например кларитромицин, а не другие макролиды; тетрациклин, а не доксициклин; левофлоксацин или моксифлоксацин, а не ципрофлоксацин, если говорить о фторхинолонах.

Положение 6:

1) Если посев H. pylori производится из биоптатов слизистой оболочки желудка, тест на чувствительность к антибиотикам должен включать метронидазол.

Уровень доказательности: 1b

Степень рекомендации: А

2) Если чувствительность к кларитромицину оценивается с помощью молекулярных тестов, дополнительного культивирования с метронидазолом не требуется.

Уровень доказательности: 5

Степень рекомендации: D

Дело в том, что стандартное тестирование чувствительности к метронидазолу характеризуется низкой воспроизводимостью результатов [107], а альтернативный молекулярный тест отсутствует.

Показано, что резистентность к метронидазолу в целом ассоциируется с низкой эффективностью эрадикации H. pylori (5-25%) [96], даже при повторном лечении [108], по сравнению с

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail