В настоящее время рак желудка является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины и занимает 4-е место в мире в структуре заболеваемости и второе место по смертности от онкологических заболеваний. В течение последних 50 лет заболеваемость и смертность от этой патологии снижаются, особенно в экономически развитых странах. В России по показателям заболеваемости (оба пола) рак желудка устойчиво занимает 3-е ранговое место (8%) после рака кожи с меланомой, трахеи, бронхов, легкого (рис. 1) [2].

В течение последних 50 лет заболеваемость и смертность от этой патологии снижается, особенно в экономически развитых странах. Это подтверждается и данными российской федеральной онкологической статистики (форма №7) «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями в 2009 г.» (см. таблицу)[2].

Причинами снижения заболеваемости раком желудка служат улучшение социально-экономических условий, питания, сокращение употребления веществ, оказывающих канцерогенное действие, а также снижение уровня заболеваемости Helicobacter pylori ассоциированным гастритом. Менее очевидна связь тенденции к уменьшению заболеваемости и смертности от рака желудка, по мнению И.С. Стилиди, с повышением эффективности лечения и с улучшением результатов диагностики [5]. Несмотря на рост диагностических возможностей, оснащение медицинских учреждений диагностическим оборудованием, развитие и внедрение в повседневную практику новых диагностических методик, доля активно выявленных больных и доля больных, заболевание у которых выявлено на ранней стадии опухолевого процесса, остаются достаточно низкими. В настоящее время развитие рака желудка (в первую очередь «кишечного типа» по классификации P. Lauren [6]) рассматривается как многоступенчатый процесс, включающий последовательность изменений слизистой оболочки: хроническое воспаление, атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия и аденокарцинома [7]. Инфекция H. pylori является важным участником формирования этих патологических процессов [8]. Диагностика и своевременная терапия этих предопухолевых состояний и изменений слизистой оболочки желудка приведут к снижению заболеваемости и смертности от рака желудка. Широко обсуждаются возможности диагностики гастритов, в первую очередь атрофических, с применением сывороточных биомаркеров пепсиногена-I (PGI), пепсиногена-II (PGII) и гастрина-17 (G-17).

Из всех методов диагностики высококвалифицированное эндоскопическое исследование желудка - гастроскопия - наиболее эффективный в диагностике предопухолевой патологии. В связи с этим вопросы совершенствования эндоскопических методик диагностики, повышения качества эндоскопического исследования остаются по-прежнему в центре внимания широкого круга онкологов, гастроэнтерологов, эндоскопистов. Современная гастроскопия, проводимая с целью диагностики предраковых изменений и ранних форм рака, предполагает использование всех современных технологий, позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров: хромоскопии, узкоспектральной и увеличительной эндоскопии, аутофлуоресцентной эндоскопии. Клиническое применение этих диагностических методик и детальная визуализация даже самых незначительных патологических изменений в желудке возможны только при методичности исследования. Важным условием обеспечения эффективного применения эндоскопических методик, повышающих качество гастроскопии, может стать использование в клинической практике современного диагностического алгоритма, позволяющего улучшить результаты диагностики и повысить распространенность эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов, подлежащих скрининговому обследованию.

Таким образом, основным путем к снижению распространенности рака желудка по-прежнему являются диагностика и своевременная терапия предопухолевой патологии. Однако в отсутствие четких руководств не существует единого подхода к ведению пациентов с предраковыми изменениями.

Коллективом авторов на основе рекомендаций Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), Европейской группы по изучению H. pylori (ESHG), Европейского общества патологов (ESP) и Португальского общества гастроинтестинальной эндоскопии (SPED) по ведению пациентов с предраковыми состояниями и изменениями желудка (Guidelines for the Management of Precancerous Conditions and Lesions in the Stomach - MAPS) был подготовлен проект рекомендаций, посвященных диагностике и ведению пациентов с предопухолевой патологией желудка.

Общепринято мнение о том, что аденокарцинома желудка развивается в патологически измененной слизистой оболочке. Хронический гастрит всегда рассматривали как обязательное звено в цепи процессов, ведущих к раку желудка [9-12]. Эпидемиологические исследования показали, что наибольшему риску развития аденокарциномы желудка подвержены пациенты с хроническим атрофическим гастритом, основной причиной развития которого является инфекция H. pylori. Морфологическое изучение биоптатов слизистой оболочки желудка у пациентов, проживающих в регионах с высоким риском заболевания раком желудка, позволило определить критерии предопухолевой патологии. Японскими специалистами предложено различать предраковые состояния и предраковые изменения слизистой оболочки желудка. К первым относятся заболевания, которые могут привести к развитию рака (атрофический гастрит с метаплазией, язва и полипы желудка), ко вторым - гистологически доказанные диспластические изменения слизистой оболочки желудка, свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачественного роста, но недостаточные для установления рака в настоящий момент [13]. Первое понятие клиническое, ассоциированное с повышенным риском заболевания раком желудка, в то время как второе - микроскопическая патология, участки, где рак развивается чаще, чем в нормальных тканях. По данным Л.И. Аруина и В.А. Исакова, длительные наблюдения за пациентами с дисплазией и кишечной метаплазией эпителия желудка позволили предположить, что именно эти патологические изменения слизистой существенно повышают риск развития злокачественного процесса [15]. По мнению А.М. Нечипая, риск развития рака желудка связан с наличием диспластических изменений в метаплазированном эпителии. Диагностика таких очаговых структурных изменений слизистой оболочки желудка - одна из приоритетных задач современной эндоскопии. Обычное эндоскопическое исследование при освещении поверхности слизистой оболочки в белом световом режиме не позволяет точно дифференцировать и диагностировать предраковые состояния и изменения слизистой оболочки желудка. Поэтому увеличительная хромоэндоскопия и узкоспектральная эндоскопия (как с увеличением изображения, так и без него) должны использоваться при обследовании пациентов этой группы, так как указанные методики улучшают диагностику подобных изменений слизистой оболочки желудка. Для адекватной оценки предраковых заболеваний желудка во время эндоскопического исследования необходимо выполнение биопсии, по меньшей мере, из четырех точек: из антрального отдела и тела желудка по малой и большой кривизне. Система определения гистопатологической стадии («стадирования»; например, OLGA или OLGIM) помогает распределять пациентов в группы с различным риском развития рака желудка. Данные группы включают, прежде всего, больных с распространенными поражениями слизистой оболочки (т.е. атрофией и/или кишечной метаплазией в антральном отделе и теле желудка). Несмотря на малую возможную применимость в практике, по мнению авторов рекомендаций, низкий уровень пепсиногенов в сыворотке крови может быть предиктором предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка, а серологические маркеры инфекции H. pylori могут быть использованы для выделения подгрупп пациентов с высоким риском развития рака желудка. Клинические рекомендации не меняются в зависимости от возраста, пола, инфекции H. pylori или генетических вариаций, за исключением случаев наследственного семейного рака желудка. Пациентам с большой распространенностью атрофии и/или кишечной метаплазии показано эндоскопическое наблюдение 1 раз в 3 года, хотя необходимы дальнейшие исследования по оценке экономической эффективности такого подхода. Пациентам с ограниченной атрофией и/или кишечной метаплазией слизистой оболочки антрального отдела желудка наблюдение не обязательно. В случае выявления инфекции H. pylori рекомендуется проведение эрадикации с использованием эффективных для России схем лечения как способа предотвращения дальнейшего развития дисплазии высокой степени и раннего рака желудка.

В настоящее время использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) или пищевых добавок с антиоксидантами (аскорбиновой кислотой и β-каротином) не одобрены в качестве подхода к уменьшению риска прогрессирования предраковых изменений желудка и находятся в стадии изучения. Пациенты с дисплазией без видимого при эндоскопии патологического участка должны быть взяты под интенсивное наблюдение. При дисплазии высокой степени необходимо повторить исследование немедленно и затем через 6 и 12 мес, при дисплазии низкой степени рекомендовано наблюдение в течение 1 года. Пациентам с видимым при эндоскопии патологическим участком дисплазии или раннего рака показаны определение стадии процесса и эндоскопическая резекция.

Определения и исходы, которые необходимо предотвратить

1. Пациенты с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией должны рассматриваться как группа высокого риска развития рака желудка.

2. При ведении пациентов с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией развитие дисплазии высокой степени и инвазивный рак желудка должны быть определены как исходы, которые необходимо предотвратить.

3. Пациентам с видимым при эндоскопии патологическим участком дисплазии высокой степени или рака показаны определение стадии процесса и дальнейшее адекватное ведение.

В большинстве случаев развитие так называемой аденокарциномы желудка кишечного типа представляет собой кульминацию последовательности воспаление-метаплазия-дисплазия-рак, известную как каскад Корреа. Канцерогенез рака желудка - это многоступенчатый процесс от нормальной слизистой оболочки через хронический неатрофический гастрит, атрофический гастрит, кишечную метаплазию и дисплазию до рака желудка [16-18]. Эта модель неоднократно описана в различных исследованиях [19, 20].

1. Предраковые состояния

Атрофия и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка определяют высокий риск развития рака, поскольку создают фон, на котором развивается дисплазия и аденокарцинома желудка кишечного типа [17, 21-23]. Таким образом, хронический атрофический гастрит и кишечная метаплазия рассматриваются как предраковые состояния.

Диагностика и определение стадии хронического атрофического гастрита осуществляется по наличию клеток хронического воспаления, включая лимфоциты и плазматические клетки, которые инфильтрируют собственную мышечную пластинку слизистой оболочки, а также по исчезновению нормальных желудочных желез слизистой оболочки [14-16, 24-26]. В теле и своде желудка хроническое воспаление связано с потерей специализированных клеток и, следовательно, со снижением секреторной функции желудка, поэтому степень такой потери желез (атрофии) важно оценивать при морфологическом исследовании, однако уровень согласия между специалистами в этой оценке очень низкий. Соответственно генетическим особенностям организма и факторам внешней среды у разных людей могут развиваться различные фенотипы хронического гастрита:

- локализация воспалительных изменений слизистой оболочки в пределах антрального отдела желудка без атрофии и кишечной метаплазии определяется как диффузный антральный гастрит;

- наличие множественных очагов атрофии слизистой оболочки и/или кишечной метаплазии, включая малую кривизну тела желудка и свод желудка, определяется как мультифокальный атрофический гастрит. Следует отметить, что термин «распространенный» также может быть использован для описания этого фенотипа гастрита, в то время как термин «выраженный» используется для определения степени тяжести в конкретной части.

Таким образом, общее состояние слизистой оболочки желудка должно быть описано с учетом степени тяжести и наличия предраковых изменений. Для хронического гастрита и предраковых изменений разработано несколько классификационных систем. В настоящее время как в клинической практике, так и в научных исследованиях, как правило, используется модифицированная Сиднейская система, объединяющая топографические, морфологические и этиологические данные. Для оценки степени и стадии гастрита применяются модифицированная Сиднейская система, система OLGA (Оперативная система оценки гастрита) и OLGIM (оперативная система оценки гастрита, основанная на кишечной метаплазии), позволяющие прогнозировать риск развития предраковых изменений. Однако большинство классификаций все еще малоприменимы в клинической практике из-за множества внешних и внутренних ошибок исследователя.

Тем не менее эти системы являются более удобными и простыми по сравнению с другими классификациями атрофии и типов кишечной метаплазии. Кишечная метаплазия может быть разделена на два основных типа: «полная» и «неполная». «Полная» кишечная метаплазия («тонкокишечный тип», или тип I) характеризуется наличием бокаловидных и призматических всасывающих клеток, снижением экспрессии желудочного муцина (MUC1, MUC5AC и MUC6) и экспрессией интестинального муцина MUC2. «Неполная» кишечная метаплазия («тонко-толстокишечный тип», или тип IIA/II, и «толстокишечный тип», или тип IIB/III) характеризуется наличием бокаловидных и цилиндрических невсасывающих клеток, при которой желудочные муцины (MUC1, MUC5AC, и MUC6) экспрессируются совместно с интестинальным муцином MUC2 [27-30]. В классификации Filipe типирование кишечной метаплазии (типы I, II и III) основано на обнаружении сиаломуцинов и сульфомуцинов высокожелезным диамином/альциановым голубым (применение этого метода прекращено вследствие токсичности реагентов). Используемые в настоящее время классификации дополнительно учитывают наличие клеток Панета (полная метаплазия), серповидные изменения архитектоники, снижение дифференцировки, степень уменьшения количества клеток Панета (неполная), а также типы экспрессируемого муцина [30]. Более того, некоторые исследования указывают на положительную корреляцию между степенью неполной кишечной метаплазии и распространенностью тонкокишечной метаплазии.

В последнее время описана еще одна разновидность метаплазии, обозначаемая как метаплазия, экспрессирующая спазмолитический полипептид (spasmolytic polypeptide-expressing metaplasia - SPEM), которая характеризуется экспрессией белка TFF2 (спазмолитического полипептида) и ассоциирована с развитием атрофии кислотопродуцирующей зоны. Этот тип метаплазии типично развивается в теле и своде желудка и, по-видимому, имеет сходные характеристики с псевдопилорической метаплазией. Метаплазия типа SPEM достоверно связана с хронической инфекцией H.pylori и аденокарциномой желудка, и, возможно, представляет собой еще один путь канцерогенеза рака желудка [31].

2. Предраковые изменения

Дисплазия слизистой оболочки представляет собой предпоследнюю стадию канцерогенеза рака желудка, гистологически определяется как однозначно опухолевый эпителий без признаков тканевой инвазии, и, таким образом, является непосредственно предраковым изменением [32]. Дисплазия характеризуется клеточной атипией, отражающей патологическую дифференцировку и дезорганизацию железистых структур [33-36]. Правильная диагностика и определение стадии дисплазии имеют решающее значение, потому что предопределяют риск как злокачественного перерождения, так и развития метахронного рака желудка. На самом деле представленный в различных статьях риск развития рака желудка у пациентов с дисплазией резко различается - от 0 до 73% в год [37-58]. Эти различия, вероятно, можно объяснить наличием разнообразных факторов, среди которых - различия в дизайне исследований и исследуемой популяции, а также в определении и оценки желудочной дисплазии. Известно, что японские и западные (европейские и североамериканские) патоморфологи по-разному определяют дисплазию желудка, которая в некоторых классификациях обозначается как интраэпителиальная неоплазия. Например, в Японии неинвазивное интрамукозное неопластическое образование с клеточной и структурной атипией высокой степени называют «неинвазивной интрамукозной карциномой», в то время как такое же изменение слизистой оболочки большинством западных патоморфологов диагностируется как дисплазия высокой степени [59, 60].

В попытке разрешить проблему различий в терминологии морфологических изменений было разработано несколько систем оценки, такие как Падуйская и Венская классификации и более поздняя классификация ВОЗ. Недавно ВОЗ обновила классификацию дисплазии и интраэпителиальной неоплазии. Вследствие широкого распространения терминов «дисплазия» и «интраэпителиальная неоплазия» (ИЭН), ВОЗ использует эти термины как синонимы (в статье с данного момента будет использоваться термин «дисплазия»). В соответствии с действующей классификацией ВОЗ [61] рассматриваются следующие диагностические категории:

1) отсутствие ИЭН/дисплазии;

2) неопределенная ИЭН/дисплазия;

3) ИЭН низкой степени/дисплазия;

4) ИЭН высокой степени/дисплазия;

5) внутрислизистая инвазивная неоплазия/внутрислизистая карцинома.

В желудке, согласно данному руководству, категория 1 включает хронический атрофический гастрит и кишечную метаплазию. В сомнительных случаях, при невозможности дифференцировать злокачественный и доброкачественный процесс (т.е. реактивный или регенеративный), особенно при взятии и исследовании небольшого количества биопсийного материала, имеющего признаки воспаления, диагноз должен быть неопределенным в плане ИЭН/дисплазии. Эта проблема обычно решается при повторной биопсии, с получением материала из более глубоких слоев (слизистого и частично подслизистого), выполнением множественной биопсии либо после определения возможного этиологического фактора.

ИЭН/дисплазия представляет собой неопластическую пролиферацию эпителия, характеризующуюся различной клеточной и архитектонической атипией, но без убедительных доказательств инвазии. При ИНЭ низкой степени/дисплазии архитектоническая дезорганизация минимальна, цитологически определяется только слабая или умеренная атипия, ядра вытянутые, поляризованные, расположены базально, определяется слабая или умеренная митотическая активность.

При ИНЭ/дисплазии высокой степени опухолевые клетки, как правило, кубические, а не цилиндрические, с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, определяются также видимые амфофильные ядрышки, а архитектоническая дезорганизация выражена сильнее, дополнительно определяются многочисленные митозы, часть из которых может быть атипичными. Важно отметить, что ядра часто занимают большую часть клетки, при этом ядерная полярность, как правило, теряется. Большинство пациентов, у которых определяется неоплазия/дисплазия высокой степени, относятся к группе высокого риска развития синхронного инвазивного рака желудка или его быстрого развития [44].

Внутрислизистая инвазивная неоплазия/внутрислизистая карцинома определяется как рак, прорастающий в собственную мышечную пластинку слизистой оболочки и отличается от ИЭН/дисплазии не только развитием фиброза подлежащих слоев, который может быть выражен в минимальной степени или отсутствовать, но и отчетливыми структурными изменениями - выраженной скученностью желез и чрезмерным их ветвлением. Диагноз «интраэпителиальная неоплазия» показывает, что существует повышенный риск лимфатического метастазирования и наличия метастазов в лимфатических узлах. Тем не менее эндоскопические методы позволяют проводить малоинвазивное лечение без хирургической операции, особенно для патологических участков диаметром менее 2 см, имеющих высокую дифференцировку и без вовлечения лимфатических узлов. Руководство по эндоскопическому лечению раннего рака желудка не входит в рамки данной статьи.

I. Эндоскопия

4. Обычное эндоскопическое исследование в белом свете не позволяет точно дифференцировать и диагностировать предраковые состояния/изменения слизистой оболочки желудка.

5. Увеличительная хромоэндоскопия и узкоспектральная эндоскопия (как с увеличением, так и без него) улучшают диагностику подобных изменений слизистой оболочки желудка.

6. Диагностическая эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна включать выполнение биопсии.

Известно несколько исследований, целью которых была оценка возможностей обычного эндоскопического осмотра в белом свете в дифференциальной диагностике H. pylori-ассоциированного гастрита, предраковых заболеваний и неизмененной слизистой оболочки желудка.

В одном из первых исследований L. Atkins и соавт. пришли к выводу, что корреляция между эндоскопическими находками и гистологическими данными очень слабая [62]. Это было подтверждено в последующем проспективном исследовании, в котором А. Bah и соавт. определили невозможность достоверно диагностировать H. pylori-ассоциированный гастрит лишь при помощи обычного эндоскопического осмотра [63]. Только наличие множественных узелков в антральном отделе желудка является единственным эндоскопическим признаком с высокой прогностической ценностью (>90%) положительного результата исследования, т.е. наличия инфекции H. pylori, однако данный признак имеется лишь у небольшого числа пациентов с хеликобактерным гастритом [63-66]. Тяжелая атрофия слизистой оболочки может быть предположена в отсутствие желудочных складок и при наличии видимых сосудов, однако эти признаки имеют относительно низкую чувствительность [67]. Очаги кишечной метаплазии могут выглядеть как тонкие белесоватые участки [68], хотя диагностическая значимость как этих, так и других эндоскопических признаков для диагностики кишечной метаплазии остаются неизученными. Таким образом, эти исследования показывают, что обычный эндоскопический осмотр в белом свете не позволяет достоверно диагностировать H. pylori-ассоциированный гастрит, атрофию или кишечную метаплазию [62, 64-68].

В настоящее время имеются противоречивые данные относительно диагностической надежности эндоскопического осмотра с использованием новых эндоскопов с высоким разрешением (HRE - high resolution endoscopy). И если в одних исследованиях показана низкая точность этого метода в диагностике воспаления, атрофии и метаплазии слизистой оболочки желудка (особенно у пациентов моложе 50 лет со слабовыраженными изменениями) [69], то в других исследованиях сообщается, напротив, о высокой диагностической точности метода [70]. Однако в дополнение к данным о низкой точности метода эндоскопические находки были также обусловлены низкой воспроизводимостью [71]. Указанные данные свидетельствуют о том, что для правильной диагностики атрофии и кишечной метаплазии нельзя полагаться на эндоскопию в белом свете, даже при применении эндоскопов с высоким разрешением.

Исследования показали, что хромоэндоскопия, особенно в комбинации с увеличением, позволяет эффективно выявлять участки кишечной метаплазии и дисплазии. М. Dinis-Ribeiro и соавт. предложили классификацию для диагностики подобных участков, которая продемонстрировала высокую точность и воспроизводимость результатов [72], что также было подтверждено в других клинических исследованиях [73]. Хромоэндоскопия с использованием других растворов, таких как индигокармин, раствор уксусной кислоты или гематоксилин, также обеспечивала высокую точность диагностики патологических участков, особенно при дисплазии [74, 75]. К примеру, К. Tanaka и соавт. определили, что диагностическая ценность метода при использовании уксусной кислоты даже превосходит данный показатель в случае использования индигокармина [75].

Тем не менее увеличительная эндоскопия с высоким разрешением даже без хромоскопии имеет значительные преимущества перед эндоскопией в белом свете и позволяет с большей точностью диагностировать H. pylori-ассоциированный гастрит, кишечную метаплазию и дисплазию [76, 77]. Несмотря на результаты исследования

К. Tanaka и соавт., в котором увеличительная эндоскопия с применением уксусной кислоты демонстрировала лучшие результаты, чем увеличительная эндоскопия без хромоскопии или с использованием раствора индигокармина [75], в настоящее время не проводились сравнительные исследования по оценке точности увеличительной эндоскопии с хромоскопией или без ее применения в диагностике этих изменений.

Таким образом, существующие данные свидетельствуют о том, что увеличительная эндоскопия с хромоскопией увеличивает точность выявления предраковых заболеваний желудка, однако эта методика удлиняет время эндоскопической процедуры и увеличивает нагрузку на отделение эндоскопии. Кроме того, переносимость исследования пациентом может быть плохой даже в условиях внутривенной седации. Именно поэтому выполнение увеличительной хромоэндоскопии в повседневной клинической практике не рекомендуется, и ее использование должно осуществляться только в специализированных центрах, специалисты которых владеют данной методикой.

Узкоспектральная эндоскопия (narrow band imaging - NBI) - новая оптическая диагностическая методика, основанная на использовании специальных оптических фильтров, суживающих спектр световой волны. Обычные эндоскопические системы используют практически весь видимый световой спектр от 400 до 800 нм. Новая методика использует преимущества в основном двух световых волн длиной 415 и 445 нм в диагностике сосудистых структур слизистой оболочки пищеварительного тракта, так как эти световые волны хорошо поглощаются гемоглобином. Это позволяет получить детальное изображение сосудистого рисунка тканей, его изменений, характерных для патологических участков воспалительного генеза, а также для предраковых заболеваний и ранних форм рака. Узкоспектральная эндоскопия обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике патологических образований желудка [67-76, 78-87]. Тем не менее нет однозначного мнения о том, какие признаки при узкоспектральной эндоскопии свидетельствуют о предраковой патологии слизистой оболочки желудка. Классификационные системы при применении узкоспектральной эндоскопии в желудке в различных исследованиях отличаются друг от друга, а клинические испытания по оценке воспроизводимости получаемых результатов не проводились. Однако только в двух исследованиях узкоспектральная эндоскопия использовалась без увеличения [86, 87]. Данная методика может применяться в повседневной клинической практике, в отличие от ее комбинации с увеличением, требующей высокого уровня знаний и специальной эндоскопической аппаратуры, которая доступна только в специализированных центрах. Тем не менее узкоспектральная эндоскопия может быть полезна для диагностики различных патологических изменений слизистой оболочки желудка. Однако прежде чем эта технология будет одобрена к широкому применению, необходима разработка простой и удобной классификации, которая должна пройти независимую оценку в крупном многоцентровом проспективном исследовании.

Таким образом, следует использовать наилучший из доступных эндоскопических методов, но необходимо помнить, что в рамках оптимальной диагностики предраковых изменений слизистой оболочки желудка диагностическую эндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта следует дополнять выполнением биопсии.

II. Выполнение биопсии

7. Атрофия и кишечная метаплазия, как правило, неравномерно распределены по слизистой оболочке желудка. Для правильного определения стадии и классификации предраковых состояний желудка рекомендуется выполнение биопсии, по крайней мере, из четырех произвольных точек двух отделов желудка (по малой и большой кривизне антрального отдела и тела желудка) в отдельные препараты. При выявлении патологических участков рекомендовано выполнение дополнительно отдельной биопсии.

8. Для оценки степени риска развития рака желудка необходимо использовать системы для определения гистопатологической стадии (например, OLGA или OLGIM).

Выполнение биопсии чрезвычайно важно для правильной постановки диагноза при наличии предраковой патологии желудка. Наиболее удобная и распространенная классификация гастритов предложена в модифицированной Сиднейской системе [24]. Данная классификация, в первую очередь, была предназначена для стандартизации формирования направлений на гистопатологическое исследование. Согласно модифицированной версии рекомендовано выполнять произвольную биопсию из 5 точек: 2 - из антрального отдела (3 см от привратника, по большой и по малой кривизне), одной - из области угла желудка и 2 - из тела желудка (по малой кривизне на 4 см проксимальнее угла желудка, и из середины большой кривизны тела желудка). Несмотря на то, что данный протокол взятия биопсии позволяет подтвердить наличие инфекции H. pylori и диагностировать хронический гастрит, количество биопсий, необходимых для правильного определения стадии предраковой патологии желудка, является спорным, поскольку чаще всего предраковые изменения имеют мультифокальный характер [88-92]. Мультифокальная природа этих изменений влияет на их выявляемость, а от этого зависит тактика ведения и наблюдения пациентов [16].

В литературе представлены пять доказательных исследований [49, 88-90, 93], проведенных на различных популяциях и посвященных количеству биопсий для точной диагностики гастрита и кишечной метаплазии. Н. El-Zimaity и соавт. [90] пришли к выводу, что протокол взятия биопсии, предложенный Сиднейской системой, недостаточен для выявления кишечной метаплазии и может определить лишь обширную атрофию слизистой оболочки тела желудка, поэтому авторы рекомендовали выполнение биопсии как минимум из 8 точек. В то же время

J. Guarner и соавт. [89] сообщают о том, что Сиднейские рекомендации по точкам биопсии и их числу были чувствительны для выявления инфекции H. pylori и предраковой патологии в районах с высокой распространенностью рака желудка. Значимость выполнения биопсии из области угла желудка в настоящее время остается недостаточно понятной и обусловливает необходимость дополнительных исследований. Несмотря на то что область угла желудка считается зоной повышенного риска развития атрофически-метапластической трансформации [94, 95], в некоторых исследованиях сообщалось, что дополнительная биопсия из угла желудка дает мало информации к той, которая была получена при биопсии из тела и антрального отдела желудка [88, 96]. Однако А. deVries и соавт. [93] в многоцентровом исследовании на популяции с низким риском развития рака желудка определили высокое значение эндоскопического наблюдения пациентов с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка.

В данном исследовании использовался стандартизованный протокол взятия биопсии из 12 произвольных точек, а также, при необходимости, дополнительного выполнения биопсии из патологических участков. В исследовании приняли участие 112 пациентов, которым предварительно был установлен гистологический диагноз «кишечная метаплазия» и «дисплазия». Наиболее часто предраковые изменения встречались в области угла желудка (40%), реже - в антральном отделе (35%) и по малой кривизне тела желудка (33%). Биопсии, взятые из произвольных точек по малой кривизне, имели более высокую значимость по сравнению с аналогичными по большой кривизне тела желудка. Протокол биопсии, включающий 7 произвольных точек (3 из антрального отдела желудка, одна из угла желудка, 3 из тела желудка: одна по большой и 2 по малой кривизне) в 97% случаев позволил установить диагноз «кишечная метаплазия», и во всех случаях - дисплазию и ранний рак. Более того, несмотря на небольшое число случаев дисплазии в этом исследовании, было показано, что выполнение биопсии из произвольных точек эффективно в диагностике дисплазии и раннего рака желудка.

Вариабельность протоколов биопсии и полученных результатов зависят от распространенности предраковой патологии верхних отделов пищеварительного тракта в изучаемой популяции. Для точной диагностики предопухолевой и ранней опухолевой патологии в популяции с высоким риском развития рака желудка необходимо меньшее количество точек биопсии по сравнению с популяциями, где этот риск ниже [96-98]. Даже в тех случаях, когда использовался протокол с множественным взятием биопсий, при выборе произвольной точки ошибки были неизбежны, что повлияло на выявление предопухолевых изменений, которые чаще всего имеют очаговый характер [24, 90, 99, 100] и могут быть пропущены при динамическом наблюдении [101]. Тем не менее, чем больше распространенность поражения, тем больше вероятность, что данная патология будет выявлена при регулярном взятии биопсии.

Хотя Сиднейская система и ее модифицированная версия [24] привела к единообразию эндоскопических заключений при предраковых изменениях слизистой оболочки желудка, ее сложно использовать для оценки риска развития рака желудка. Целью разработки системы OLGA являлась адаптация гистопатологических данных в стандартизированный отчет с указанием информации о состоянии слизистой оболочки желудка (локализация и степень атрофических изменений) и выявление пациентов с высоким риском развития рака желудка [102, 103]. По данным двух перекрестных исследований был сделан вывод, что система OLGA дает адекватную клиническую информацию для выделения субпопуляции пациентов (стадии III/IV пор системе OLGA) с предраковыми изменениями слизистой оболочки и высоким риском развития рака желудка; это позволяет включить их в группу особого наблюдения [104, 105]. Недавно М. Rugge и соавт. [106] представили когорту пациентов с предраковыми состояниями слизистой оболочки желудка, которых они наблюдали в течение 12 лет. Ранний рак был выявлен только у

2 пациентов с стадией III-IV по системе OLGA и высоким риском развития рака желудка (р=0,001; сравнительный риск 18,56). Поскольку система OLGA основана на оценке т