Функциональные желудочно-кишечные расстройства (например, функциональная диспепсия или синдром раздраженного кишечника) характеризуются своеобразной симптоматикой и отсутствием структурных изменений, выявляемых обычными методами клинической диагностики. На основании преобладающих симптомов эти расстройства рассматривают либо как функциональную диспепсию (боли, дискомфорт, чувство быстрого насыщения, вздутие, локализующиеся в верхних отделах брюшной полости), либо как синдром раздраженного кишечника (дискомфорт или боли в нижних отделах брюшной полости, связанные с нарушениями перистальтики и опорожнения кишечника).

Как известно, функциональные расстройства пищеварения, к числу которых относится функциональная (неязвенная, эссенциальная, идиопатическая) диспепсия, чрезвычайно широко распространены в популяции и служат одной из основных причин обращения пациентов за медицинской помощью. Функциональная диспепсия является диагнозом исключения. С помощью обычных диагностических исследований не представляется возможным выявить органические расстройства, способные вызвать чрезвычайно широкий спектр симптомов, которые характерны для функциональной диспепсии. Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно. Считается, что в его основе лежат нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, наследственная предрасположенность, вредные привычки, стресс, инфекции, погрешности в питании, нарушения висцеральной чувствительности и многие другие факторы. Таким образом, функциональную диспепсию относят к полиэтиологическим заболеваниям.

Действие используемых в настоящее время для лечения функциональной диспепсии лекарственных препаратов, как правило, направлено лишь на одно из многочисленных звеньев патогенеза заболевания. Довольно часто симптомы заболевания рефрактерны к проводимой терапии, диете и психокорригирующим методам лечения. Возможно, этим и объясняется недостаточная эффективность лекарственной терапии данного заболевания, отсутствие способов радикального лечения и стандартной терапии функциональной диспепсии.

В настоящее время для лечения функциональной диспепсии используются блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насоса, эрадикационная антигеликобактерная терапия, прокинетики, психофармакологические средства и психотерапия.

В различных метаанализах сравнивали эффективность препаратов перечисленных фармакологических групп и способов лечения с плацебо при функциональной диспепсии. В частности, эффективность блокаторов Н2-рецепторов гистамина превосходит эффективность плацебо на 5-20%, ингибиторов протонного насоса - на 30-50%. Что касается эрадикации Helicobacter pylori, ее эффективность в плане устранения симптомов функциональной диспепсии или аналогична эффекту плацебо, или превосходит ее ненамного. Несмотря на это, в целях профилактики язвенной болезни и рака желудка международной согласительной конференцией Маастрихт-III санкционируется проведение эрадикационной антигеликобактерной терапии при функциональной диспепсии. Эффективность прокинетиков при лечении функциональной диспепсии также на 10-20% превышает эффект плацебо. Для оценки эффективности психофармакологических препаратов и психотерапии необходимо проведение дополнительных контролируемых исследований.

В представленной статье исследователей из Германии, Австралии и Польши проводится анализ результатов клинических испытаний эффективности и безопасности STW5 (торговое название иберогаст) - коммерческого многокомпонентного растительного препарата (фитофармакона) при функциональной диспепсии. В его состав входит смесь из 9 растительных экстрактов: иберийки горькой (Iberis amara), корней дягиля (radix Angelicae), цветков ромашки (flores Chamomillae), плодов тмина (fructus Carvi), плодов расторопши (silybiMarianae), листьев мелиссы (folium Melissae), листьев мяты перечной (folium Menthae piperitae), травы чистотела (herba Chelidonii) и корней солодки (radix Glycyrrhizae) с добавлением 31% этанола. Известно, что STW5 уже более 40 лет используется при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Целесообразность применения препарата связывают с возможностью разностороннего воздействия его компонентов на различные функции желудочно-кишечного тракта и звенья патогенеза функциональной диспепсии.

Настоящий обзор посвящен, главным образом, результатам клинических исследований STW5 для лечения пациентов с функциональной диспепсией. Приводятся обобщенные результаты выполненных к настоящему времени клинических испытаний с двойным слепым контролем и метаанализом. Кроме того, суммируются результаты ретроспективных и пострегистрационных исследований, особенно касающиеся безопасности рассматриваемого препарата.

С помощью фармакологических исследований выявлены разнообразные влияния растительных ингредиентов STW5 на клинические проявления функциональной диспепсии. Были обнаружены противовоспалительные, цитопротективные, тонизирующие (прокинетические), спазмолитические и антисекреторные свойства препарата с преобладанием спазмолитического или прокинетического эффектов в зависимости от изначально преобладающих клинических проявлений [1].

Для выяснения механизмов действия препарата проводились разнообразные токсикологические испытания в соответствии со всеми методическими указаниями по испытанию новых химических агентов (НХА) Международной конференции по гармонизации (ICH), Европейского Сообщества (EU), Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) и MWDH Японии.

При проведении токсикологических исследований изучались острая, субхроническая и хроническая токсичность препарата, его генотоксичность, мутагенность, цитотоксичность in vitro/ex vivo и репродуктивная токсичность (оценка фертильности, тератогенности, эмбриотоксичности и постнатального развития). Согласно представленным данным ни в одном из них не было выявлено видимых нежелательных явлений при использовании препарата в дозах, которые в 600-1200 раз превышали суточную максимальную дозу, не вызывающую обнаруживаемого вредного воздействия на здоровье человека (NOAEL). Частота побочного действия в этих исследованиях была невелика, а взаимодействие STW5 с другими лекарственными средствами или системные побочные эффекты отсутствовали [1].

Помимо традиционного применения препарата для лечения разнообразных желудочно-кишечных расстройств, в многочисленных клинических испытаниях оценивалась его эффективность в соответствии с современными методическими рекомендациями. В частности, клиническая эффективность препарата иберогаст для лечения функциональной диспепсии была убедительно доказана в нескольких рандомизированных двойных слепых исследованиях [2-5] (А*).

В ходе пострегистрационных и ретроспективных исследований и при метаанализе совокупных данных получены сведения об использовании и безопасности препарата в условиях общей клинической практики и отдельно у детей младше 12 лет.

В многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях с двойным слепым контролем (А) у больных с функциональной диспепсией использовалась общепринятая шкала балльной оценки желудочно-кишечных симптомов (GIS), позволяющая характеризовать 10 специфических проявлений функциональной диспепсии (боли в эпигастральной области и верхних отделах брюшной полости, тошнота, недомогание, вздутие живота, колики, чувство быстрого насыщения, отрыжка кислым/изжога, потеря аппетита и неприятное ощущение в загрудинной области (G. Holtmann и соавт., 2004). Тяжесть каждого из этих симптомов оценивалась по 5-балльной шкале Лайкерта (0-4), где 0 соответствует симптому без последствий для состояния пациента, а 4 - симптому, оказывающему выраженное отрицательное влияние на качество его жизни.

Изучали изменения GIS и специфических болевых ощущений у 243 пациентов с неязвенной диспепсией (НЯД), получавших лечение STW5, исследуемым препаратом STW5 II или плацебо, в условиях многоцентрового рандомизированного клинического исследования с двойным слепым контролем (А) (D. Buchert, 1994). Пациентам назначали по 20 капель STW5, исследуемый препарат STW5 II или плацебо 3 раза в день на протяжении 4 нед. Первичным показателем результата терапии служило изменение суммарной бальной оценки перечисленных клинических симптомов заболевания или нерегулярность стула. У пациентов, получавших STW5, суммарная оценка уменьшалась с 15,9 балла в начале терапии до 6,8 балла по истечении 4 нед приема препарата, в группе STW5 II - с 16,0 до 6,9 балла, в группе плацебо - с 16,5 до 12,6 балла. Данное различие терапевтической эффективности было статистически достоверным (p<0,0001). Сходные результаты получены для показателя интенсивности боли с учетом симптомов болезни, включенных в суммарную оценку: у больных, получавших STW5, этот показатель составлял 5,6 балла в начале терапии и 2,5 балла после ее окончания. Аналогичные показатели в группе плацебо составили соответственно 5,8 и 4,4 балла, различия между этими группами также были статистически достоверными (p<0,0001). В целом у 89% пациентов, получавших STW5, отмечалась отличная или хорошая переносимость препарата по сравнению с 60,2% в группе плацебо. Описаны в общей сложности 3 побочные явления, возможно, связанные с приемом тестируемого препарата (эзофагит, бронхит и диарея). У одного пациента в группе плацебо участилась рвота. Тяжесть всех этих нежелательных явлений была незначительной. Клинически значимые изменения лабораторных и жизненно важных показателей отсутствовали.

При сравнении эффективности устранения всех диспепсических симптомов на фоне приема STW5, исследуемого препарата STW5-S и плацебо в другом многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании фазы II (А. Madisch и соавт., 2001) (А), участвовали 60 больных с функциональной диспепсией. Пациенты получали по 2 капли STW5, исследуемого препарата STW5-S или плацебо 3 раза в день на протяжении 4 нед. Эффективность лечения оценивалась по профилю симптомов желудочно-кишечных расстройств (GIS), наблюдавшихся за 7 дней до начала терапии и через 4 нед после начала лечения. У больных, получавших STW5, уменьшение суммарной оценки по шкале GIS было более выраженным (с 11,4 до 3,3 балла), чем в группе плацебо (с 10,4 до 8,8 балла). Это различие было статистически достоверным (p<0,001). В общей сложности 80% врачей и 75% пациентов охарактеризовали эффективность STW5 как «очень хорошую» или «хорошую», тогда как 52,7% врачей и 57,9% пациентов оценили эффективность плацебо как «низкую» или «очень низкую». Кроме того, 75% врачей и 68% пациентов описывали переносимость препарата как «хорошую» или «очень хорошую», а сходную оценку переносимости плацебо давали 75% врачей и 58% пациентов. У одного из пациентов развилось нежелательное явление в виде слабой тошноты, по оценке исследователя причинно связанное с применением STW5. Клинически значимые изменения лабораторных и жизненно важных показателей отсутствовали.

В другом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (V. Arnim и соавт., 2004) (А) изучалась эффективность STW5 по сравнению с плацебо у 308 больных с функциональной диспепсией в соответствии с критериями Rome II; исследование завершилось в 2003 г. и включало 308 пациентов. По истечении предварительного 7-дневного периода больные получали по 20 капель STW5 или плацебо 3 раза в день на протяжении 8 нед. Средняя суммарная оценка по шкале GIS для пациентов, получавших STW5 и плацебо в начале терапии, составляла 11,0 и 11,2 балла, на 56-й день исследования снижалась до 4,1 и 5,3 балла. Различие терапевтической эффективности между обеими группами было статистически достоверным (p<0,05). Врачи оценивали эффективность терапии STW5 и плацебо как «очень хорошую» соответственно в 20,6 и 10,8% случаев. Оценку переносимости терапии как «очень хорошую» и «хорошую» дали 84,4% пациентов в группе, получавшей STW5, и 92,1% пациентов в группе плацебо. При терапии STW5 было зарегистрировано 5 нежелательных явлений, возможно, причинно связанных с применением препарата (боль в животе, гиперчувствительность, алопеция, артериальная гипертензия, зуд). Все эти явления не имели серьезных клинических последствий. Клинически значимые изменения лабораторных и жизненно важных показателей также отсутствовали.

Эффективность и переносимость STW5 и исследуемого препарата STW5-II оценивались в сравнении с аналогичными характеристиками прокинетического средства цизаприд в рандомизированном двойном слепом исследовании, контролируемом с помощью двух плацебо (А), сообщается в исследовании (Rösh и соавт., 2002). Оно включало 186 больных с функциональной диспепсией и нарушениями моторики кишечника. Использовались следующие режимы терапии: 20 капель STW5 или STW5-II 3 раза в день в сочетании с 10 мг цизаприда - плацебо 3 раза в день либо цизаприд (10 мг 3 раза в день) в сочетании с 20 каплями 3 раза в день STW5/STW5-II - плацебо. Наблюдение за пациентами, у которых после завершения терапии отсутствовали исходные симптомы заболевания, осуществлялось в течение 6 мес после завершения лечения. Средние оценки по шкале GIS в различных группах были сопоставимы и статистически значимо не различались, что подтверждало сходство эффективности STW5 и цизаприда. Пациенты, у которых к концу лечения симптомы заболевания отсутствовали, также их не имели и на протяжении 6-месячного периода наблюдения. Переносимость STW5 оценивали как «очень хорошую» или «хорошую» 96,7% врачей и 93,5% пациентов, 95,1% врачей и 90,3% пациентов давали такую же оценку переносимости STW5-II, 90,5% врачей и 81% пациентов - переносимости цизаприда. В группе больных, получавших STW5, отмечены 2 нежелательных явления (приступообразные боли в брюшной полости, головокружение и тошнота), возможно причинно связанные с приемом препарата; в группе больных, получавших цизаприд, зарегистрировано одно нежелательное явление (диарея). Эти явления были нетяжелыми. Клинически значимые изменения лабораторных и жизненно важных показателей отсутствовали.

Получены результаты проверки и подтверждения клинических наблюдений при анализе обобщенных данных. Для оценки эффективности использования STW5 в повседневной клинической практике осуществлялись постмаркетинговый контроль его применения у 2267 пациентов, а также ретроспективное исследование использования этого препарата у детей младше 12 лет (С) и дополнительное эпидемиологическое когортное исследование c целью сравнения результатов практического применения STW5 и метоклопрамида (В). В программу пострегистрационного контроля (I. Sassin, D. Buchert, 2000) были включены пациенты, страдающие функциональной диспепсией. Учитывались наличие побочных явлений и взаимодействие STW5 с другими лекарственными средствами. Результаты оценок по шкале GIS свидетельствуют о значительном клиническом улучшении. После начала лечения на протяжении недели они исчезли в целом у 27% пациентов, в дальнейшем эти пациенты не нуждались в дополнительной терапии. Улучшение суммарной оценки по шкале GIS достигало в среднем 78%. Эффективность терапии как «очень хорошую» или «хорошую» признали 84% врачей. Такую же оценку переносимости препарата давали 95% врачей. Случаи нежелательных явлений или взаимодействия STW5 с другими лекарственными средствами не выявлены.

В ретроспективном исследовании (Hanisch и соавт., 2005) (В) оценивались результаты лечения 961 больного с функциональной диспепсией с использованием STW5 и метоклопрамида (преимущественно в жидкой форме) в рекомендуемых терапевтических дозах. Симптомы заболевания отсутствовали у большего числа пациентов, получавших STW5, чем среди пациентов, лечившихся метоклопрамидом (соответственно 71,6 и 62,8%; p<0,001). Продолжительность периода нетрудоспособности при лечении STW5 была меньше, чем при терапии метоклопрамидом (медиана соответственно 1 и 3 дня; р<0,001). Кроме того, об «очень хорошей» переносимости сообщали 90% пациентов, получавших STW5, по сравнению с 70,6% пациентов, получавших метоклопрамид. Терапия STW5 не сопровождалась нежелательными явлениями, тогда как прием метоклопрамида вызывал их у 5 пациентов, главным образом, в форме нарушений центральной нервной системы (в основном головокружение).

Ретроспективная оценка результатов лечения детей в возрасте до 12 лет препаратом STW5 основывалась на данных о его эффективности, переносимости и дозировках, а также о побочных явлениях и взаимодействии с другими лекарственными средствами. Это исследование включало более 42 000 пациентов. Врачи оценивали эффективность лечения как «очень хорошую» и «хорошую» соответственно в 96,8 и 87,5% случаев. Таким же образом оценивалась переносимость препарата у 98% детей. Дети получали препарат в дозах, рекомендуемых большинством инструкцией по применению с учетом возраста. Нежелательные явления, причинно связанные с проводимой терапией, отсутствовали. Случаи взаимодействия STW5 с другими лекарственными средствами также не регистрировались.

В большом количестве независимых контролируемых исследований продемонстрирована высокая клиническая эффективность STW5 (иберогаста) (С). С помощью метаанализа оценивалась общая терапевтическая эффективность данного препарата двумя группами авторов. При лечении пациентов с функциональной диспепсией К. Gundermann и соавт (2004) проанализировали обобщенные результаты контролируемых исследований по оценке эффективности STW5 и подтвердили его более высокую общую эффективность по сравнению с плацебо с высокой достоверностью во всех проведенных испытаниях (p<0,0001). При исследовании влияния STW5 на наиболее тяжелые симптомы функциональной диспепсии J. Melzer и соавт., (2004) подтвердили его более высокую общую эффективность по сравнению с плацебо. Результаты обоих метаанализов дают дополнительные данные, достоверно подтверждающие эффективность данного фитофармакона при лечении функциональной диспепсии.

Обобщены данные о побочных эффектах, возможно связанных с применением STW5, о которых сообщается в клинических исследованиях, ретроспективных анализах и описаниях случаев. Во всех испытаниях переносимость STW5 оценивается как очень хорошая, а более 80% пациентов при сравнении с плацебо оценили переносимость STW5 как «хорошую» или «очень хорошую» и не отличали от переносимости плацебо. Во время лечения фитофармаконом STW5 не зарегистрировано существенных изменений лабораторных и жизненно важных показателей организма, а отмеченные побочные явления не давали оснований подозревать у этого препарата системное действие или взаимодействие с другими лекарственными средствами. Описания случаев (D), полученные в пострегистрационном периоде, также подтверждают хорошие переносимость и профиль безопасности STW5.

Растительный препарат STW5 уже на протяжении более 40 лет применяется для лечения больных с желудочно-кишечными расстройствами. Материалы использованных в сообщении исследований продемонстрировали с высокой степенью доказательности и статистической достоверности выраженную терапевтическую эффективность, хорошую переносимость и безопасность фитофармакона STW5 (иберогаста) при лечении пациентов с функциональной диспепсией.

Несмотря на недостаток прямых сравнительных исследований с обычными химическими лекарственными средствами, комбинация различных растительных ингредиентов, оказывающих действие на органы желудочно-кишечного тракта, представляется весьма перспективным способом лечения таких гетерогенных заболеваний, как функциональная диспепсия.