В 1995 г. группой офтальмохирургов во главе с C.L. Shields [1] на основании наблюдений 103 пациентов был предложен термин «вазопролиферативная опухоль сетчатки» (ВПО) для характеристики внутриглазного объемного процесса с вовлечением внутренней оболочки глаза, неотъемлемой частью которого является активный рост сосудов.

В настоящее время, несмотря на широкое распространение предложенного C.L. Shields термина, среди офтальмологов и морфологов нет согласия в его корректности, так как обозначенные как «опухоль» образования должны сочетать в себе ряд признаков, которые отсутствуют у описываемой патологии.

Впервые гистологическое упоминание таких близких по природе образований появилось в 1966 г. в статье P. Henkind и G. Mogan [2], где авторы привели описание 4 случаев периферического сосудистого образования сетчатки на фоне экссудативной ретинопатии взрослых при болезни Коатса. В 1982 г. P.S. Baines и соавт. [3] опубликовали работу на основании 8 случаев наблюдения периферических телеангиэктазий с фиброклеточными мембранами у 5 пациентов и выделили данную патологию в отдельную группу образований сетчатки. В то же время исследовательская группа J.A. Shields [4] в 1983 г. представила результаты исследования 12 случаев приобретенных ретинальных образований, состоящих из сосудистых и глиальных компонентов, которые получили название «приобретенная ретинальная гемангиома». Таким образом, подобные сосудистые образования не характеризовались единым термином, а обозначались в различных источниках как «ангиомоподобное образование», «ангиоматозная масса» и «периферическая телеангиэктазия сетчатки».

Согласно классификации C.L. Shields [1], ВПО разделяются на идиопатические (74%) и вторичные (26%), развивающиеся вследствие предшествующего заболевания. Наиболее частые причины вторичной ВПО: пигментная абиотрофия сетчатки, ретинопатия недоношенных, болезнь Коатса, токсоплазмоз, токсокароз, туберкулез, увеиты, травмы, отслойка сетчатки [1,5—15].

Клинические проявления заболевания включают наличие на периферии глазного дна проминирующего в витреальную полость очага с сосудами нормального или слегка увеличенного калибра, округлой или неправильной формы, желтовато-красного цвета, окруженного субретинальными твердыми экссудатами в виде белесоватых масс [15, 16]. Наиболее часто ВПО обнаруживаются в нижненаружном отделе глазного дна (42%), реже всего — в верхнем (7%) [1, 14, 15]. Специфических жалоб пациенты не предъявляют, чаще всего встречается снижение остроты зрения (90%), однако при неразвитом процессе сохраняются высокие зрительный функции и ВПО становится случайной находкой при офтальмологическом обследовании. Несмотря на периферическое расположение, пациенты могут страдать из-за вторичных изменений, связанных с развитием процесса: кистозного макулярного отека (32%), макулярной экссудации (23%), эпиретинального фиброза (20%), экссудативной отслойки сетчатки (48%) и кровоизлияния в стекловидное тело (26%) [1, 4, 6, 15, 17—21]. Лечение данной патологии изучается до сих пор, на данный момент известны несколько методов с различной эффективностью: лазерная фотокоагуляция, фотодинамическая терапия, криодеструкция, брахитерапия, также есть сведения о применении ингибиторов ангиогенеза и хирургических методах, включающих витрэктомию с эндорезекцией ВПО [14, 15, 22—25].

В ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва) с 2008 г. на лечении и под наблюдением находятся 115 пациентов с установленным диагнозом ВПО и разнообразной клинической картиной. Офтальмологи при данной патологии предпочитают консервативные и органосохраняющие методы лечения (лазерные, радиоактивное облучение, микроинвазивные эндорезекции). До настоящего момента, не располагая собственными данными о морфологических особенностях ВПО, мы не могли составить полное представление об особенностях развития и течения данного заболевания, а также об оптимальных алгоритмах лечения в том или ином случае.

Цель работы — предоставить собственные морфологические данные на основании двух наблюдаемых клинических случаев вазопролиферативной опухоли сетчатки.

Наблюдение 1

Пациент Ч., 53 года, обратился к офтальмологу с жалобами на низкое зрение, искажения и появление «занавески» перед правым глазом. При ультразвуковом исследовании в режиме B-сканирования выявлено внутриглазное образование правого глаза высотой 2 мм, протяженностью 8,4 мм, присутствовала вторичная отслойка сетчатки в области образования, высота которой была 1 мм. При осмотре витреальной полости и глазного дна выявлены грубые плавающие помутнения стекловидного тела, проминирующее образование в верхненаружном квадранте на крайней периферии глазного дна, представляющее собой очаг красно-розового цвета с выраженной сетью разнокалиберных сосудов на поверхности, окруженное непрозрачными желтовато-белыми массами — отложениями субретинальных твердых экссудатов. Над образованием визуализировалась отслойка сетчатки, распространяющаяся до диска зрительного нерва, имевшего нормальный вид, в центральной зоне сетчатки отмечалась складчатость, свойственная эпиретинальной мембране (ЭРМ).

Пациенту произведена комбинированная операция: микроинвазивная витрэктомия с удалением ЭРМ, эндорезекцией очага ВПО и факоэмульсификация мутного хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы. При проведении вмешательства очаг ВПО выделен от прилежащих тканей единым блоком (блокэксцизия) с помощью эндовитреальных инструментов и удален через роговичный доступ для дальнейшего морфологического исследования.

В ходе исследования осуществили сравнительный анализ новообразованной ткани с морфологической структурой нормальной сетчатки, учитывая архитектонику оболочек глаза и особенности витреоретинальных и хориоретинальных изменений (рис. 1).

Рис. 1. Гистологический препарат оболочек глаза возрастной нормы (50 лет).

Материал клинического архива патолого-анатомической лаборатории ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

При световой микроскопии материал представлял собой сетчатку с фиброглиальным перерождением и признаками неоангиогенеза (рис. 2). В присланном материале выявлено несколько компонентов:

Рис. 2. Обзорная фотография материала блокэксцизии пациента Ч.

— на внутренней поверхности нейросенсорной части сетчатки мощный фиброглиальный пролиферат (рис. 3, а) с полиморфной клеточной инфильтрацией и разнокалиберными сосудами. Клетки представлены микроглией, фиброгистиоцитами, фибробластами, лимфоцитами и макрофагами, преимущественно содержащими пигмент. Нежно-волокнистая строма правильной упаковки имеет связь с сосудистой стенкой, волокна разделены клеточными комплексами и разнокалиберными сосудами. Также отмечено наличие каркасных полостей-пустот, окруженных миксоидной стромой, по типу сосудов-теней (рис. 3, в, г);

Рис. 3. Гистологическая картина вазопролиферативной опухоли сетчатки пациента Ч.

а, б — фиброглиальный пролиферат (*) на поверхности сетчатки (**); в, г — зона глиального перерождения сетчатки (•) с наличием в основании сосудов-теней (стрелки); д — з — плотно-фиброзная часть материала с замурованными клеточными комплексами, отложение кристаллов солей высших жирных кислот (миндалевидные полости) на фоне организации кровоизлияния в поверхностных слоях глиально измененной сетчатки (ж) и в фиброзной части материала (з).

— с противоположного края преобладают фиброзные изменения с явлениями склероза, единичные сосуды и малые участки клеточных комплексов как бы замурованы в плотную строму (рис. 3, б, д, е);

— в переходной зоне преобладают дистрофические процессы. Об этом свидетельствуют отложение солей высших жирных кислот по типу холестеатомы, нельзя исключить организованные кровоизлияния (рис. 3, ж, з).

На поверхности материала можно проследить элементы зрелых ЭРМ с вовлечением фиброзно-измененного стекловидного тела. Сосудистая оболочка интактна.

Наблюдение 2

Пациентка У., 52 года, обратилась к офтальмологу с жалобами на боли, покраснение и отсутствие зрения левого глаза. Со слов пациентки, на протяжении нескольких лет зрение левого глаза снижалось, около 2 мес назад полностью утратилось, появились преходящие усиливающиеся боли, иррадиирующие в висок, а также гиперемия глаза, не поддающаяся медикаментозной коррекции. При обследовании у пациентки выявлено полное отсутствие зрения левого глаза и резко повышенное внутриглазное давление (40 мм рт.ст.), по данным B-сканирования установлены тотальное помутнение стекловидного тела, вторичная отслойка сетчатки и проминирующее образование на периферии глазного дна высотой 4,5 мм и протяженностью 8,2 мм. При офтальмоскопическом осмотре: смешанная инъекция глазного яблока, отек роговицы, отсутствие передней камеры глаза, синехии зрачкового края и передней капсулы хрусталика, тотальное его помутнение; расположенные глубже структуры глаза не офтальмоскопируются. На основании жалоб пациентки, физикальных данных и результатов специальных методов исследования было принято решение об энуклеации слепого болящего левого глаза с внутриглазным новообразованием.

На морфологическое исследование поступило энуклеированное глазное яблоко нормальной величины и формы с выраженной смешанной инъекцией эписклеральных сосудов, длина отсеченного отрезка зрительного нерва 6 мм, диаметр 3,5 мм. Роговица полупрозрачна. Глаз вскрыт меридионально в горизонтальной плоскости. При вскрытии истекла жидкая часть стекловидного тела с примесью крови, в витреальной полости в экваториальной области обнаружено исходящее из сетчатки проминирующее серо-розовое новообразование диаметром до 8 мм, с бугристой неровной поверхностью и участками кровоизлияний. Для исследования взяты центральная колодка глазного яблока и фрагмент из боковых отделов с основным узлом (рис. 4). Изготовляли серийные срезы через 40—50 мкм (до 10 уровней).

Рис. 4. Обзорная фотография препарата пациентки У.

а — центральная колодка с периферической зоной основания объемного процесса (прямоугольник); б — основной узел новообразования.

Микроскопически на серии срезов глазного яблока узловое объемное образование сетчатки представляло собой конгломерат различных тканей и имело ряд морфологических особенностей. Центральное место занимала зона с преобладанием сосудистого компонента — два овальных участка фиброваскулярной ткани с активным неоангиогенезом, в одном из которых обнаружено кровоизлияние в стадии организации. Сосуды разнокалиберные, полнокровные, часть кавернозно расширена. Строма преимущественно плотная фиброзная, но имеются участки миксоидного строения (рис. 5, а—в).

Рис. 5. Гистологическая картина вазопролиферативной опухоли сетчатки пациентки У.

а, б — участки фиброваскулярной ткани с разнокалиберными сосудами, часть из которых кавернозно расширена, кровоизлияние в стадии организации, строма плотно-фиброзная с участками миксоидного строения; в — основание конгломерата узкое, расположенное на мембране Бруха, с диффузной умеренной лимфоцитарной инфильтрацией (овал); г — глиально измененная сетчатка на поверхности узла с эктазией и полнокровием собственных сосудов; д — эпиретинальная мембрана с элементами неоваскуляризации, преретинальным кровоизлиянием; е — кровь в ретроцилиарной цистерне стекловидного тела (стрелка).

Поверхность узла покрыта глиально измененной сетчаткой с эктазией и полнокровием собственных сосудов, а также явлениями эпиретинального фиброза и неоваскуляризации (рис. 5, г, д). Новообразованные сосуды с неполноценной стенкой и участками разрушения, приведшего к субретинальному кровоизлиянию и локальному гемофтальму со скоплением крови преретинально (см. рис. 5, д), а также в цистернах и каналах фиброзно измененного стекловидного тела (рис. 5, е).

Основание конгломерата узкое, располагается на мембране Бруха без вовлечения в процесс собственно сосудистой оболочки глаза (хориоидеи) (см. рис. 5, в). Однако в ней выявлена диффузная умеренная лимфоцитарная инфильтрация стромы по типу хронического увеита с сопутствующими явлениями венозного застоя.

В участках, прилегающих к основному узлу новообразования, выявлена экссудативная отслойка сетчатки (рис. 6). При детальном микроскопическом исследовании этой зоны отчетливо просматриваются изменения структуры сетчатки, соответствующие различным стадиям цитопатогенеза пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) (по И.П. Хорошиловой—Масловой, 2006): 1-я стадия — альтеративно-воспалительная; 2-я стадия — пролиферативная; 3-я стадия — склеротическая.

Рис. 6. Изменения пигментного эпителия сетчатки пациентки У.

а—в — нарушение адгезивных свойств пигментного эпителия сетчатки с отшнуровыванием его от мембраны Бруха, потерей гексагональной формы (округление) и выходом в субретинальный экссудат, транслокация через все слои сетчатки на внутреннюю ее поверхность. г, д — эпиретинальные мембраны на внутренней поверхности сетчатки (пунктирные стрелки) с отрывом вследствие тракции (д).

При этом одномоментно были обнаружены характерные признаки как ранних, так и поздних проявлений этого процесса:

— нарушение адгезивных свойств пигментного эпителия сетчатки (ретинального пигментного эпителия — РПЭ) с отшнуровыванием его от мембраны Бруха и выходом в субретинальный экссудат, потерей клеток эпителия гексогональной и приобретением округлой формы, с тенденцией вертикального движения (1-я стадия) (см. рис. 6, а, в);

— свободные клетки РПЭ приобретали миграционную способность, отмечена их транслокация через все слои сетчатки на внутреннюю ее поверхность (1—2-я стадия) (см. рис. 6, б, г);

— в процессе миграции клетки РПЭ теряли пигмент и подвергались трансдифференцировке с переходом от эпителиального фенотипа к мезенхимальному, в результате чего приобретали свойства фибробластов и участвовали в формировании эпиретинальных мембран с вовлечением сосудистой стенки, в том числе новообразованных сосудов (2-я стадия) (см. рис. 5, г, д б и рис. 6, г, д);

— на некоторых участках выявлены более зрелые эпиретинальные мембраны, в которых просматривается контрактильный компонент, приводящий к деформации, появлению складчатости и отслойки сетчатки, а также к локальным отрывам мембран и как следствие повреждению вовлеченных в процесс сосудов (3-я стадия) (см. рис. 5, д и рис. 6, г).

Обсуждение

При сравнении двух клинических случаев можно утверждать, что патология связана с локальным динамическим фиброглиальным перерождением сетчатки с обязательным компонентом — процессом неоваскуляризации.

Пусковым механизмом таких изменений может быть микротравма сетчатки, этиология которой до сих пор не определена, но нельзя исключить роль эндогенного воспалительного процесса, о чем свидетельствовали явления вялотекущего увеита и экссудативной отслойки сетчатки (воспалительные модели ПВР). Динамика процесса сопровождается непрерывным усугублением морфологических изменений, что обусловлено порочным кругом цитопатогенеза ПВР, в котором активную роль играет пигментный эпителий сетчатки. Процесс миграции и трансдифференцировки РПЭ напрямую зависит от травматического фактора и степени выраженности воспаления, которые способствуют разрушению контактных связей РПЭ с нейросенсорной частью сетчатки и запуску процесса смены фенотипических свойств. Эпиретинальный фиброз в стадии склерозирования вызывает еще большую травматизацию сетчатки [26], тем самым снова запуская механизм ПВР. Все стадии ПВР неизменно сопровождаются застойными явлениями в оболочках и ишемией ткани сетчатки, и, учитывая концевой вариант строения ее собственных сосудов и отсутствия коллатеральных связей, неоваскуляризация является компенсаторным механизмом. При этом сосуды могут формировать ангиоматозные узлы, в отдельных участках, удаленных от поверхности, фиброз стромы способствует укреплению их стенки, а вот поверхностные сосуды наиболее уязвимы. Наши результаты подтверждались данными источников литературы [27—35], где описывались подобные сосудистые аномалии в очагах ВПО как характерная доминирующая особенность. Кровоизлияния с пропитыванием структур глаза могут способствовать прогрессии ПВР с присоединением факторов агрессии воспалительного процесса вследствие разрушения форменных элементов крови, в частности, тромбоцитов [36—39].

Необходимо сказать, что в обоих наблюдениях отмечено неравномерное течение стадийности патологического процесса, что обусловлено самостоятельно протекающими изменениями: организацией кровоизлияний, отложением солей высших жирных кислот, миксоидным перерождением стромы, появлением сосудов-теней. Подобные описания встречались в работе C.L. Shields и соавт., помимо описанных гиалинизированных сосудов, также встречались сосуды-тени, замурованные в экссудат и представляющие собой остатки сосудистой стенки, больше похожие на псевдососудистые полости [1, 17, 35, 40—45]. Также при описании организованного экссудата в субретинальном пространстве многими авторами [1, 2, 41, 45] упоминалось присутствие липоидных макрофагов, редких гигантских клеток, выраженного фиброза наружных слоев сетчатки и «щелей» в ее ткани, характерных для холестериновых отложений.

Заключение

Собственные результаты исследований позволили выявить отсутствие истинной опухолевой природы ВПО. При морфологических исследованиях наших образцов ни в одном случае не было установлено признаков опухолевого роста: отсутствовали клеточный атипизм и какие-либо следы его наличия. Что касается тканевого атипизма, то к нему можно отнести изменения в сетчатке по типу глиоза, что не является истинным опухолевым процессом, напротив, характеризует восстановление ткани за счет формирования фиброглиального рубца. Активную сосудистую пролиферацию аномальных по своему строению сосудов, обнаруженных в препаратах, можно расценивать как единственный фактор, наталкивающий на мысль об опухолевой природе ВПО, однако изолированно вазопролиферация может быть воспринята как патологический реактивный процесс, компенсирующий явления ишемии в ткани сетчатки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.