Классификация опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей, впервые изданная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1976 г. (G. Mathe, H. Rappaport и соавт. «Гистологические и цитологические варианты опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной тканей»), неоднократно пересматривалась с учетом появления новых данных об этиологии, гистогенезе, патогенезе, клинических проявлений новообразований. Новая редакция Классификации ВОЗ опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей основана на предыдущем издании, но включает структурные и содержательные обновления, отражающие новые научные разработки и клинические исследования. Как и предыдущие издания, 5-е издание Классификации ВОЗ (ВОЗ ГЕМ5) содержит клинические, эпидемиологические, этиологические, патогенетические, лабораторные, цитоморфологические, гистологические, иммунофенотипические, цитогенетические и молекулярно-генетические характеристики, а также информацию о клинике и прогнозе заболевания. В подготовке последней редакции Классификации ВОЗ (5-е изд., 2022 г.) приняли участие более 400 специалистов из ведущих медицинских центров и научно-исследовательских институтов мира [1].
Диагностика онкогематологических заболеваний основывается на использовании специализированных методов, которые как минимум должны включать гистологическое и иммуногистохимические исследования, иммунофенотипирование, флюоресцентную гибридизацию in situ (FISH) и молекулярно-генетические исследования. Как и прежде, использование комплекса диагностических критериев направлено на определение прогноза, обеспечение подбора таргетной терапии.
В ВОЗ ГЕМ5 можно увидеть трансформацию ключевого диагностического подхода. Если ранее ведущим был клинико-морфологический принцип формирования диагноза, то основой предложенного подхода становится многоуровневая клиническая, морфологическая, гистогенетическая и молекулярно-генетическая характеристика лейкоза/лимфомы.
Учитывая мультипараметрический подход к исследованию патологического процесса в лимфоидной ткани, врачу-патологу необходимо иметь достаточное количество биологического материала (ткани). В ВОЗ ГЕМ5 подчеркивается, что пункционная биопсия не считается оптимальной для первичной диагностики и следует предпринять все возможные попытки провести эксцизионную биопсию у пациентов с лимфаденопатией. Если это невозможно из-за тяжести состояния пациента или малодоступной локализации очага поражения, то необходимо выполнить многократные пункционные биопсии (в идеале с большим диаметром просвета пункционной иглы).
Структура и содержание ВОЗ ГЕМ5 предполагает возможную ограниченность диагностических ресурсов лаборатории. Критерии диагностики для каждого состояния сгруппированы в основные и желательные. В большинстве лабораторий основные критерии диагностики могут быть выполнены. В обстоятельствах, когда основные критерии технически невозможно применить в полном объеме, допустимо использование так называемого диагностического ярлыка. Он содержит название семейства нозологических форм (диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома), в которое входит патологический процесс, и уточнение «не классифицируется далее» (диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома, не классифицируется далее).
Опухолеподобные поражения с преобладанием B- или T-клеток
В ВОЗ ГЕМ5 впервые в разделе лимфоидных пролифераций появилась глава, посвященная неопухолевым заболеваниям, основная черта которых — преобладание B- или T-лимфоцитов в тканевом субстрате. Их необходимо дифференцировать с лимфомами.
В группу заболеваний с преобладанием B-лимфоцитов вошли: реактивная пролиферация B-клеток, которая может имитировать лимфому, IgG4-ассоциированное заболевание, болезнь Кастлемана. Среди вариантов реактивной пролиферации B-клеток, которые могут быть вызваны инфекционными, лекарственными или аутоиммунными причинами, морфологически выделяют флоридную (цветущую) фолликулярную гиперплазию, прогрессивную трансформацию фолликулов, лимфомоподобное поражение женских половых путей, лимфаденит при инфекционном мононуклеозе, ВЭБ-положительную язву кожи и слизистых оболочек, индолентную B-лимфобластную пролиферацию.
Среди заболеваний с пролиферацией T-клеток представлены: болезнь Кикучи—Фуджимото, аутоиммунный лимфопролиферативный синдром, индолентная T-лимфобластная пролиферация.
Опухоли из предшественников B-клеток
На основе современных молекулярно-генетических исследований опухолей из предшественников B-лимфоцитов были выделены 3 новые категории.
B-лимфобластный лейкоз/лимфома с ETV6::RUNX1-like, не имеющий транслокации ETV6::RUNX1, но сходный по профилю экспрессии генов и иммунофенотипу с B-лимфобластным лейкозом/лимфомой с ETV6::RUNX1 транслокацией [2]. Выявлено небольшое количество пациентов с лимфобластным лейкозом/лимфомой с ETV6::RUNX1-like, исход заболевания вариабелен [3].
B-лимфобластный лейкоз/лимфома с TCF3::HLF транслокацией — новообразование из B-лимфобластов с наличием транслокации между хромосомами 19 и 17. Наиболее часто иммунофенотипически наблюдается выраженная экспрессия CD19. Характеризуется неблагоприятным исходом и до недавнего времени считался неизлечимым, несмотря на интенсификацию терапии и аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток [4]. Интенсивная экспрессия CD19 на бластах может быть показанием к таргетной терапии anti-CD19-моноклональным антителом [5].
B-лимфобластные лейкозы/лимфомы с новыми генетическими драйверами, не признанные еще отдельными типами, объединены под названием «B-лимфобластный лейкоз/лимфома с другими генетическими аномалиями». Предполагаемые генетические перестройки связаны с генами DUX4, MEF2D, ZNF384, PAX5alt, PAX5p.P80R, NUTM1, MYC. Вид генетических мутаций частично влияет на прогноз. Имеют значение для прогноза и другие параметры: количество лейкоцитов, поражение центральной нервной системы, ранний ответ на терапию.
Диагноз B-лимфобластный лейкоз/лимфома, неспецифического типа следует использовать только в случаях отсутствия генетических аномалий после комплексного тестирования. Если полное тестирование на генетические аномалии невозможно, диагноз может быть сформулирован как B-лимфобластный лейкоз/лимфома, не классифицируемый далее.
Опухоли из зрелых B-лимфоцитов
В хроническом лимфоцитарном лейкозе/лимфоме (ХЛЛ) выделена клиническая фаза акселерации, свидетельствующая об агрессивном течении заболевания и начальных признаках трансформации в диффузную крупноклеточную B-клеточную лимфому. «Гистологически агрессивный» ХЛЛ характеризуется большим количеством крупных псевдофолликулов (величина превышает поле зрения при увеличении в 20 раз, размер поля зрения не уточняется), повышенной митотической (более 2,4 митоза на 1 псевдофолликул) и пролиферативной (Ki-67 более 40%) активностью в псевдофолликулах [6, 7].
Фаза акселерации подразумевает не только «гистологически агрессивный» ХЛЛ, но и пролимфоцитарную прогрессию, которая заменила B-клеточный пролимфоцитарный лейкоз. Если общее количество пролимфоцитов (клетки среднего размера с базофильной цитоплазмой и выраженным ядрышком в ядре) превышает 15%, то можно говорить о пролимфоцитарной прогрессии, которая часто ассоциирована с аберрацией гена TP53 [8, 9].
Волосатоклеточный лейкоз, вариант в ВОЗ ГЕМ5 исключен, так как этиопатогенез заболевания не связан с волосатоклеточным лейкозом, а его существование как отдельной нозологической единицы считается не доказанным. Вместо него выделена новая нозологическая форма — селезеночная B-клеточная лимфома/лейкемия с заметными ядрышками. Она объединяет все первичные селезеночные лимфомы, которые на основании имеющихся в настоящее время данных не могут быть разделены на клинически значимые состояния. Дескриптор «заметные ядрышки», который вынесен в название опухоли, нельзя считать удачным, поскольку «заметность ядрышек» — довольно субъективный признак.
Экстранодальная лимфома маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированная со слизистыми оболочками, нодальная лимфома маргинальной зоны и лимфома маргинальной зоны селезенки, педиатрическая нодальная лимфома маргинальной зоны появились как отдельные нозологические единицы в 4-м издании Классификации ВОЗ и сохранены в 5-м. Несмотря на общие гистологические и иммунофенотипические особенности, эти лимфомы имеют разную этиологию и отличаются генетическими аномалиями [10, 11].
Впервые выделена первичная кожная лимфома маргинальной зоны, поскольку она имеет отличительные клинико-морфологические особенности. В большинстве случаев были выявлены патогенные соматические мутации гена FAS, влияющие на «домен смерти» белка FAS/CD95, регулирующего апоптоз. Прогноз заболевания благоприятный: 5-летняя выживаемость без прогрессирования составляет более 98% [12].
Согласно классификации ВОЗ 2017 г., в фолликулярной лимфоме (ФЛ) выделяют 3 степени (градации, Gr) в зависимости от количества центробластов в опухолевой ткани. Цитологические типы (Gr) 1 и 2 характеризуются обнаружением центробластов числом до 15 на одном поле зрения микроскопа при увеличении в 400 раз при счете в 10 последовательных полях зрения, выбранных случайно. Площадь одного поля зрения при увеличении в 400 раз указана точно — 0,159 мм2. Третий цитологический тип подразделяется на Gr 3А (с присутствием центроцитов) и Gr 3В (фолликулоподобные/нодулярные структуры, сформированные солидными полями центробластов).
В ВОЗ ГЕМ5 была принята для фолликулярных лимфом новая классификационная схема, которая включает 4 подтипа: классическую ФЛ (ранее ФЛ Gr 1-2 и Gr 3A), ФЛ с необычными цитологическими признаками, ФЛ с преимущественно диффузным типом роста и фолликулярную крупноклеточную B-клеточную лимфому (ранее ФЛ Gr 3В).
Многие исследования не выявили статистически значимой разницы в выборе тактики лечения и клинических исходах у пациентов с Gr 1-2, Gr 3A. По этой причине и из-за плохой воспроизводимости результатов подсчета центроцитов и центробластов в срезах опухолевой ткани было принято решение объединить Gr 1-2 и Gr 3А с фолликулярным характером роста в классическую фолликулярную лимфому [13].
Фолликулярная лимфома с необычными цитологическими признаками морфологически представлена нодулярными пролифератами из клеток среднего размера с незрелым или бластоидным хроматином. Редкие варианты характеризуются клетками крупного размера с расщепленными/неправильными ядрами («крупными центроцитами») [14]. Этот вариант ФЛ связан с высоким индексом пролиферативной активности Ki-67, экспрессией MUM1 в большей части клеток, низкой частотой выявления перестройки гена BCL-2. До сих пор неизвестно, как ФЛ с необычными цитологическими признаками отличается по параметрам выживаемости от таковой у пациентов с классической ФЛ [15].
В отдельный тип выделена фолликулярная лимфома с преимущественно диффузным паттерном (характером роста), отсутствием транслокации гена BCL-2 и экспрессией опухолевыми клетками CD23 [16]. Диффузный паттерн подтверждается отсутствием фолликулярных дендритных клеток (CD21, CD23, CD35 и др.) в опухолевой ткани. Описаны случаи с остатками сети фолликулярных дендритных клеток в так называемых микрофолликулах. При молекулярно-генетическом исследовании обнаруживают мутацию STAT6 (возможно использование суррогатного иммуногистохимического маркера) [16]. Большинство пациентов имеют благоприятный прогноз.
Фолликулярная крупноклеточная B-клеточная лимфома, соответствующая ФЛ Gr 3B в предыдущем издании, имеет тесную клиническую и биологическую связь с диффузной крупноклеточной B-клеточной лимфомой [17]. Этот вариант характеризуется наличием фолликулярного паттерна с фолликулами, состоящими из сплошных полей центробластов и отсутствием центроцитов. Транслокация BCL-2 встречается редко. Этот вариант ФЛ может быть диагностирован только на материале эксцизионной биопсии, а не пункционной.
Впервые в Классификации ВОЗ лимфоидной ткани обсуждены диагностические критерии и спектр проявлений трансформаций индолентных B-клеточных лимфом в агрессивные формы. Трансформированная агрессивная форма лимфомы имеет ту же линейную принадлежность и клонально родственна индолентной B-клеточной лимфоме. При подозрении на трансформацию необходимо проводить молекулярно-генетическое исследование. Для трансформации Рихтера важно установить клональную связь между агрессивной лимфомой и первичной лимфомой низкой гистологической степени злокачественности, поскольку прогнозы для клонально связанных лимфом и для клонально неродственных лимфом различаются. Формулировка морфологического диагноза должна содержать название агрессивной лимфомы с обязательным добавлением термина «трансформированная» из соответствующей индолетной формы, если доказана клональная родственность клеток этих опухолей.
В 4-м издании ВОЗ Классификации формально была выделена новая нозологическая форма, критерии диагностики которой были не определены — медиастинальная лимфома серой зоны, характеризующаяся клиническим, морфологическим, иммунофенотипическим сходством с диффузной крупноклеточной B-клеточной лимфомой и классической лимфомой Ходжкина. Гистологически выделяют 2 варианта: с морфологией, подобной классической лимфоме Ходжкина, и морфологией, подобной первичной медиастинальной крупноклеточной B-клеточной лимфоме. Первый вариант характеризуется сливным ростом плеоморфных клеток на фоне плотного фиброза, вариабельно обильного реактивно-воспалительного микроокружения и интенсивной экспрессией CD20, Pax-5, одного дополнительного B-клеточного маркера (CD19, CD79a, BOB1, OCT2), различной степенью интенсивности CD30. Второй вариант представлен пластами опухолевых клеток от среднего до крупного размера с вариабельно плотной фиброзной стромой и интенсивной экспрессией CD15, CD30, частичной или полной потерей фенотипа B-клеток.
Временная категория Беркитт-подобная лимфома с аберрацией 11q заменена на B-клеточную лимфому высокой степени злокачественности с аберрацией 11q. Она представляет агрессивную зрелую B-клеточную лимфому с морфологией, сходной с лимфомой Беркитта. Определяющим генетическим событием считается сложная аберрация длинного плеча 11-й хромосомы при отсутствии транслокации MYC. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с лимфомой Беркитта, лимфомой высокой степени злокачественности с реаранжировками MYC и BCL2 [18].
Впервые в отдельную нозологическую форму выделена первичная крупноклеточная B-клеточная лимфома иммунопривилегированных зон в центральной нервной системе, глазах, яичках у иммунокомпетентных пациентов. Из этой категории исключены лимфомы, возникающие в твердой мозговой оболочке и сосудистой оболочке, вторичные поражения при лимфомах других первичных локализаций и лимфомы, возникающие в условиях иммунодефицита/дисрегуляции. Лечение и прогноз очень сильно зависят от распространенности заболевания. Как правило, выживаемость пациентов низкая [19].
Диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома/B-клеточная лимфома высокой степени злокачественности с перестройками MYC и BCL2 включает 3 подтипа: с перестройками MYC и BCL2 без перестройки BCL6, с перестройками MYC, BCL2 и BCL6, с перестройками MYC и BCL2 (с/без перестройки BCL6) и экспрессией TdT. Реципрокная транслокация MYC::BCL6 заслуживает тщательного изучения в тех случаях, которые ранее были обозначены как triple-hit [20]. Однако наблюдения с перестройками MYC и BCL6 без реаранжировки BCL2 малочисленны и влияние их на клиническое течение заболевания остается неопределенным, поэтому в ВОЗ ГЕМ5 нозологическая форма с транслокацией MYC::BCL6 исключена.
Плазмоклеточные новообразования и другие заболевания с парапротеинемией
Среди плазмоклеточных новообразований по сравнению с 4-м изданием появились новые формы: моноклональная гаммапатия почечного значения (MGRS), TEMPI (условный объект в 4-м издании) и синдром AESOP. Плазмоклеточные дискразии IgM (болезнь холодовых агглютининов, моноклональная гаммапатия неясного генеза) и не-IgM-фенотипов (моноклональная гаммапатия неясного генеза, моноклональная гаммапатия почечного значения) сгруппированы как моноклональные гаммапатии, а заболевания с аномальными отложениями моноклонального иммуноглобулина сгруппированы вместе.
Моноклональная гаммапатия почечного значения (MGRS) представляет собой новообразование из плазматических клеток или B-клеток, секретирующих моноклональный иммуноглобулин или его фрагмент, что приводит к повреждению почек. Для диагностики требуется сочетание клинических проявлений заболевания (подтвержденное инструментальное и лабораторное повреждение почек), характеристика парапротеинов, доказанное клональное происхождение клеток, продуцирующих парапротеины. Лечение основано на комбинации различных химиотерапевтических агентов, направленных на сохранение функции почек и предотвращение рецидива после трансплантации почки [21].
Среди парапротеинемических гемобластозов в отдельную нозологическую форму выделена болезнь холодовых агглютининов. Она не прогрессирует в индолентную лимфому, частота трансформации в агрессивную лимфому низкая (менее 5%) [22].
В ВОЗ ГЕМ5 выделен иммуноглобулин-ассоциированный амилоидоз (AL-амилоидоз). Окрашивание конго красным и флюоресцентная микроскопия остаются чувствительными способами обнаружения амилоида [23]. Современный метод диагностики амилоидоза, достигающий 100% чувствительности и специфичности, основывается на лазерной микродиссекции депозитов в биоптате с последующим масс-спектрометрическим анализом [24]. Не обнаружена ни одна патогномоничная мутация для AL-амилоидоза.
Синдром TEMPI (назван по основным клиническим проявлениям: телеангиэктазии, эритроцитоз, моноклональная гаммапатия, перинефральное скопление жидкости и интрапульмональные шунты), который был введен предварительно, подтвержден как подтип новообразования из плазматических клеток и ассоциирован с паранеопластическим синдромом. В качестве подтипа плазмоклеточных новообразований был добавлен синдром AESOP («лимфаденопатия и обширное пятно на коже при плазмоцитоме») как проявление солитарной плазмоцитомы. У пациентов с синдром AESOP появляются медленно растущие красные, коричневые или фиолетовые пятна на коже с видимыми кровеносными сосудами (чаще на коже грудной стенки). Повреждения кожи различаются по размеру [25]. Полинейропатия и лимфаденопатия бывают одно- или двусторонними.
Раздел иммунодефицит-ассоциированных лимфопролиферативных заболеваний заменен на лимфоидные пролиферации и лимфомы, связанные с иммунодефицитом или иммунной дисрегуляцией.
Современная классификация использует трехкомпонентную структуру диагноза лимфоидных пролифераций и лимфом, связанных с иммунодефицитом или иммунной дисрегуляцией: морфологическая характеристика, вирусная ассоциация и причина, вызывающая иммунодефицит. Например, фолликулярная гиперплазия, ВЭБ+, на фоне ВИЧ-инфекции или первичная лимфома серозных полостей, ВГЧ-8+, ВЭБ+, на фоне ВИЧ-инфекции.
Полиморфно-клеточное лимфопролиферативное заболевание, возникающее при иммунодефиците или иммунной дисрегуляциии, заменило посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания. Заболевание характеризуется пролиферацией B-клеток, нередко индуцированной ВЭБ. Чаще встречается при ВИЧ-инфекции, чем при других иммунодефицитах. В отличие от неходжкинских лимфом полиморфно-клеточное лимфопролиферативное заболевание представляет собой поликлональную пролиферацию, доказанную молекулярно-генетическими методами, с отсутствием или единичными мутациями в геноме (онкогенов, генов-супрессоров). Полиморфно-клеточное лимфопролиферативное заболевание может трансформироваться в лимфому высокой гистологической степени злокачественности. Появление поломок в генах C-MYC, BCL-2, BCL-6, p53, RAS исследователи относят к ранним индикаторам злокачественной трансформации.
Поскольку первичные иммунодефициты были переименованы Международным союзом иммунологических обществ во «врожденные ошибки иммунитета», то и лимфопролиферативные заболевания, ассоциированные с этими состояниями, были названы лимфоидными пролиферациями и лимфомами, связанными с врожденной ошибкой иммунитета.
Опухоли из предшественников T-клеток
До сих пор не определено, как дифференцировать NK-лимфобластный лейкоз/лимфому и T-лимфобластный лейкоз/лимфому, имеющих сходную морфологию, иммунофенотип и молекулярно-генетические аномалии. Поэтому в этой редакции классификации NK-лимфобластный лейкоз/лимфома был исключен и существование этого заболевания остается под вопросом.
Опухоли из зрелых T-клеток
Заметные изменения были внесены в терминологию, связанную с пролиферацией NK-клеток. Хроническое NK-клеточное лимфопролиферативное заболевание переименовано в «NK-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов», который характеризуется клональными или олигоклональными мутациями [26].
В ВОЗ ГЕМ5 кожные периферические T-клеточные лимфомы, редкие подтипы теперь перечислены как отдельные нозологические формы. В классификацию введена первичная кожная периферическая T-клеточная лимфома, БДУ, которая представляет собой плохо охарактеризованную группу T-клеточных лимфом и не соответствует критериям какой-либо конкретно определенной первичной кожной T-клеточной лимфомы (т.е. это диагноз исключения) [27].
В группе кишечных T- и NK-клеточных лимфоидных пролифераций и лимфом по сравнению с предыдущим изданием индолентная T-клеточная лимфопролиферативная болезнь желудочно-кишечного тракта изменена на индолентную T-клеточную лимфому желудочно-кишечного тракта. Замена менее агрессивного определения «лимфопролиферативное заболевание» на «лимфома» оправдана из-за склонности процесса к диссеминации. В то время как «индолентный» по-прежнему указывает на затяжное клиническое течение [28, 29]. Лимфоматоидная гастропатия, или энтеропатия NK-клеток, описанная более 10 лет назад, не была включена в классификацию лимфом, поскольку считалось, что это реактивное поражение, имитирующее злокачественное новообразование. Недавние исследования показали, что при этом заболевании часты различные онкогенные мутации, особенно в гене JAK3, подтверждающие неопластическую природу патологического процесса [30]. Новая нозологическая форма индолентное NK-клеточное лимфопролиферативное заболевание желудочно-кишечного тракта характеризуется доброкачественным клиническим течением, спонтанной регрессией поражений и отсутствием перехода в более агрессивную форму заболевания [30, 31].
Нодальные лимфомы из фолликулярных T-хелперов объединяют 3 типа новообразований, сходных по клиническим, иммунофенотипическим и генетическим характеристикам. Опухолевые T-клетки демонстрируют спектр связанных с T-хелперами иммунофенотипических маркеров: PD1, ICOS, CXCL13, CD10, BCL6, CXCR5, SAP, c-MAF и CD200.
Ангиоиммунобластный тип, ранее обозначаемый как ангиоиммунобластная T-клеточная лимфома, характеризуется тремя паттернами. Первый паттерн имитирует реактивную фолликулярную гиперплазию с наличием в корковом слое гиперплазированных B-клеточных фолликулов, большими центрами размножения и нечеткой мантией. При иммуногистохимическом исследовании обнаруживают неопластические T-клетки (PD-1, ICOS, BCL6, CXCL13, CD10) в межфолликулярных областях. Второй паттерн представлен заметным межфолликулярным полиморфным пролифератом из T-клеток, который стирает нормальную архитектуру лимфоидной ткани. Третий паттерн характеризуется полным стиранием нормальной архитектуры лимфоидной ткани и в ряде случаев гиперплазированной сетью из фолликулярных дендритных клеток.
Фолликулярный тип, ранее известный как фолликулярная T-клеточная лимфома, не имеет пролиферацию посткапиллярных венул и фолликулярных дендритных клеток. Фолликулярный тип характеризуется частичным или полным стиранием рисунка лимфоидной ткани за счет нодулярной/фолликулярной пролиферации монотонных лимфоидных клеток среднего размера с амфофильной развитой цитоплазмой и ядрами округлой/неправильной формы. Выделяют 2 типа опухолевого роста. Первый тип имитирует ФЛ, в котором неопластические T-клетки образуют четко очерченные узлы, окруженные узкой мантией [32]. Вариант, имитирующий прогрессирующую трансформацию зародышевых центров, характеризуется крупными узлами правильной или неправильной формы из неопластических T-клеток, смешанных с мелкими зрелыми лимфоцитами мантии (IgD- позитивные B-лимфоциты) [33].
Третий тип, нодальная лимфома из фолликулярных T-хелперов, БДУ, представляет менее изученную лимфому, которая также обнаруживает фенотип T-хелперов. Характеризуется нарушением нормальной гистоархитектоники лимфатического узла за счет диффузного, относительно богатого опухолевыми клетками пролиферата из лимфоидных клеток среднего и крупного размера. В отличие от ангиоиммунобластного типа в этом варианте отсутствуют выраженный полиморфный инфильтрат, гиперплазия посткапиллярных венул и фолликулярных дендритных клеток.
Впервые выделена ВЭБ-позитивная T- и NK-клеточная лимфома, которая наиболее часто встречается у пациентов пожилого возраста в Восточной Азии. В большинстве случаев наблюдается латентный характер ВЭБ типа 2 с экспрессией EBNA1, LMP1, LMP2A и отсутствием EBNA2, хотя на практике экспрессия белка LMP1 часто не обнаруживается [34, 35]. Иммунофенотипически лимфома относится к T-клеткам, меньшая часть — к линии из NK-клеток. Медиана общей выживаемости 2,5—8,0 мес [36].
Название «хроническая активная ВЭБ-инфекция» было изменено на «системное хроническое активное ВЭБ-заболевание», поскольку это состояние характеризуется неблагоприятным исходом.
В раздел гистиоцитарно- и дендритно-клеточных новообразований включена опухоль из бластных плазмоцитоидных дендритных клеток. В этом разделе появились описания трех новых патологических процессов. Пролиферация зрелых плазмоцитоидных дендритных клеток, ассоциированная с миелоидным новообразованием, согласно определению, характеризуется клональной пролиферацией плазмоцитоидных дендритных клеток. Наиболее часто патологическое состояние связано с хроническим миеломоноцитарным лейкозом или острым миелоидным лейкозом [37]. Это состояние коррелирует с неблагоприятными исходами ассоциированных миелоидных новообразований в большинстве исследований. Включение в классификацию болезни Розаи—Дорфмана обусловлено высокой частотой мутаций в пути MAPK, нарушение активации которого ведет к неопластической трансформации. ALK-положительный гистиоцитоз — гистиоцитарное новообразование без выраженной цитологической атипии с транслокацией гена ALK (чаще всего KIF5B::ALK). Таргетная терапия ингибиторами ALK обеспечивает стойкий клинико-лабораторный ответ [38].
Саркома из фолликулярных дендритных клеток и фибробластическая опухоль из ретикулярных клеток помещены в новый раздел «опухоли из стромы лимфоидной ткани», поскольку было доказано, что фолликулярные дендритные клетки биологически близки к фибробластоподобным [39]. В раздел включены опухоли из стромы лимфоидной ткани, характерные для лимфатических узлов (интранодальная палисадная миофибробластома) и селезенки (литорально-клеточная ангиома, гамартома селезенки и склерозирующая ангиоматоидная узловая трансформация).
Воспалительная псевдоопухолеподобная фолликулярная/фибробластная дендритно-клеточная саркома переименована в ВЭБ+ воспалительную фолликулярную дендритно-клеточную саркому, имеющую лучший исход в отличие от саркомы из фолликулярных дендритных клеток.
Впервые в классификации рассмотрены наследственные опухолевые синдромы, связанные с повышенным риском гематолимфоидных новообразований: анемия Фанкони, атаксия-телеангиэктазия, синдром Блума и RASопатии. Общим для этих синдромов считается моногенное наследование.
Отсутствие таксономической структуры, которой отличалась Кильская классификация, позволяет считать ВОЗ ГЕМ5 перечнем заболеваний. Когда нозологический диагноз по какой-либо причине невозможен (биопсия малого объема, ограниченная панель иммуногистохимических маркеров, недоступность молекулярно-генетических тестов), отнести опухоль к более общей таксономической группе нельзя. Классификация учитывает такие ситуации, предлагая использовать основные и желательные критерии диагностики. Впервые в классификации ВОЗ появились неопухолевые процессы, что расширяет возможности дифференциальной диагностики.
Результатом трудоемкой работы многих авторов и редакторов стала расширенная, структурированная и современная классификация, основанная на молекулярно-биологических данных опухолей лимфоидной ткани. Несмотря на неизбежные критические замечания, ВОЗ ГЕМ5 2022 г. подробно отражает биологическое и клиническое многообразие лимфоидных опухолей и выделяет перспективные направления для дальнейших исследований.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.