Ген CIC является человеческим гомологом гена мухи-дрозофилы и кодирует человеческий белок Capicua (транскрипционный репрессор, способный подавлять экспрессию ряда генов). Название белка происходит от каталанского Cap-i-Cua, что означает голова-и-хвост. Название обусловлено тем, что мутация гена CIC у мухи-дрозофилы приводит к отсутствию брюшных сегментов, тогда как сегменты головы и хвоста остаются не затронуты [1].

CIC-перестроенная саркома из группы недифференцированных круглоклеточных сарком (классификация опухолей костей и мягких тканей ВОЗ 2020 г.) является редкой и самой агрессивной опухолью среди условно обозначенной группы «юингоподобных» сарком, включающей, помимо вышеобозначенной нозологии, собственно саркому Юинга, саркому с альтерациями гена BCOR и круглоклеточные саркомы с перестройкой гена EWSR1 с партнерами не из группы генов ETS (PATZ1, NFATC2).

Агрессивное биологическое поведение этой опухоли диктует необходимость быстрой и точной ее диагностики, что вполне выполнимо при сопоставлении морфологической картины и характерного иммунофенотипа с последующим подтверждением перестройки гена CIC генетическими методами.

Клинический случай

Девочка, 14 лет, жалобы на боли и появление образования в средней трети правого бедра. Ввиду увеличения образования в динамике, усиления болевого синдрома выполнена МРТ вовлеченной области, по результатам которой у ребенка выявлено узловое образование мягких тканей по задней поверхности правого бедра общим размером 10,1×9,3×22 см (1076 см³) с признаками патологически измененных, увеличенных лимфатических узлов правой паховой области размером 4×2,2×2,9 см. Для оценки распространенности опухолевого процесса проведено комплексное обследование: КТ органов грудной клетки с контрастным усилением, костно-мозговые пункции из 4 точек, сцинтиграфия костей скелета с технецием, ПЭТ-КТ всего тела с 18F-фтордезоксиглюкозой. С целью верификации диагноза произведены открытая биопсия образования мягких тканей правого бедра, эксцизионная биопсия паховых лимфатических узлов справа.

При морфологическом исследовании визуализировалась опухоль гетерогенного строения с обширными зонами некроза. Клетки располагались в виде солидных полей, с очаговой выраженной периваскулярной акцентуацией, фокально образовывали тонкие цепочки в миксоидной или миксогиалиновой строме. Преобладающая часть клеток имела эпителиоидный вид с обильной оптически пустой цитоплазмой и округлыми ядрами с крупноглыбчатым хроматином, где прослеживалось одно мелкое базофильное ядрышко. Другая часть клеток имела круглоклеточную морфологию со скудной эозинофильной цитоплазмой и округлыми ядрами с характеристиками, отличными от эпителиоидно-клеточного компонента. Хроматин более гомогенный с периферическим расположением в виде глыбок. Также просматривалась крайне скудная популяция веретеновидных клеток, имеющих сходные ядерные характеристики с круглоклеточным компонентом (рис. 1). Экспрессия CD99 очаговая, гранулярная, локус экспрессии мембранно-цитоплазматический (рис. 2). Диффузная позитивная реакция с WT1 и ETV4 (см. рис. 2). При проведении FISH была выявлена перестройка гена CIC (рис. 3), при исследовании ткани опухоли методом ПЦР установлен транскрипт CIC::DUX4.

Рис. 1. Морфологическая картина CIC-перестроенной саркомы.

а — обширные зоны некроза и периваскулярная акцентуация клеток, ×40; б — клетки образуют мелкие комплексы и цепочки, расположенные в миксоидной строме, ×100; в— опухоль имеет преимущественно эпителиоидно-клеточное строение, ×200; г — опухоль гетерогенного строения: преимущественно состоит из крупных эпителиоидных клеток (правая часть микрофотографии), часть клеток имеет веретеновидную форму (левая часть микрофотографии), имеются небольшие участки из округлых мелких клеток (середина), ×200. Окраска гематоксилином и эозином.

Рис. 2. Иммунофенотип CIC-перестроенной саркомы.

а — неравномерная экспрессия CD99 в клетках опухоли, что является характерной чертой CIC-перестроенной саркомы; б — гранулярная мембранно-цитоплазматическая экспрессия CD99; в — ядерная экспрессия WT1; г — ядерная экспрессия ETV4. Иммуногистохимическая реакция; а — ×100, б—г — ×400.

Рис. 3. Микрофотография результата FISH-исследования с ДНК-зондом к гену CIC (19q13.2).

ДНК-зонд — ZytoLight SPEC CIC Dual Color Break Apart. Проксимальный (5’-) конец гена CIC помечен красным цветом, дистальный (3’-) конец — зеленым, ×1000.

На основании комплексного обследования, результатов гистологического, цитогенетического исследования пациентке установлен диагноз: CIC::DUX4-саркома мягких тканей правого бедра с метастатическим поражением легких, паховых лимфатических узлов T1bN1M1, IRS IV.

Ввиду отсутствия клинических рекомендаций по лечению пациентов с CIC::DUX4-саркомой принято решение о проведении специфической терапии по протоколу CWS-2009 для сарком мягких тканей.

Пациентка получила терапию для группы с инициальным метастатическим поражением (ветвь CEVAIE). По результатам контрольного обследования, выполненного после 3 курсов ПХТ, констатирован частичный ответ в виде сокращения размера первичного очага на 78%, а также уменьшения размера и количества метастатических очагов в паренхиме обоих легких.

В рамках локального контроля, предусмотренного протоколом после 4-го курса химиотерапии, произведено оперативное вмешательство: удалено образование мягких тканей задней поверхности правого бедра. При морфологическом исследовании операционного материала витальных клеток опухоли не выявлено, морфологическая картина патоморфоза 4-й степени, края резекции интактны.

Принимая во внимание гистологический тип опухоли, объем оперативного вмешательства на диагностическом этапе, распространенность опухолевого процесса, динамику заболевания на фоне проводимого лечения, 4-ю степень терапевтического патоморфоза первичного очага, принято решение о проведении дистанционной лучевой терапии на область первичного очага в СОД 50,4 Гр, РОД 1,8 Гр и тотального облучения легких в СОД 18 Гр, РОД 1,5 Гр с применением методики интегрированного буста на область наиболее крупных очагов в паренхиме легких до СОД 43,2 Гр, РОД 3,6 Гр с параллельной адъювантной химиотерапией в рамках протокола CWS-2009 (5 курсов ПХТ).

По завершении 9 курсов специфической терапии по схеме CEVAIE пациентка переведена на метрономную терапию по схеме винорельбин/циклофосфамид. По результатам контрольного обследования, выполненного по окончании 1 года поддерживающей терапии, констатирована ремиссия основного заболевания. На сегодняшний день девочка находится под динамическим наблюдением.

Обсуждение

Историческая справка

Впервые транслокация CIC::DUX4 (t (4;19)) была описана K.E. Richkind и соавт. [2] в 1996 г. в статье, в которой было приведено клиническое наблюдение опухоли верхней конечности у мальчика 12 лет. Авторы предположили, что данная опухоль является экстраскелетной мезенхимальной хондросаркомой. Был проведен анализ литературы, в которой сообщалось о выявлении аналогичной транслокации в линии клеток рабдомиосаркомы с комплексными хромосомными аберрациями и в хондросаркоме. На этом основании сделано предположение о схожести этих трех опухолей. Через 10 лет, в 2006 г. группа японских авторов впервые публикует несколько важных выводов о том, что опухоль с перестройкой CIC::DUX4 является отдельным типом опухоли, отличной от рабдомиосаркомы и саркомы Юинга, однако все-таки имеет некоторую опосредованную связь с последней [3]. Данный вывод нашел свое косвенное подтверждение в том, что химерный транскрипт CIC::DUX4 повышает экспрессию генов подгруппы РЕА3 (ETV1, ETV4, ETV5) из семейства ETS и таким образом является с молекулярной точки зрения эквивалентным событием EWSR1::ETS перестроек (EWSR1::ETV1, EWSR1::ETV4). В дальнейшем до 2013 г. появляется еще несколько сообщений об идентификации вышеуказанной перестройки в недифференцированных круглоклеточных саркомах. Интересным и важным моментом является то, что во всех публикациях косвенно или прямо данная опухоль относится к так называемым юингоподобным саркомам [4, 5]. В классификации ВОЗ опухолей костей и мягких тканей 2013 г. перестройка CIC::DUX4 упоминается как один из вариантов в разделе недифференцированных сарком, в классификации ВОЗ 2020 г. данная опухоль выделена как отдельная нозологическая единица из новой группы недифференцированных круглоклеточных сарком. В 2016 г. на основе данных о патогенезе CIC-перестроенных сарком группа авторов во главе с Y.P. Hung [6] показала, что коэкспрессия ETV4 и WT1 на иммуногистохимическом уровне является важным диагностическим инструментом для диагностики CIC-перестроенных сарком на догенетическом этапе.

В промежутке с 2013 до 2020 г. было описано еще несколько партнеров гена CIC, о чем будет сказано ниже, однако транслокация CIC::DUX4 составила 95% от всех CIC-перестроенных сарком [7].

Эпидемиология и локализация

Саркома с перестройкой гена CIC может встречаться у людей любого возраста, однако большая часть случаев приходится на взрослых (медиана возраста, по данным разных исследований, 29—33 года [5, 8, 9]), дети и подростки составляют менее ¹/₄ всех пациентов [8, 10]. Опухоль несколько чаще диагностируется у лиц мужского пола, чем женского [8, 9].

CIC-перестроенная саркома в 87% случаев располагается в мягких тканях, из них только 7% — в поверхностных мягких тканях. Во внутренних органах она встречается значительно реже (10%), а локализация в костях для нее практически нехарактерна (3%) [8]. Один из генетических вариантов сарком с перестройкой гена CIC, содержащий химерный ген CIC::NUTM1, описан только в центральной нервной системе [11].

Морфология

Саркома с перестройкой гена CIC отличается от саркомы Юинга большим полиморфизмом. Она состоит из мелких и средних клеток округлой, овальной или веретеновидной формы, а также клеток с плазмацитоидной, эпителиоидной или рабдоидной морфологией в различных соотношениях [8, 12]. Цитоплазма слабоэозинофильная или светлая. Ядерный плеоморфизм умеренный, хроматин может быть мелкодисперсным, гиперхромным или везикулярным, встречаются ядрышки [8]. Примерно в ¹/₃ случаев опухоль имеет нодулярное строение с фиброзными септами, также клетки могут формировать ретикулярные или псевдоацинарные структуры. Возможны миксоидные изменения стромы [5, 8, 10, 12, 13]. Митотическая активность высокая (часто более 40/10 HPF), зачастую встречаются географические некрозы [8, 12]. Основные гистологические паттерны случаев CIC-перестроенной саркомы из архива патологоанатомического отделения НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева показаны на рис. 4. В CIC-перестроенной саркоме отсутствует корреляция между вариантом химерного транскрипта и морфологической картиной [11, 14, 15], что, напротив, часто наблюдается в другой «юингоподобной» саркоме — саркоме с альтерациями гена BCOR [16].

Рис. 4. Основные морфологические варианты строения CIC-перестроенной саркомы из архива патологоанатомического отделения НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.

а — «классический» паттерн строения CIC-перестроенной саркомы. Крупные клетки опухоли формируют узлы разных размеров с периваскулярной акцентуацией среди обширных зон некроза, ×100; б — опухоль построена из солидных полей крупных клеток со слабым полиморфизмом, некоторые ядра содержат мелкое центрально расположенное базофильное ядрышко, ×400; в — CIC-перестроенная саркома кости, опухоль располагается в виде небольших узлов среди клеточной фиброзной стромы. Клетки с выраженным полиморфизмом, ×400; г — аналогичное крупноклеточное строение опухоли, где клетки организованы в тонкие трабекулы среди миксоидной стромы, ×600. Окраска гематоксилином и эозином.

Иммунофенотип

Саркомы с перестройкой гена CIC демонстрируют экспрессию CD99, однако реже, чем в случаях саркомы Юинга и других «юингоподобных» сарком (экспрессия выявляется в 85% случаев и чаще является очаговой) [8, 12]. Более чем в 90% случаев определяется экспрессия WT1 (в разных исследованиях используются клоны как к C-концу, так и к N-концу) и ETV4 [8, 17—19]. Другие ИГХ-маркеры выявляются в зависимости от генетических вариантов: при наличии химерного гена CIC::DUX4 экспрессируется DUX4 [20], а химерного транскрипта CIC::NUTM1 — NUT [11, 21]. Интересным представляется наблюдение, в котором ретроспективно проводился анализ 120 ангиосарком и было выявлено 9 случаев с аномалиями гена CIC (3 перестройки и 6 случаев миссенс-мутации). Все 3 опухоли с доказанной перестройкой имели сосудистый фенотип (CD31, ERG) с коэкспрессией кератина, однако ангиогенез отсутствовал, в том числе в случае с химерным транскриптом CIC::LEUTX, который в данной статье был описан впервые [22]. Такое наблюдение потенциально может быть поводом для анализа ангиосарком со скудной васкуляризацией на предмет перестройки гена CIC.

Генетические особенности

Самым распространенным химерным транскриптом в саркомах с перестройкой гена CIC является CIC::DUX4 [8]. К его образованию могут приводить два варианта транслокаций: t(4;19)(q35;q13) и t(10;19)(q26;q13) [8,12]. Партнерами CIC могут также выступать другие гены: FOXO4, LEUTX, NUTM1, NUTM2 [11, 14, 15, 22]. Высказываются предположения, что для развития онкогенного эффекта достаточно присутствия аномальной укороченной формы гена CIC [23, 24].

Прогноз

Саркома с перестройкой гена CIC характеризуется агрессивным биологическим поведением: на момент постановки диагноза обычно уже имеются метастазы в легких, а 5-летняя выживаемость составляет, по разным оценкам, 17—43%, что значительно ниже выживаемости при саркоме Юинга. Ответ на протоколы лечения, разработанные для саркомы Юинга, по данным литературы [8, 10], плохой. В нашем наблюдении использовался протокол CWS 2009 для сарком мягких тканей и была достигнута ремиссия заболевания, что может быть предметом для будущих исследований.

Заключение

Описан случай CIC-перестроенной саркомы у девочки 14 лет. CIC-перестроенная саркома — крайне редко встречающаяся опухоль в структуре не только мягкотканных сарком, но и «юингоподобных». Несомненно, многоликость морфологии и иммунофенотипа приводит к трудностям дифференциального диагноза, очень часты диагностические ошибки, учитывая вероятность экспрессии эпителиальных и иногда сосудистых маркеров, неоднозначной и слабой экспрессии CD99, маркера, который хоть и неспецифичен, но все же является довольно чувствительным для саркомы Юинга и «юингоподобных» сарком.

Диагностика всех генетически детерминированных опухолей невозможна без применения генетических методов, однако такие методы не могут обеспечить ту скорость, которая требуется для решения текущих терапевтических задач у конкретного пациента. В этом случае сопоставление морфологической картины с клиническими данными и данными определенного иммунофенотипа в большинстве своем приводит к правильному диагнозу CIC-перестроенной саркомы.

Диагностика CIC-перестроенной саркомы важна для накопления опыта и разработки новых терапевтических подходов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.