Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) — это подострое демиелинизирующее заболевание головного мозга, вызванное инфицированием олигодендроцитов и астроцитов литическим вирусом JC (JCV, John Cunningham virus). JC — это инициалы первого пациента — John Cunningham, у которого был обнаружен вирус. JCV — широко распространенный полиомавирус человека, носителями которого являются 50—90% населения [1, 2]. ПМЛ была впервые описана K. Astrom и соавт. [3] у трех пациентов с болезнью Ходжкина в 1958 г.

Инфицирование JCV происходит в детстве с развитием латентной инфекции у здоровых людей. Репликация нейротропного штамма JCV в глиальных клетках вызывает фатальное демиелинизирующее заболевание ЦНС, проявляющееся необратимой ПМЛ. Этиологической терапии ПМЛ на данный момент не существует. Описаны случаи длительного течения ПМЛ с утиханием активности процесса без признаков вирусной реактивации и репликации [4].

ПМЛ развивается у людей с иммуносупрессивными состояниями. Активации вируса в организме человека предшествует значительная супрессия иммунной системы — в подавляющем большинстве случаев ПМЛ является проявлением синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Реже заболевание развивается после иммуносупрессивной и иммуномодуляторной терапии, например, лечения натализумабом рассеянного склероза более 3 лет, после трансплантации органов, при ревматических болезнях, а также гематологических новообразованиях, таких как болезнь Ходжкина, хронический лимфолейкоз [5]. Во время магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявляется мультифокальное поражение подкоркового белого вещества, полушарий и/или ножек мозжечка. Клиническое течение характеризуется подострым прогрессированием с неблагоприятным прогнозом. При отсутствии лечения 20—50% пациентов умирают в течение 3 мес [6].

Патоморфологические проявления ПМЛ имеют характерную картину вирусного повреждения мозга. При гистологическом исследовании в инфицированных олигодендроглиоцитах регистрируются вирусные ядерные включения или центральное просветление нуклеоплазмы с оттеснением к краю хроматина; очаги демиелинизации, связанные с потерей олигодендроглиоцитов; аксональные повреждения с разрушением на поздних стадиях; макрофаги в участках разрушения миелина; слабая воспалительная реакция лимфоцитарного характера на фоне иммуносупрессии; «причудливые» крупные реактивные астроциты с неправильными ядрами, в том числе многоядерные [7].

Несмотря на четко обозначенные клинико-патоморфологические и инструментальные диагностические критерии, нередко вызывает сложность верификация ПМЛ при жизни пациента. Для исключения ПМЛ проводится дифференциальная диагностика между новообразованием, рассеянным склерозом, некротическими энцефалитами, в том числе вызванными Varicella-zoster virus и токсоплазмой, инфарктом. Рекомендуемая диагностическая биопсия не всегда помогает четкой верификации ПМЛ в связи с полиморфными проявлениями и стадийностью процесса, а также наличием перекрестной реакции пораженных вирусом клеток при иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании.

Представляем собственное клиническое наблюдение сложной прижизненной гистологической верификации ПМЛ.

Пациент Н., 70 лет, в течение полугода стал замечать постепенное нарастание слабости в левой кисти, которая впоследствии распространилась на предплечье и плечо. С этими жалобами он обратился к неврологу в Военно-медицинскую академию им. С.М. Кирова, где при осмотре были диагностированы парез в левой руке до 2—3 баллов, сглаженность левой носогубной складки, синдром игнорирования левого пространства, дизартричная речь, в связи с чем был госпитализирован в клинику МЧС России им. А.М. Никифорова с диагнозом: «Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии, острый период». На момент осмотра предъявлял жалобы на снижение силы в правых конечностях, невозможность самостоятельно передвигаться, нарушение речи (забывал слова), ухудшение зрения. Сбор жалоб и анамнеза был затруднен: пациент не мог четко сформулировать свои жалобы, вспомнить хронологию развития событий.

При МРТ выявлена картина множественных супратенториальных патологических образований неоднородной структуры с относительно четкими контурами: в правой теменной доле, в задних отделах левой височной доли, в проекции субкортикальных отделов правой затылочной доли, стыка левой теменной и затылочной долей. При трактовке данной МРТ-картины предложен дифференциальный диагноз между первичным новообразованием, вторичным поражением (метастазом), аутоиммунным воспалительным и специфическим инфекционным процессом. Через 1 мес при позитронно-эмиссионной (ПЭТ)/компьютерной томографии (КТ) головного мозга с 11с-метионином выявлено многоочаговое поражение больших полушарий головного мозга с умеренной метаболической активностью (индекс накопления радиофармпрепарата 2.34), данная ПЭТ-картина в совокупности с результатами МРТ была расценена как возможный аутоиммунный васкулит ЦНС с добавлением в дифференциальный ряд интраваскулярной лимфомы. Пациенту произведена стереотаксическая биопсия патологически измененных структур головного мозга в правой теменной доли.

При гистологическом исследовании в 5 очень маленьких кусочках выявлены разрастания крупных уродливых клеток астроцитарного вида с вакуолизированной и зернистой цитоплазмой, выраженными грубыми отростками, крупным ядром с выраженным ядрышком, некоторые ядра вакуолизированы, встречались двухъядерные клетки. Отмечались обильная инфильтрация макрофагами с пенистой цитоплазмой, очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация; гиперплазия сосудов с пролиферацией эндотелия, участками с выраженными периваскулярными лимфоидными муфтами; единичные эозинофильные тельца, апоптотические изменения, единичные митозы. В 2 кусочках вещество мозга с отеком, гиперплазией глии, со слабой лимфоидной инфильтрацией. При ИГХ-исследовании с маркерами к глиальному фибриллярному кислому белку (GFAP), нейронспецифической энолазе (NSE), S100 выявлено цитоплазматическое окрашивание крупных клеток астроцитарного вида. Воспалительный инфильтрат имел преимущественно CD3-положительную экспрессию, единичные клетки позитивны к CD20. Экспрессия синаптофизина выявлялась в цитоплазме некоторых крупных клеток. Ядерный маркер Ki-67 выявлялся в 5—8% клеток.

Морфологическая картина с наличием атипических клеток, высокой пролиферативной активности в совокупности с клиническими и данными МРТ расценена как опухолевый процесс, более характерный для анапластической ганглиоглиомы, ассоциированной с продуктивным вирусным энцефалитом, grade III.

Проведен курс терапии метилпреднизолоном в дозе 1 г внутривенно 5 раз с последующим переходом на пероральный прием и отменой; плазмаферез 4 раза с положительной динамикой в виде уменьшения левостороннего гемипареза. При пересмотре препаратов и коллегиальном обсуждении специалистами, учитывая клиническое течение, многоочаговый характер поражения, был предложен дифференциальный ряд, включающий в себя воспалительный процесс и дебют демиелинизирующего заболевания. С помощью ПЦР-исследования крови и ликвора были исключены ВИЧ-инфекция, боррелиоз, токсоплазмоз и поражения, вызванные вирусами герпеса и клещевого энцефалита. В общем анализе ликвора существенных отклонений по белково-клеточному составу не выявлено.

Проведенные иммунологические исследования выявили иммунодефицит с преимущественным дефектом антител: в субпопуляционном составе, с одной стороны, резко снижено число натуральных киллеров до 4%, что могло трактоваться как иммунодефицит, и, с другой стороны, — можно предположить миграцию этих клеток в орган-мишень; было существенно увеличено число B-лимфоцитов, несущих на своей поверхности HLA-DR до 55%, при референсных (см. везде) значениях не более 6—22%; увеличена часть T-клеток (до 13,1%, при референсных значениях до 10%) и NK-клеток (до 4,6%, при референсных значениях до 1,8%), несущих маркер поздней активации HLA-DR. Необычным являлось увеличение доли B-клеток более чем в 2 раза по сравнению с референсными значениями. При этом продукция иммуноглобулинов A, M, G — конечного этапа дифференцировки B-клеток — была резко снижена. Полученные результаты требовали исследования уровня B-лимфоцитов и иммуноглобулинов в динамике для исключения первичного иммунодефицита взрослых, который может манифестировать в позднем возрасте. Расширенное иммунологическое обследование, которое выявило резкое снижение продукции иммуноглобулинов A, M, G при сохранности общего числа B-лимфоцитов и даже увеличении доли B-лимфоцитов до 41%, при референсных значениях не более 6—18%. Проведенное через 1 мес повторное исследование уровня иммуноглобулинов и B-лимфоцитов выявило повышение относительного числа B-клеток до 46% и такое же низкое количество продуцируемых IgA — 0,48—0,56 при референсных значениях 0,9—4,5, IgM 0,25 и менее при референсных значениях 0,6—2,5 и IgG 2,88—3,01 при референсных значениях 8—18. Определение B-клеток памяти и аутореактивных B-лимфоцитов (в том числе аутореактивных B-клеток памяти) также не внесло ясности в понимание причин снижения продукции иммуноглобулинов. Были снижены все виды B-клеток памяти. Тем не менее клинически наличие иммунодефицита не исключено ввиду повторных инфекций.

Повторное исследование полученного ранее гистологического материала методом ПЦР не выявило ДНК вируса Эпштейна—Барр, вируса герпеса 6-го типа и цитомегаловирус.

В течение 2 мес наблюдалось прогрессирующее ухудшение состояния пациента в виде нарастания мышечной слабости в левых конечностях, появилась спастичность в левой руке, пациент перестал самостоятельно себя обслуживать (по шкале Карновского 50 баллов). В результате проведения нескольких контрольных МРТ головного мозга (рис. 1) в конвекситальных отделах правой теменной доли (субкортикально) выявлялось патологическое образование неоднородной структуры с относительно четкими контурами, окруженное ободком гемосидерина по латеральной поверхности размером 10,1×14,5×11,5 мм, не накапливающее контрастное вещество, перифокальный отек умерено выражен. В задних отделах левой височной доли (субкортикально) определялась зона гиперинтенсивного на Т2 ВИ-сигнала (слабогипоинтенсивного на Т1 ВИ) с относительно четкими контурами, не накапливавшая контрастное вещество, размером 21,6×9,7 мм; аналогичная зона изменений находилась в проекции субкортикальных отделов правой затылочной доли размером 16×14,3 мм, в субкортикальных отделах правой теменной доли размером 9,6×7,1 мм, в проекции стыка левой теменной и затылочной долей (субкортикально) размером 30×18,5 мм.

Рис. 1. Т2-взвешенные постконтрастные магнитно-резонансные томограммы, выполненные в аксиальной проекции. Картина спустя 2 мес после проведения первой стереотаксической биопсии.

а — в задних отделах левой височной доли (субкортикально) выявляется зона гиперинтенсивного сигнала с относительно четкими контурами, не накапливающая контрастное вещество; б — множественные патологические образования неоднородной структуры с относительно четкими контурами, не накапливающие контрастное вещество, перифокальный отек умеренно выражен; в — в области заднего рога левого бокового желудочка зона гиперинтенсивного сигнала с относительно четкими контурами, не накапливающая контрастное вещество.

С диагнозом «множественные (правая лобная, теменная и затылочная доли, левые теменная и затылочная доли) очаговые образования головного мозга (анапластическая ганглиоглиома (?) ассоциированная с продуктивным вирусным энцефалитом) с развитием неврологической симптоматики в виде спастического левостороннего гемипареза, дистонического и дискоординационного, судорожного синдромов» больной поступил в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.

Неврологический осмотр. Состояние больного на момент осмотра стабильное, компенсированное по витальным функциям. Сознание ясное. На вопросы старается отвечать правильно, забывает слова, даты, названия. Критика несколько снижена. Оценка по шкале Карновского 50 баллов.

Зрачки D=S, реакция на свет снижена. Движения глазных яблок: за молоточком не следит, при просьбе посмотреть в стороны движения вправо, вверх и вниз сохранены, влево не смотрит (игнорирует левое пространство). Оценка полей зрения затрудена (больной не понимает задание). Чувствительность на лице не нарушена. Отмечается сглаженность левой носогубной складки. Слух, со слов пациента, сохранен с двух сторон. Глотание, фонация не нарушены. Язык по средней линии. Спастический гемипарез в левых конечностях до плегии в левой руке, 2 баллов в левой ноге. Тонус в правых конечностях слегка повышен. Глубокие рефлексы живые, D

С целью дифференциальной диагностики и верификации патологического процесса принято решение о повторной стереотаксической биопсии для получения более информативного материала.

Перед проведением биопсии за 10 дней были отменены глюкокортикостероиды. На навигационной станции CRW Radionix проведены расчеты целевой точки и траектории доступа к ней, по полученным координатам собрана стереотаксическая рама. Выполнен разрез в проекции запланированной точки доступа в височной области слева. Наложено фрезевое отверстие. Биопсийной иглой через точечный разрез в твердой мозговой оболочке произведен забор материала в цели-мишени (3 фрагмента) на 1 см выше — край новообразования и на 2 см выше — перифокальная зона.

Результат гистологического исследования повторной стереотаксической биопсии. При срочном интраоперационном гистологическом исследовании выявлена ткань мозга с макрофагами и клетками, подозрительными на атипические, и периваскулярными лимфоидными муфтами (рис. 2).

Рис. 2. Срочное интраоперационное исследование.

а — ангиоматоз с периваскулярными лимфоидными муфтами, крупные астроциты, ×200; б — крупные полиморфные причудливые астроциты, гиперхроматоз ядер; замороженные срезы, ×400. Окраска гематоксилином и эозином.

При гистологическом исследовании фиксированного материала (рис. 3) (20 мелких кусочков) обнаружены фрагменты вещества мозга с фокусами демиелинизации разной степени выраженности вплоть до формирования некрозов, фокусами массивной макрофагальной инфильтрации, в цитоплазме которых ШИК-позитивные продукты распада миелина. Большое количество олигодендроглиоцитов с круглыми «лаковыми» ядрами, в части ядер — эозинофильные округлые вирусные включения; скопления крупных отростчатых астроцитов с обильной цитоплазмой и большими круглыми ядрами с мелкозернистым распределением хроматина, диффузно- расположенные уродливые гигантские астроциты с причудливыми ядрами, в части ядер также эозинофильные вирусные включения; сосуды с реактивным набухшим эндотелием со слабой периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией.

Рис. 3. Морфологическая картина ПМЛ.

а — крупные причудливые астроциты, макрофаги; б — олигодендроглиоциты с «лаковыми» ядрами, в части из которых светлые внутриядерные включения, ×400; в — CD68; г — GFAP; д — NF; е — Vim; ж — Ki-67; з — p53; а, б — окраска гематоксилином и эозином, а, в—з — ×200.

При ИГХ-исследовании (с положительным и отрицательным контролем) обнаружено позитивное цитоплазматическое окрашивание клеток GFAP и виментина (Vim). При окрашивании синаптофизином выявлено мелкогранулярное окрашивание коры. ИГХ-реакция на нейрофиламенты (NF) показала нарушение гистоархитектоники аксонов в виде фокальных булавовидных утолщений (аксонопатия), а также признаки отека и потери части аксонов. Воспалительный инфильтрат представлен CD45- и CD3-позитивными лимфоцитами и CD68-позитивными макрофагами, CD20-позитивных клеток обнаружено не было. В клетках патологического образования имелось выраженное ядерное окрашивание Ki-67, р53, NF, IDH1r132h и Vim.

В результате клинико-морфологического сопоставления верифицирована ПМЛ с признаками текущего вирусного энцефалита с резко выраженной реакцией разных популяций клеток глии. Ядерная экспрессия опухолевых маркеров и Ki-67 интерпретирована как ложноположительная в связи с антигенным изменением ядер, пораженных JC-вирусом.

Обсуждение

Перекрестная реактивность в иммуногистохимии — хорошо известное явление с важными последствиями для патологов представляет собой важный потенциальный источник диагностических ошибок. Перекрестное окрашивание происходит из-за связывания антител с аналогичными пептидными последовательностями в белках, отличных от иммуногена [8]. При некоторых обстоятельствах такой феномен может использоваться в диагностических целях, например, цитоплазматическая экспрессия WT1 при сосудистых поражениях [9]. M. Jaconi и соавт. [10] обнаружили перекрестную реакцию антитела TdT в герминоклеточных опухолях. В случаях гиалинизирующей трабекулярной опухоли щитовидной железы экспрессия Ki-67 приобретает мембранную локализацию, что помогает в дифференциальной диагностике с папиллярными карциномами щитовидной железы [9]. Другая опухоль, которая, как было описано, демонстрирует мембранное (и цитоплазматическое) окрашивание (см. выше и ниже) на Ki-67 в отличие от рака легких, — это склерозирующая гемангиома легких [11, 12].

Происхождение мембранного окрашивания антителом Ki-67 остается неясным. M. Hirokawa и соавт., E. Leonardo и соавт. считают, что такое выраженное и специфическое для определенных нозологических единиц мембранное окрашивание Ki-67 не является артифициальным и может быть объяснено феноменом перекрестной реактивности [9, 11, 13]. D. Faratian и соавт. [14] предположили, что такое окрашивание Ki-67 может быть обусловлено функциональной транслокацией антигена или его части.

В представленном наблюдении ПМЛ в глиальных клетках наблюдалось выраженное ядерное окрашивание Ki-67, р53, NF, IDH1r132h и Vim. При том что ядерное окрашивание не является характерным для таких антител, как IDH1r132h, NF и Vim. Также следует подчеркнуть, что процент позитивных клеток к Ki-67 и p53 может быть довольно высоким, особенно если говорить о значениях при нейроонкологических заболеваниях. При ПМЛ экспрессия Ki-67 и p53 может быть обнаружена в клетках, пораженных вирусом [15]. В статье K.S. Santa Cruz и соавт. [4] описывают при ПМЛ ядерную экспрессию p53 в причудливых глиальных клетках.

S. Saribas и соавт. [16] описали взаимодействие Sm t-Ag с p53, важным белком-супрессором опухоли, на который обычно нацелены LT-Ag полиомавируса и различные другие вирусные онкогенные белки. Эти протеомные данные также показывают, что как JCV LT-Ag, так и JCV Sm t-Ag взаимодействуют с общими белками-хозяевами, которые являются частью актин-миозиновой сети, рибосомными/РНК-связывающими белками и другими индивидуальными белками. Таким образом, белок p53 взаимодействует с малым и большим антигенами (Sm t-Ag и LT-Ag) JC-вируса [17—20].

Следует упомянуть, что описано взаимодействие антигенов JC-вируса с широким спектром молекул, регулирующих клеточный цикл, с чем связывают онкогенный потенциал JC-вируса и родственного ему полиомавируса SV40 [16]. Нам не удалось найти в литературе описание механизмов, обусловливающих экспрессию Ki-67 в причудливых астроцитах, хотя описаны случаи перекрестной реакции между антителами к различным штаммам вирусов [21, 22]. Нельзя исключить, что сверхэкспрессия Ki-67 в очаге ПМЛ объясняется схожим механизмом с экспрессией p53.

Таким образом, клетки с морфологическими признаками вирусного поражения в случае активного течения процесса могут давать ложноположительное ядерное окрашивание при ИГХ-исследовании.

Следует подчеркнуть еще и то, что в литературе данный вопрос освещен недостаточно, и тем более мало дано объяснений этому феномену, который может крайне затруднить диагностический процесс, особенно при малом объеме биопсии.

Заключение

ПМЛ — это подострое демиелинизирующее поражение головного мозга, вызванное инфицированием олигодендроцитов и астроцитов литическим вирусом JC.

Гистологическое исследование и микроскопическая оценка изменений головного мозга для постановки диагноза ПМЛ являются приоритетными, это обусловлено наличием перекрестной иммунореактивности при ИГХ-исследовании пораженных вирусом клеток.

Рекомендуемая прижизненная биопсия не всегда помогает в четкой верификации ПМЛ в связи с ограниченным объемом тканевых фрагментов, представляемых для исследования.

Во избежание неправильной трактовки данных ИГХ-исследования целесообразно производить забор биопсийного материала из разных мест пораженных участков мозга для возможности пространственной гистологической оценки патологического процесса.

Участие авторов

Концепция — О.М. Воробьева, Ю.М. Забродская

Сбор и обработка материала — И.А. Самусенко, Д.А. Ситовская, К.К. Куканов

Написание текста — О.М. Воробьева, Ю.М. Забродская, Н.М. Калинина, Д.А. Ситовская, К.К. Куканов

Редактирование — Ю.М. Забродская, В.Н. Эллиниди

Финансирование. Данная публикация осуществлена за счет средств государственного задания №121031000359-3.