Артериальная гипертония (АГ) и атеросклероз церебральных артерий являются ведущими причинами не только тяжелого инсульта, но и мелкоочаговых ишемических изменений мозга с развитием дисциркуляторной энцефалопатии, которая имеет значительный удельный вес в структуре цереброваскулярных заболеваний [1, 2]. Клиническая картина дисциркуляторной энцефалопатии представлена постепенно нарастающей грубой неврологической симптоматикой с наличием псевдобульбарного и экстрапирамидного синдромов, а также выраженного нарушения высших корковых функций вплоть до деменции. Современные методы нейро- и ангиовизуализации позволяют выявлять мелкоочаговые и диффузные повреждения мозга, а также изменения его сосудов, характерные для этого вида сосудистой патологии мозга [3, 4]. Для оценки качества клинико-инструментальной диагностики дисциркуляторной энцефалопатии, а также эффективности лечебно-профилактических мероприятий, направленных на борьбу с данным заболеванием, важное значение имеют патолого-анатомические исследования. Сложность их в значительной степени определяется многообразием изменений мозга при часто встречающемся сочетании АГ и тяжелого церебрального атеросклероза и вместе с тем сходством некоторых изменений, например локализации и величины атеросклеротических и гипертонических лакунарных инфарктов (ЛИ) [5]. Возможности дифференциальной диагностики ЛИ наряду с некоторыми особенностями патогенеза мелкоочаговых ишемических изменений мозга при АГ и тандемном церебральном атеросклерозе продемонстрированы в данном наблюдении.

Пациент, 75 лет, госпитализирован на 2-е сутки от момента развития инсульта. В дебюте инсульта отмечались беспокойство, нечеткость и бессвязность речи. Из анамнеза известно, что пациент >15 лет страдает АГ III степени тяжести, имеет ишемическую болезнь сердца в виде стенокардии напряжения (II функциональный класс). В течение последних месяцев отмечались колебания артериального давления с повышением до 150—160/90—100 мм рт.ст., неадекватный прием антигипертензивных средств. При поступлении пациент в ясном сознании; в неврологическом статусе: умеренное ограничение взора вверх, снижение глоточного рефлекса, легкая девиация языка влево, рефлексы орального автоматизма с двух сторон, умеренная гипомимия, повышение тонуса мышц конечностей по пластическому типу, интенционное дрожание, легкая двусторонняя дисметрия при выполнении координаторных проб, неустойчивость в пробе Ромберга. Снижена память на текущие события, отсутствует критика к собственному состоянию, дезориентирован во времени. Магнитно-резонансная томография: острые небольшие корково-подкорковые очаги ишемии в задних отделах лобных долей, лакуны в базальных ядрах, снижение плотности перивентрикулярного белого вещества, умеренное расширение желудочков мозга и субарахноидальных пространств. Дуплексное сканирование: атеростеноз (30—35%) правой и левой внутренних сонных артерий. Эхокардиография при поступлении: отсутствие зон нарушения сократимости миокарда.

Смерть пациента наступила на 2-е сутки госпитализации вследствие кардиогенного шока, обусловленного инфарктом миокарда переднебоковой стенки левого желудочка сердца, что подтверждено при аутопсии.

Обнаруженные при нейровизуализации изменения в базальных ядрах и перивентрикулярном белом веществе расценивались как признаки прогрессирующей сосудистой лейкоэнцефалопатии (болезни Бинсвангера), связанной с АГ и отмеченной в качестве нозологической единицы в МКБ-10. Имелись характерные для этого состояния когнитивные нарушения, синдром паркинсонизма и псевдобульбарный синдром. С инсультом неуточненной этиологии с развитием корково-подкорковых инфарктов в лобных долях связывали углубление симптомов сосудистой лейкоэнцефалопатии.

При патолого-анатомическом исследовании определили локализацию, величину и выраженность организации инфарктов мозга; изменения дуги аорты, экстра- и интракраниальных артерий, включая поверхностные сосуды мозга. Визуальную оценку поверхности мозга и его фронтальных разрезов проводили как на аутопсии, так и после фиксации срезов в 10% растворе нейтрального формалина в течение 2 нед с целью уточнения границ свежих очаговых изменений. Для микроскопии вырезали блоки с инфарктами и периинфарктной областью, расширенными периваскулярными пространствами, а также с белым веществом в области передних и задних рогов боковых желудочков. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином Карацци и эозином, по методам Ван Гизона и Вейгерта, а также Клювера—Барреры (выявление изменений миелина). Исследование проводили на серии срезов для детальной оценки поверхностных и интрацеребральных артерий вблизи инфарктов.

Результаты

При макроскопическом исследовании обнаружены «неосложненные» атеросклеротические бляшки в нескольких артериях как каротидных систем мозга, так и вертебробазилярной системы — тандемные атеростенозы. При этом выраженные стенозы (50% и более) отмечались исключительно в крупных интракраниальных артериях — конечной части правой внутренней сонной артерии, обеих средних и левой передней мозговых артериях, средней части базилярной артерии и интракраниальной части левой позвоночной артерии (рис. 1, а). Тандемные атеростенозы определяют резкое снижение не только гемодинамического резерва мозга (способности к ауторегуляции кровотока), но и компенсаторных возможностей коллатерального кровоснабжения.

Выявлены множественные небольшие инфаркты мозга. В правом полушарии большого мозга организованный инфаркт размером около 1 см в пределах коры прецентральной извилины на границе ее верхней и средней третей, т.е. в зоне смежного кровоснабжения (ЗСК) ветвей передней и средней мозговых артерий; связанный с развитием инсульта свежий инфаркт размером до 3 см в белом веществе отмеченной выше ЗСК; сформированные полости диаметром 0,5—1 см (организованные ЛИ) во внутренней капсуле и базальных ядрах (рис. 1, б). В левом полушарии выявлены организованный ЛИ в скорлупе диаметром до 2 см и свежий инфаркт аналогичной величины в подкорковом белом веществе прецентральной извилины на границе ее верхней и средней третей, также связанный с развитием инсульта (рис. 1, в, г). Кроме того, обнаружены организующиеся ЛИ в виде формирующихся полостей размером около 0,5 см в центральной части основания моста и организованный корково-подкорковый инфаркт диаметром до 1 см в передневерхней части левой миндалины мозжечка, т.е. в ЗСК верхней и нижней передней артерий мозжечка (рис. 1, д, е). Имелись признаки атрофии мозга в виде умеренного расширения боковых желудочков и субарахноидальных пространств, а также участки разрежения перивентрикулярного белого вещества (рис. 1, ж).

Рис. 1. Макроскопические изменения церебральных артерий и головного мозга.

а — схема локализации атеростенозов и степень их выраженности; обозначения артерий: 1 — каротидный синус, 2 — конечная часть внутренней сонной, 3 — средняя мозговая, 4 — передняя мозговая, 5 — интракраниальная часть позвоночной, 6 — нижняя задняя мозжечковая, 7 — базилярная, 8 — нижняя передняя мозжечковая, 9 — верхняя мозжечковая, 10 — задняя мозговая; б — инфаркты в правом полушарии мозга: организованный малый корковый (1) и свежий в белом веществе (2) в пределах прецентральной извилины на границе ее верхней и средней третей, организованные лакунарные в хвостатом ядре (3), скорлупе и бледном шаре (4), во внутренней капсуле (5); в — организованный лакунарный инфаркт в каудальной части скорлупы левого полушария; г — свежий инфаркт (стрелка) в подкорковом белом веществе прецентральной извилины левого полушария на границе ее верхней и средней третей, визуализированный после 2-недельной фиксации в формалине; д — организующиеся лакунарные инфаркты (стрелки) в мосту мозга; е — организованный малый корково-подкорковый инфаркт (стрелка) в левой миндалине мозжечка; ж — расширение заднего рога левого бокового желудочка мозга и разрежение перивентрикулярного белого вещества. б—ж — фронтальные срезы мозга.

При микроскопическом исследовании в области организованных ЛИ в базальных ядрах и во внутренней капсуле определялись артерии диаметром 50—100 мкм с выраженным сужением просвета сосудов вплоть до полной облитерации вследствие гиалиноза и/или склероза внутренней и средней оболочек, а также артерии с внутристеночным кровоизлиянием и плазморрагией разной давности (рис. 2, а—г). Эти изменения артерий указываются в классических работах C. Fisher и других авторов как основные причины ЛИ при АГ [5—7]. В перивентрикулярных участках мозга выявлены спонгиоформные изменения белого вещества вследствие деструкции миелина (рис. 2, д). Она была обусловлена ишемией в результате гипертонических изменений артерий в виде тотального склероза или гиалиноза их стенок, сопровождающихся резким сужением просвета сосудов. Кроме того, к развитию ишемии белого вещества могло привести истончение средней оболочки артерий в результате гибели миоцитов с утратой тонуса сосудов и внедрением части стенки в просвет с формированием так называемого септального стеноза (рис. 2, е). Причиной первичного некроза миоцитов средней оболочки, т.е. не связанного с плазморрагией в стенку, считается устойчивая вазоконстрикция, возникающая при АГ [8, 9]. В базальных ядрах и перивентрикулярном белом веществе часто встречались расширенные периваскулярные пространства, характерные для персистирующего отека мозга при АГ [4]. Некоторые из них охватывали несколько микрососудов, а также имели вид лакун диаметром 0,2—0,3 см с сосудами в них или без таковых (рис. 2, ж, з).

Рис. 2. Морфологические изменения артерий и периваскулярных пространств.

а — склероз внутренней и средней оболочек артерии с облитерацией просвета в области лакунарного инфаркта в скорлупе левого полушария мозга; б — склероз с гиалинозом артерии и резким сужением просвета в области лакунарного инфаркта во внутренней капсуле правого полушария; в — организованное кровоизлияние периваскулярное и в стенке артерии в области лакунарного инфаркта в скорлупе и бледном шаре правого полушария; г — плазморрагия в стенку артерии в области лакунарного инфаркта в хвостатом ядре правого полушария; д — спонгиоформное изменение белого вещества в области заднего рога правого бокового желудочка мозга; е — извитая артерия с истончением стенки вследствие гибели миоцитов средней оболочки и «септальным» стенозом (стрелка); ж — расширенное периваскулярное пространство, охватывающее несколько сосудов; з — расширенные периваскулярные пространства в базальных ядрах правого полушария в виде полостей с тонким сосудом (1) и без сосуда (2), фронтальный срез мозга; и — перекалибровка артерии с формированием новой эластической мембраны (стрелки) в области малого коркового инфаркта на границе верхней и средней третей прецентральной извилины левого полушария; к — резкая перекалибровка артерии в области инфаркта в белом веществе на границе верхней и средней третей прецентральной извилины правого полушария. а, в — ×200; б, г, д, е, и, к — ×400; ж — ×100; а, б, ж, к — окраска по Ван Гизону; в, г — окраска гематоксилином и эозином; д — окраска по методу Клювера—Барреры (на миелин); е, и —

окраска по методу Вейгерта.

В результате макро- и микроскопического исследования вблизи инфарктов в глубоких отделах моста и ЗСК полушарий мозжечка и большого мозга, в том числе связанных с развитием инсульта, не обнаружены атеротромбоз, выраженный атеростеноз, эмболия и стенозирующие гипертонические изменения церебральных артерий, которые расцениваются в качестве основных причин мелкоочаговых повреждений мозга [7, 10—12]. Развитие этих очагов ишемии было обусловлено редуцированным кровотоком в мозге при тандемном атеростенозе экстрацеребральных артерий, о чем свидетельствовало наличие вблизи инфарктов артерий диаметром 50—100 мкм с выраженным сужением просвета вследствие склероза внутренней оболочки, нередко с формированием в ней новой эластической мембраны (рис. 2, и, к). Такую перекалибровку сосудов можно рассматривать как адаптивную реакцию на снижение кровотока в них, возникающее при стенозе проксимально расположенных артерий. Эта реакция развивается, прежде всего, в самых отдаленных от стенозированных сосудов участках мозга, к которым относятся отмеченные выше ЗСК полушарий большого мозга и мозжечка, а также глубокие отделы мозгового ствола. Инфаркты в этих областях мозга зачастую реализуются по механизму сосудистой мозговой недостаточности, известному еще с 50-х годов прошлого века [13]. Этот механизм связывает возникновение очаговой ишемии мозга не только с местными препятствиями кровотоку, но и с нарушениями общей гемодинамики (гемодинамические факторы). В нашем наблюдении гемодинамическими факторами могли служить приступы стенокардии и эпизоды нестабильности артериального давления, не исключая его падение вследствие неадекватной антигипертензивной терапии. Наличие особенностей патогенеза и дифференциально-диагностических признаков инсультов, возникающих по механизму сосудистой мозговой недостаточности, позволило особым образом выделить их в клинических этиопатогенетических классификациях, в том числе в качестве самостоятельного «гемодинамического» подтипа [1, 11]. Этот обособленный патогенетический подтип инсульта рассматривается в клинических исследованиях последних лет, посвященных дальнейшей разработке целенаправленных методов лечения и профилактики ишемических нарушений мозгового кровообращения, оправданной с позиции современной персонализированной медицины [14, 15].

Таким образом, патолого-анатомическое исследование позволило установить не только причину ишемического инсульта, но и смешанный характер предшествующей инсульту дисциркуляторной энцефалопатии как атеросклеротической, представленной малыми поверхностными инфарктами и ЛИ в полушарии большого мозга, мозжечке и мосту, так и более тяжелой, гипертонической в виде многочисленных ЛИ в глубоких отделах полушарий в сочетании со спонгиоформными изменениями перивентрикулярного белого вещества, что характерно для прогрессирующей сосудистой лейкоэнцефалопатии. Выявленные при макроскопическом исследовании и нейровизуализации признаки церебральной атрофии отражают частичную утрату вещества мозга в результате многоочаговых ишемических изменений, обусловленных главным образом АГ.

Заключение

В данном наблюдении показана возможность дифференциальной патолого-анатомической оценки мелкоочаговых ишемических изменений мозга при сочетанной гипертонической и атеросклеротической энцефалопатии. В основе такой оценки лежит исследование всех отделов мозга и его артериальной системы на всем протяжении — от дуги аорты до интрацеребральных артерий в области очагов ишемии включительно. Как при обследовании пациента, так и при патолого-анатомическом исследовании обращало на себя внимание отсутствие выраженного атеростеноза экстракраниальных артерий. По-видимому, длительно текущая АГ приводит к прогрессированию церебрального атеросклероза с распространением тяжелых изменений в более дистальные отделы сосудистого русла мозга.

Указанное наблюдение подчеркивает важное значение микроскопического исследования в определении причин мелкоочаговых повреждений мозга, которые могут быть обусловлены весьма разнообразными изменениями артерий при сочетании атеросклероза и АГ, в том числе такими редко отмеченными в литературе, как перекалибровка интрацеребральных артерий при атеростенозе проксимально расположенных сосудов и истончение стенки с формированием септального «гипертонического» стеноза. Особенностью патогенеза атеросклеротической энцефалопатии, отмеченной также в немногочисленных патолого-анатомических исследованиях, явилось развитие инфарктов исключительно вследствие адаптивных изменений интрацеребральных артерий, возникших при тандемном атеростенозе сосудов каротидной и вертебробазилярной систем по механизму сосудистой мозговой недостаточности.

Исследование показало, что в случае сочетания АГ и тандемных атеростенозов дифференциальная диагностика гипертонических и атеросклеротических ЛИ, которые могут иметь сходную величину и локализацию, становится возможной в результате выявления при микроскопии специфических изменений артерий в области инфаркта. При атеросклеротическом ЛИ отмечается склероз внутренней оболочки с формированием новой внутренней эластической мембраны и сужением просвета, при гипертоническом — стеноз и облитерация вследствие гиалиноза и склероза внутренней и средней оболочек, плазмо- и геморрагии в стенку. К типологическим признакам гипертонических ЛИ можно отнести наличие в периинфарктной области расширенных периваскулярных пространств, а также ишемической деструкции миелина, проявляющейся при нейровизуализации снижением плотности белого вещества.

Микроскопическое исследование имеет решающее значение в дифференциальной диагностике ЛИ и характерных для АГ расширенных периваскулярных пространств, которые, как и ЛИ, могут иметь вид мелких полостей и локализоваться в базальных ядрах. В случае утраты сосудов в расширенных периваскулярных пространствах при разрезании мозга визуально их трудно отличить от организованных ЛИ. Последние верифицируются при микроскопии наличием в области псевдокисты глиомезодермального рубца, состоящего из глиальных, ретикулярных и отдельных коллагеновых волокон с новообразованными сосудами и немногочисленными липофагами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.