Увеальная меланома (УМ) — наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль сосудистой оболочки глаза меланоцитарного происхождения [1]. Уровень заболеваемости УМ, по данным разных авторов [2—4], варьирует от 1 до 10 случаев на 1 000 000 населения в год.
Метастатическая форма УМ остается инкурабельным заболеванием с медианой общей выживаемости не более 12 мес [5, 6]. При этом такой низкий уровень выживаемости стабилен на протяжении последних 30 лет [7].
Для раннего выявления метастазов (МТС) и разработки эффективной адъювантной терапии локальной и олигометастатической болезни важной задачей является отбор пациентов с высоким риском развития МТС, что затрудняется отсутствием валидированных прогностических критериев [8].
Прогноз при УМ индивидуален и зависит от широкого круга клинических, молекулярно-генетических и морфологических факторов [4, 9, 10]. Среди последних, по данным литературы [11], особое внимание уделяется клеточному типу опухоли. Веретеноклеточная УМ считается прогностически более благоприятной, эпителиоидноклеточная — менее. Не вполне ясным остается влияние на прогноз смешанноклеточного типа УМ, что обусловлено разрозненными данными, представленными в литературе [12—16].
Цель исследования — определить прогностическое значение клеточного типа УМ для развития МТС.
Материал и методы
В исследование включены 96 пациентов (96 глаз) с УМ при проведении энуклеации в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Москвы в период 2000—2017 гг. Критериями отбора пациентов в данную группу явились наличие полноценных данных клинико-инструментальных обследований в архиве института, отсутствие какого-либо лечения УМ до проведения энуклеации, присутствие морфологического материала в гистологической лаборатории, а также информация по динамическому наблюдению пациента с документальным подтверждением наличия или отсутствия МТС. Пациентов без признаков МТС (n=41) включали в данную группу при сроках наблюдения >36 мес (в среднем 70,5 мес; от 36 до 105 мес). У 55 человек выявляли МТС УМ при сроках наблюдения от 2 до 44 мес (в среднем 21 мес).
Группы пациентов с МТС и без МТС были статистически однородными по возрасту, полу, размеру опухоли, локализации, вовлечению в процесс цилиарного тела и экстрабульбарному росту, что исключало возможное влияние клинических прогностически значимых факторов на диссеминацию УМ. Основные характеристики исследуемых групп представлены в табл. 1.
Таблица 1. Основные характеристики вошедших в исследование пациентов
| Критерий | Пациенты без метастазов (n=41) | Пациенты с метастазами (n=55) | p |
| Возраст пациентов (M±δ), годы | 57±10,9 | 60±15,0 | 0,9* |
| Пол, абс (%): | |||
| мужской | 20 (49) | 27 (49) | 1,0** |
| женский | 21 (51) | 28 (51) | 1,0** |
| Высота опухоли (M±δ), мм | 10,7±3,3 | 10,5±3,2 | 0,6* |
| Максимальная протяженность опухоли (M±δ), мм | 14,4±4,0 | 16,0±3,6 | 0,2* |
| Юкстапапиллярная локализация, абс. (%) | 12 (29) | 10 (18) | 0,2** |
| Вовлечение цилиарного тела, абс. (%) | 17 (42) | 32 (58) | 0,1** |
| Экстрабульбарный рост, абс. (%) | 5 (12) | 5 (9) | 0,7*** |
| Срок наблюдения (M±δ), мес | 70,5±34,8 | 21±23,4 | — |
Примечание. Различия между группами недостоверны при p>0,05. Возраст и размер опухоли в группах пациентов с МТС и без МТС распределены нормально. Уровень значимости рассчитан: * — по критерию Стьюдента; ** — по критерию χ2; *** — по двустороннему точному критерию Фишера.
Морфологическое исследование удаленных глаз выполняли по стандартной методике с изготовлением серийных срезов. Использовали микроскоп DM LB2 фирмы «Leica» (Германия) при увеличении в 50, 100, 200, 400 раз с последующим фотографированием. Макроскопически оценивали локализацию, распространенность опухоли и наличие экстрабульбарного роста. На рис. 1 представлена макроскопическая картина УМ без признаков экстрабульбарного роста (см. рис. 1, а) и с его наличием (см. рис. 1, б).
Рис. 1. Макроскопическая картина внутриглазной увеальной меланомы.
а — без признаков экстрабульбарного роста; б — с экстрабульбарным ростом в виде эписклерального узла.
Клеточный тип УМ оценивали согласно Международной гистологической классификации опухолей 8-го издания (2018 г.) (G1, G2, G3): веретеноклеточная меланома (>90% веретеновидных клеток), смешанноклеточная меланома (>10% и <90% эпителиоидных клеток, <90% веретеновидных клеток) и эпителиоидноклеточная меланома (>90% эпителиоидных клеток). Веретеновидными считали клетки вытянутой формы с ядрами овоидной, нитевидной или продольно плоской формы [17]. Эпителиоидными считали круглые, овальные или полиморфные клетки неправильных очертаний, расположенные рыхло, не окруженные ретикулиновыми волокнами, с обильной, обычно ацидофильной цитоплазмой и более крупными ядрами. Другие характеристики опухоли в рамках данной работы оценены не были. Микроскопическое строение веретеноклеточного (рис. 2, а) и эпителиоидноклеточного (рис. 2, б) типов УМ представлено на рис. 2. Микроскопическая картина смешанноклеточного типа УМ указана на рис. 3, а, наличие в ее составе эпителиоидно-клеточного и веретеноклеточного компонентов смешанноклеточной УМ представлено на рис. 3, б, в.
Рис. 2. Микроскопическое строение увеальной меланомы.
а — веретеноклеточный тип; б — эпителиоидноклеточный тип; а и б — окраска гематоксилином и эозином, ×400.
Рис. 3. Микроскопическое строение увеальной меланомы, смешанноклеточный тип.
а — обзор участков различного микроскопического строения, ×50; б — эпителиоидноклеточный компонент, ×400; в — веретеноклеточный компонент, ×400; а—в — окраска гематоксилином и эозином.
Статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерных программ MedCalc 19.5.3 («MedCalc Software Ltd», Бельгия) и Microsoft Office Excel 2016 («Microsoft», США). Для проверки достоверности различий между средними значениями двух выборок использовали параметрический t-критерий Стьюдента (p). Для сравнения качественных признаков между группами применяли критерий χ2 и критерий Фишера. Выживаемость в течение 3 и 5 лет оценивали методом Каплана—Мейера с проверкой значимости различий по логарифмическому ранговому критерию. При этом в контексте УМ общая выживаемость приравнивалась к специфической ввиду крайне низкой продолжительности жизни пациентов с метастатической формой УМ и отсутствия специфического лечения.
Результаты и обсуждение
По результатам гистологического исследования 96 энуклеированных глаз, УМ диагностирована в 100% случаев. В опухолевый очаг вовлекалась только хориоидея у 47 (49%) пациентов, хориоидея и цилиарное тело у 35 (36%), хориоидея, цилиарное тело и радужка у 14 (15%).
Веретеноклеточная УМ диагностирована у 42 (44%) человек, смешанноклеточная — у 34 (35%), эпителиоидноклеточная — у 20 (21%).
Оценивали встречаемость клеточных типов в двух группах — в группе пациентов с МТС и без МТС (табл. 2).
Таблица 2. Встречаемость клеточных типов в группах пациентов с метастазами и без метастазов
| Клеточный тип увеальной меланомы | Пациенты без метастазов (n=41), абс. (%) | Пациенты с метастазами (n=55), абс. (%) | p |
| Веретеноклеточный | 28 (68) | 14 (25) | <0,0001* |
| Смешанный | 7 (17) | 27 (49) | |
| Эпителиоидный | 6 (15) | 14 (26) |
Примечание. Распределение по клеточным типам в двух группах пациентов (с МТС и без МТС) сравнивали с помощью критерия χ2. Различия между распределениями достоверны при p<0,05.
Отмечено, что опухоли у пациентов без МТС достоверно чаще имеют веретеноклеточный тип УМ (p<0,0001). Смешанноклеточную и эпителиоидноклеточную УМ чаще выявляли у пациентов с МТС (p<0,0001), что, по-видимому, обусловлено наличием в обоих клеточных типах эпителиоидных клеток.
Анализ выживаемости по методу Каплана—Мейера показал, что 3- и 5-летняя выживаемость пациентов с веретеноклеточной УМ достоверно выше по сравнению с пациентами, УМ которых была эпителиоидно- или смешанноклеточной (p<0,001); 3- и 5-летняя выживаемость при веретеноклеточной УМ составила 78 и 70%, при смешанноклеточной — 37 и 24%, а при эпителиоидноклеточной — 50 и 31% соответственно (рис. 4).
Рис. 4. Общая выживаемость пациентов с различными гистологическими типами увеальной меланомы.
Отмечено, что выживаемость пациентов со смешанно- и эпителиоидноклеточным типами УМ характеризуется схожими показателями. Это позволило сделать вывод, что в рамках оценки клеточного типа УМ в качестве прогностического фактора целесообразно использовать бинарный принцип — присутствие или отсутствие эпителиоидных клеток в опухоли (p<0,0001; рис. 5). При этом определение >10% эпителиоидных клеток в УМ может расцениваться как их присутствие, <10% — как отсутствие.
Рис. 5. Общая выживаемость пациентов в зависимости от наличия эпителиоидных клеток в увеальной меланоме.
По результатам опросов, проведенных T. Beran и соавт. и S. Cook и соавт. [18, 19], 97% пациентов с УМ хотели бы знать о риске развития МТС даже в случае отсутствия профилактических мер, улучшающих прогноз. Помимо психологического значения, установление прогноза влияет на диагностическую настороженность в выявлении МТС, а также на отбор пациентов для проведения клинических испытаний адъювантной терапии [20].
Среди различных морфологических факторов УМ, обладающих прогностической ценностью (высокая митотическая активность, диаметр ядрышек, некрозы, инфильтрация лимфоцитами и макрофагами, признаки патологического сосудообразования и экстраваскулярный матрикс), особое место занимает клеточный тип опухоли [11, 21].
Классификация клеточного типа УМ на протяжении многих лет претерпевала различные изменения [22, 23]. В настоящее время, согласно Международной классификации опухолей 8-го издания, выделяют три клеточных типа УМ: веретеноклеточный, смешанно-клеточный и эпителиоидно-клеточный [17].
В наиболее крупных исследованиях E. Paul и соавт. и G. Callender Colonel и соавт. [12, 14], изучавших клеточный тип на выборках в 2652 и 500 пациентов соответственно, веретеноклеточная УМ обнаруживалась в 34—38% случаев, смешанноклеточная — в 45—62%, эпителиоидноклеточная — в 3%. Среди 96 пациентов в исследовании веретеноклеточная УМ диагностирована у 42 (44%), смешанноклеточная — у 34 (35%), эпителиоидноклеточная — у 20 (21%). Несмотря на широкий диапазон различий, сохраняется общая тенденция с преобладанием веретеноклеточного и смешанноклеточного типов УМ.
В литературе [24—27] широко представлены данные об ассоциации между наличием эпителиоидных клеток в гистологическом материале УМ и ухудшением прогноза (повышение риска развития МТС). Кроме того, в 1987 г. J. Seddon [28] предложил количественный подход, при использовании которого была установлена корреляция между количеством эпителиоидных клеток в поле зрения микроскопа и ухудшением прогноза. Однако такой метод не получил широкого распространения, в настоящее время для оценки клеточного типа используется дискретный подход [17].
В рамках данного исследования было показано, что наличие эпителиоидно-клеточного компонента в опухоли в 2 раза чаще встречается у пациентов с МТС УМ (p<0,0001). Для сравнения полученных результатов с данными литературы были подобраны работы, содержащие информацию о том, в каком количестве образцов выявляли различные клеточные типы УМ. Проведенный анализ встречаемости клеточных типов УМ в группах пациентов с МТС и без МТС на основании материалов из работ O. Jensen и G. Callender Colonel и соавт. [13, 14] представлен в табл. 3.
Таблица 3. Встречаемость различных клеточных типов увеальной меланомы у пациентов без метастазов и с метастазами
| Авторы | Клеточный тип увеальной меланомы | Пациенты без метастазов, абс. (%) | Пациенты с метастазами, абс. (%) | p |
| O. Jensen и соавт. [13] (n=115) | Веретеноклеточный | 45 (64) | 25 (22) | <0,0001* |
| Смешанный | 23 (33) | 69 (60) | ||
| Эпителиоидный | 2 (3) | 21 (18) | ||
| G. Callender и соавт. [14] (n=442) | Веретеноклеточный | 121 (52) | 31 (15) | <0,0001* |
| Смешанный | 105 (46) | 171 (80) | ||
| Эпителиоидный | 4 (2) | 10 (5) |
Примечание. Распределение по клеточным типам в двух группах пациентов (с МТС и без МТС) сравнивали с помощью критерия χ2. Различия между распределениями достоверны при p<0,05.
Анализ полученных данных показывает, что при эпителиоидном и смешанном типах УМ метастазирование фиксируется намного (более чем в 5 раз) и достоверно чаще, чем при веретеноклеточном типе (p<0,0001). При этом различия между частотой метастазирования при эпителиоидноклеточном и смешанноклеточном типах УМ относительно невелики и не имеют статистической значимости. Результаты статистического анализа по собственным данным, а также по данным работ O. Jensen и соавт. [13] и G. Callender Colonel и соавт. [14] приведены в табл. 4.
Таблица 4. Статистическая значимость различий между частотой метастазирования при разных клеточных типах увеальной меланомы
| Различие между типами УМ | O. Jensen и соавт. [13] (n=230) | G. Callender и соавт. [14] (n=500) | E. Paul и соавт. [12] (n=2652) | Собственные данные own data |
| Веретеноклеточный против эпителиоидного, p | <0,0003 | 0,0006 | <0,000003 | 0,039 |
| Веретеноклеточный против смешанного, p | <0,0003 | <0,0003 | <0,000003 | <0,0003 |
| Смешанный против эпителиоидного, p | 0,4641 | 1,0 | 0,034 | 1,0 |
Примечание. Частоты метастазирования для разных клеточных типов увеальной меланомы, приведенные в табл. 2 и 3, сравнивали попарно с помощью двустороннего точного критерия Фишера с поправкой Бонферрони. Различия между частотами достоверны при p<0,05.
Установлено, что смешанноклеточный тип УМ, как и эпителиоидноклеточный, достоверно чаще встречается у пациентов с МТС (p<0,0001). Результаты анализа 96 образцов УМ пациентов с МТС и без МТС прямо соотносятся с указанными исследованиями. Данные, касающиеся выживаемости пациентов, в зависимости от клеточного типа, полученные в рамках настоящего исследования, а также имеющиеся результаты литературы о снижении выживаемости пациентов с эпителиоидно- и смешанноклеточной УМ и о преобладании смешанноклеточных УМ в группе пациентов с МТС (табл. 5), свидетельствуют о целесообразности использования бинарного подхода к определению риска развития МТС УМ по клеточному типу: присутствие (10% и более) или отсутствие (<10%) эпителиоидных клеток. При этом в первом случае прогноз по клеточному типу расценивается как неблагоприятный, во втором — как более благоприятный. Предпосылки к использованию бинарного подхода встречались еще в работах J. Gambrelle и соавт. и L. McLean и соавт. [15, 16].
Таблица 5. Пятилетняя выживаемость пациентов с различными клеточными типами увеальной меланомы
| Автор | 5-летняя выживаемость пациентов, % | ||
| веретеноклеточный тип | смешанный тип | эпителиоидный тип | |
| E. Paul и соавт. [12] (n=2652) | 89—95 | 60 | 43 |
| G. Callender и соавт. [14] (n=500) | 75—94 | 38 | 29 |
| O. Jensen и соавт. [13] (n=230) | 81 | 51 | 32 |
| Собственные данные (n=96) | 70 | 24 | 31 |
| L. McLean и соавт. [16] (n=3432) | Веретеноклеточный тип по бинарной классификации | Смешанный тип по бинарной классификации | |
| 77—98 | 43—78 | ||
| J. Gambrelle и соавт. [15] (n=40) | Отсутствие эпителиоидных клеток | Наличие эпителиоидных клеток | |
| 52 | 17 | ||
Проведенное в данной работе исследование, посвященное анализу клеточного типа УМ и его связи с выживаемостью пациентов, не включает оценку прогностической роли других морфологических изменений в опухоли, имеющих, по данным литературы, связь с высоким риском развития МТС. Анализ частоты встречаемости таких морфологических признаков, как лимфоцитарная инфильтрация, наличие псевдососудистых петель, а также гистологически выявляемый экстрабульбарный рост опухоли, и их влияния на прогноз при УМ планируется провести в ближайшем будущем.
Данные научной литературы и полученные результаты исследования говорят о целесообразности использования бинарной классификации УМ по признаку клеточного типа: низкое количество эпителиоидных клеток в опухоли (<10%, веретеноклеточный тип опухоли) ассоциировано с благоприятным прогнозом, тогда как более высокое количество (10% и более, смешанноклеточный и эпителиоидноклеточный типы опухоли) является предиктором плохого прогноза. Различия в выживаемости пациентов со смешанноклеточным и с эпителиоидноклеточным типами УМ являются незначительными, невоспроизводимыми и статистически незначимыми.
Заключение
Эпителиоидноклеточная увеальная меланома — наиболее редкий гистологический вариант данной опухоли; смешанноклеточный и веретеноклеточный типы встречаются достоверно чаще.
Веретеноклеточный тип опухоли указывает на более благоприятный прогноз, а наличие эпителиоидного компонента в составе как смешанноклеточной, так и эпителиоидноклеточной морфологии опухоли является достоверным предиктором менее благоприятного прогноза, т.е. значимого увеличения риска метастазирования (p<0,001).
При прогностической интерпретации клеточного типа увеальной меланомы представляется целесообразным использовать бинарный принцип — присутствие эпителиоидного компонента (10% и более эпителиоидных клеток) или отсутствие эпителиоидного компонента (<10% эпителиоидных клеток).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.А. Яровой, В.А. Яровая, А.В. Шацких, А.Р. Зарецкий
Сбор и обработка материала — В.А. Яровая, И.А. Левашов, Д.П. Володин
Статистическая обработка — В.А. Яровая, И.А. Левашов, Д.П. Володин
Написание текста — В.А. Яровая, И.А. Левашов, Д.П. Володин
Редактирование — А.А. Яровой, А.В. Шацких, А.Р. Зарецкий
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.