Меланома кожи является высокозлокачественной опухолью. При диагностике этой опухоли на ранних стадиях хирургическое лечение оказывается успешным, однако с началом метастазирования выживаемость пациентов резко уменьшается даже в условиях применения таргетной терапии [1, 2].

У детей меланома кожи встречается крайне редко. Так, P. Dean и соавт. [3] за 35-летний период наблюдения в Канаде выявили 2,5 случая меланомы кожи на 1 млн детей в возрасте до 18 лет. В России меланома кожи у детей и подростков тоже является редким заболеванием [4]. Отмечена, однако, тревожная тенденция — учащение случаев меланомы кожи среди некоторых детских контингентов [5]. Среди специалистов утвердилась точка зрения, согласно которой меланому кожи у детей отличает от меланомы кожи у более взрослых больных ряд биологических и клинических черт [2, 6, 7].

Меланому кожи может напоминать невус Рида — пигментированная опухоль из веретеновидных клеток [8]. Невус располагается поверхностно, в эпидермисе и сосочковом слое дермы; диаметр его может достигать 17 мм. Невус Рида обычно диагностируется у молодых пациентов. В первые несколько месяцев после обнаружения он быстро увеличивается в размерах, а затем стабилизируется. Поскольку невус Рида обычно подвергают хирургическому иссечению до того, как рост его прекращается, вопрос о частоте, с которой это пигментное новообразование способно малигнизироваться, остается неясным. Сходство с меланомой кожи невус Рида проявляет, в частности, по интенсивной пигментации, поэтому до выполнения гистологического исследования предварительным диагнозом у пациентов с невусом Рида очень часто является меланома кожи. Изучение невуса Рида тесно связано с исследованием другого меланоцитарного новообразования кожи, описанного в 1948 г. американским дерматологом Софией Шпиц [9], получившего название «невус Шпиц» и до недавнего времени именовавшегося также ювенильной меланомой. Нозологическая самостоятельность невусов Рида и Шпиц остается предметом дискуссии [10—12]. Невус Рида, как и невус Шпиц, имеет большое сходство с меланомой кожи, поэтому нередко диагноз ставится под сомнение и приводит к большим разногласиям в тактике лечения таких больных: от рекомендации в дальнейшем лечение не проводить до показания широкого иссечения новообразования. Заслуживает упоминания в этой связи масштабная работа с участием 187 патологоанатомов, давших в общей сложности около 9000 независимых гистологических заключений по «шпицоидным» меланоцитарным новообразованиям: более 70% из них высказались о желательности выяснить точку зрения второго патологоанатома до окончательного морфологического заключения [11].

Использование молекулярных маркеров нередко позволяет снять разногласия при диагностике пигментных новообразований кожи [13]. Однако, насколько нам известно, подобные исследования невуса Рида пока не проводились. Ранее, основываясь на данных литературы, мы предложили в качестве возможного подхода к дифференциальной диагностике между пигментным невусом и меланомой кожи у детей проводить иммуногистохимическую детекцию комплекса белков — p16^INK4a, CCND1 (циклина Д1) и HLA-антигенов I класса [14]. Адекватность такого подхода подтвердилась при сопоставлении гигантского невуса и меланомы кожи [15].

Цель настоящей работы — оценка пригодности перечисленных выше белков при дифференциальной диагностике невуса Рида и меланомы кожи у детей и подростков.

Материал и методы

Были использованы три образца опухолей кожи: пигментированный веретеноклеточный невус Рида от 9-летней девочки (больная М.) и 15-летнего юноши (больной Я.), а также поверхностно распространяющаяся эпителиоидноклеточная пигментная меланома кожи, возникшая у больной Г. 8 лет. Меланома кожи на основании морфологической картины и результатов иммунофенотипирования была охарактеризована как находящаяся в вертикальной фазе роста, соответствующая 3-му уровню инвазии по Кларку, имеющая толщину по Бреслоу 13 мм, без резорбции, с выраженной лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией, до 4 митозов на 1 мм², без признаков сосудистой инвазии. Все три образца были получены при хирургическом лечении в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России и представлены для проведения настоящего исследования парафиновыми блоками.

Процедуры иммуногистохимического окрашивания, а также использованные при этом реагенты и оборудование описаны ранее [15]. Для оценки окрашивания проводили подсчет клеток с положительной реакцией в 100 клетках новообразования в трех полях зрения и выражали этот показатель в процентах.

Результаты и обсуждение

Микрофотографии невуса Рида и меланомы кожи, полученные при традиционном гистологическом исследовании, представлены на рис. 1.

Рис. 1. Морфологическая картина невуса Рида и меланомы кожи.

а — невус Рида, окраска гематоксилином и эозином, ×10; б — меланома кожи, окраска гематоксилином и эозином, ×20.

Fig. 1. Morphological pattern of Reed nevus and skin melanoma.

Все три белка, детекцию которых провели в иммуногистохимическом тесте, экспрессировались в обоих образцах невуса Рида сходно, однако имелись отличия в экспрессии всех трех маркеров в гистологических срезах меланомы. Так, при окрашивании моноклональными антителами к циклину Д1 положительную иммуногистохимическую реакцию отметили в ядрах приблизительно 30% клеток невуса Рида, тогда как в образце меланомы кожи данный белок был обнаружен в ядрах подавляющего большинства клеток (рис. 2а и 2г соответственно).

Рис. 2. Иммуногистохимические реакции в невусе Рида и меланоме кожи.

а — невус Рида, окрашивание с антителами к Cyclin D1, ×5; б — невус Рида, окрашивание с антителами к p16, ×10; в — невус Рида, окрашивание с антителами к HLA I, ×40; г — меланома кожи, окрашивание с антителами к Cyclin D1, ×10; д — меланома кожи, окрашивание с антителами к p16, ×10; е — меланома кожи, окрашивание с антителами к HLA I, ×20.

Fig. 2. Immunohistochemical reactions in Reed nevus and skin melanoma.

Что касается белка p16^INK4a, то в образцах невуса Рида ярко выраженную ядерную и цитоплазматическую реакцию с моноклональными антителами к этому белку наблюдали приблизительно в 90% клеток (рис. 2б), в то время как в образце меланомы кожи он был обнаружен в разных участках новообразования в ядрах не более 10% клеток, в цитоплазме — не более чем в 20% клеток (рис. 2д).

Экспрессия HLA-антигенов I класса на цитоплазматических мембранах части клеток невуса Рида представлена на рис. 2в. При окраске моноклональными антителами к HLA- антигенам I класса меланомы кожи было зафиксировано полное отсутствие этих белков не только на поверхности клеток, но и внутри них (рис. 2е).

Полученные в настоящей работе результаты в целом соответствуют ожиданиям, сформулированным ранее [14]. Так, экспрессия циклина Д1 в ядрах меланомы была выражена многократно сильнее, чем в ядрах невуса. Данный белок представляет собой активатор циклин Д-зависимых киназ, эту функцию он реализует именно в клеточных ядрах; взаимодействуя с молекулой соответствующей киназы, он способствует продвижению клетки из стадии G1 в стадию S клеточного цикла, тем самым ускоряя пролиферацию клеток [16]. В клетках меланомы кожи взрослых больных число копий гена, кодирующего циклин Д1, нередко увеличивается [17, 18]. Ранее оценка содержания циклина Д1 в клетках пигментных новообразований в иммуногистохимическом тесте позволила J. Oba и соавт. [19] провести успешную дифференциальную диагностику между меланомой кожи и пигментными невусами у взрослых пациентов.

Белок p16^INK4a, как и циклин Д1, свою главную функцию осуществляет в ядре клетки, однако в отличие от циклина Д1 он является не активатором, а ингибитором циклин Д-зависимых киназ [20, 21]. Вполне ожидаемо в клетках меланомы кожи ядерная экспрессия p16^INK4a, являющегося «тормозом» пролиферации, была резко снижена по сравнению с его содержанием в ядрах клеток невуса Рида.

HLA-антигены I класса обнаруживаются на поверхности многих типов клеток, а нарушения их экспрессии — путь к «ускользанию» опухоли от иммунологического надзора организма [22]. В настоящей работе эти антигены присутствовали на мембранах части клеток невуса Рида, тогда как во всех клетках меланомы кожи эти белки полностью отсутствовали не только на клеточных мембранах, но и в цитоплазме, что, по-видимому, указывает на прекращение их синтеза в ходе прогрессии опухоли.

Заключение

Дифференциальная диагностика между невусом Рида, который часто встречается у детей и подростков, и меланомой кожи, обнаруживаемой у пациентов данной возрастной группы крайне редко, представляет определенные трудности. От своевременности постановки диагноза меланомы зависит успех лечения больного ребенка и его жизнь. Дополнение классического гистологического исследования проведением иммуногистохимического теста на маркерные белки пигментного новообразования кожи может повысить точность диагностики. По результатам выполненной работы иммуногистохимический тест на белки циклин Д1, p16^INK4a и HLA-антигены I класса представляется перспективным для дифференциальной диагностики невуса Рида и меланомы кожи у детей и подростков.

Авторы выражают признательность к.м.н. Я.В. Вишневской за предоставление верифицированного клинического материала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.