Хромобластомикоз относится к группе имплантационных или подкожных микозов, включающей разнообразные грибковые заболевания, заражение которыми происходит через травмированные кожные покровы. Заболевание было впервые зарегистрировано в Бразилии в 1914 г. [1]. Возбудителями хромобластомикоза являются различные грибы, включая Fonsecaea compacta, Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa, Phialophora compacta, Cladophialophora carrionii, Exophiala jeanselmei, Rhinocladiella aquaspersa, Rhinosporidium seeberi [2, 3]. Они относятся к димациевым грибам, которые отличаются коричнево-черным оттенком колоний и стенки микроорганизма за счет постоянного присутствия в вегетативных и репродуктивных клетках меланина [4, 5]. Природными резервуарами данных видов грибов являются почва, гниющие растения, древесина. Чаще всего хромобластомикоз встречается у сельскохозяйственных рабочих, садоводов, лесорубов, продавцов сельскохозяйственной продукции и других работников, подвергающихся воздействию загрязненной почвы и растительных материалов [5].
Хромобластомикоз не подлежит обязательной регистрации, вследствие чего нет точной оценки заболеваемости и распространенности. Предполагают, что заболеваемость варьирует от 1:6800 на Мадагаскаре до 1:8 625 000 в США [5, 6]. Заболевание распространено в тропических и субтропических регионах планеты, в основном между 30° северной широты и 30° южной широты. Большинство случаев зарегистрировано в Латинской Америке, Карибском бассейне, Африке и Азии. В Европе и США хромобластомикоз встречается очень редко, в последние годы его чаще выявляют у лиц, заразившихся в других регионах мира [7].
Болеют хромобластомикозом преимущественно мужчины в возрасте 41—70 лет [8, 9]. Заболевание начинается после внедрения инфекционного агента в местах микротравм кожи [6, 10]. Чаще поражаются стопы, голени, колени и кисти рук, также сообщается о локализации процесса на коже туловища, носа, век, ушных раковин, плеч и ягодиц [5, 6]. Инкубационный период может варьировать от нескольких недель до нескольких месяцев, причем ряд пациентов не могут вспомнить момент заражения. Первоначально на коже появляется небольшое пятно розового цвета, постепенно трансформирующееся в папулу. Со временем формируются папулосквамозные бляшки, разрастающиеся по периферии, могут появляться сателлитные очаги. Спустя годы очаги приобретают опухолевидную форму, за счет аутоинокуляции процесс распространяется, занимая все более обширные участки. Выделяют несколько клинических форм хромобластомикоза: узловую, опухолевую, веррукозную, рубцующуюся, бляшечную и смешанную, а также 3 степени тяжести (легкую, среднюю, тяжелую) [5]. В результате расчесывания и переноса инфекции на другие участки кожи могут появиться отдаленные от первичного процесса очаги. Описано несколько случаев лимфогенного распространения инфекции от основного очага [11].
Процесс, как правило, развивается достаточно медленно. На начальных этапах и при легких формах заболевание имеет незначительную симптоматику, вследствие чего пациенты практически не обращаются за медицинской помощью. Без лечения процесс продолжает прогрессировать, со временем могут развиваться фиброзные изменения тканей и лимфостаз с образованием лимфедемы. На этом фоне нередко присоединяется вторичная инфекция. В тяжелых случаях у пациентов могут наблюдаться хроническая лимфедема и анкилозы [12]. В случае длительно существующих язвенных или веррукозных поражений, не отвечающих на противогрибковую терапию, возможно развитие плоскоклеточного рака с метастазированием, приводящее к летальному исходу [13].
Для диагностики хромобластомикоза требуется лабораторное подтверждение. В эндемичных странах, где клиницисты хорошо знакомы с данной патологией, обычно проводят микроскопию чешуек для выявления округлых коричневых клеток (так называемых муриформных), которые являются элементами гриба. Поскольку необходимость видовой принадлежности грибов для назначения лечения отсутствует, культуральное исследование проводят редко. В странах, где случаи заболевания единичны, как правило, клиницисты проводят дифференциальный диагноз между несколькими патологиями, для чего берут биоптат кожи. На основании гистологического исследования в этих случаях обычно ставят диагноз «хромобластомикоз». При гистологическом исследовании выявляется выраженная гиперплазия эпидермиса, иногда псевдокарциноматозная, с наличием интраэпителиальных абсцессов из нейтрофилов; в дерме — фиброз, воспалительная инфильтрация из нейтрофилов, эозинофилов, гистиоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток, определяются абсцессы с очагами некроза, окруженные зоной гранулематозного воспаления микотические гранулемы. Морфологическая картина хромобластомикоза сходна с другими глубокими микозами, критерием постановки диагноза является обнаружение в цитоплазме макрофагов и внеклеточно склеротических телец — пигментированных сферических или полигональных клеток грибковых микроорганизмов размером 5—12 мкм [14].
Приводим собственное наблюдение хромобластомикоза у мужчины, потупившего в отделение дерматовенерологии.
Больной П., 67 лет, рабочий, житель Московской области, жалобы на множественные образования на коже правого бедра. Считает себя больным в течение 15 лет. После травматизации кожи нижней трети правого бедра металлическим предметом, загрязненным землей, заметил появление пятна красного цвета. Постепенно пятно стало увеличиваться в размере и покрываться сухими корками. Обращался к дерматологу, который рекомендовал использование кортикостероидных мазей. Два года назад рост очагов стал более интенсивным. Одни очаги регрессировали с образованием рубца, рост других продолжался. При обращении дерматолог на основании клинического осмотра диагностировал гипертрофическую форму красного плоского лишая и назначил прижигания раствором Суперчистотела. После использования Суперчистотела пациент отметил интенсивный рост элементов по периферии очагов, обработанных раствором. При удалении гиперкератотических масс в отдельных очагах заметил появление кровотечения. Во время прохождения диспансеризации по месту работы был направлен для установления диагноза и лечения в отделение дерматовенерологии.
При поступлении процесс локализовался на коже правого бедра. Поражение имело размер 25×20 см и представляло возвыщающиеся опухолевидные очаги, покрытые преимущественно сухими гиперкератотическими массами, а также очаги рубцовой атрофии (рис. 1). Субъективных ощущений нет. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь IA стадии.
Рис. 1. Поражение бедра у пациента П., 67 лет.
Fig. 1. Hip injury in Patient P., aged 67 years.
На основании клинической картины больному проводился дифференциальный диагноз между карциноидным папилломатозом кожи Готтрона, плоскоклеточным раком и глубоким микозом. Для уточнения диагноза была выполнена биопсия кожи с последующим гистологическим исследованием, при котором в эпидермисе выявлены акантоз, папилломатоз, признаки псевдоэпителиоматозной гиперплазии эпидермиса, интраэпителиальные микроабсцессы из нейтрофилов (рис. 2, а). В дерме — фиброз, гранулематозное воспаление с наличием в цитоплазме отдельных многоядерных гигантских клеток сферических телец коричневого цвета (рис. 2, б, в). Заключение: гистологические изменения соответствуют хромобластомикозу.
На основании клинической и морфологической картины установлен диагноз: хромобластомикоз смешанного варианта (сочетание веррукозного и рубцующегося), тяжелая степень течения. Назначены прием итраконазола в дозе 300 мг/сут и внутривенное ведение 50 мг амфотерицина В. Рекомендовано лечение в течение 8—12 мес с дальнейшим выполнением хирургической эксцизии.
Рис. 2. Пациент П., гистологическое исследование.
а — акантоз, папилломатоз, признаки псевдоэпителиоматозной гиперплазии эпидермиса, внутриэпидермальные микроабсцессы из нейтрофилов, ×200; б — в дерме фиброз, гранулематозное воспаление, ×100; в — в цитоплазме многоядерных гигантских клеток сферические тельца коричневого цвета, ×400; а — в — окраска гематоксилином и эозином.
Fig. 2. Patient P., histological examination.
a — acanthosis; papillomatosis; signs of pseudoepitheliomatous hyperplasia; intraepidermal neutrophilic microabscesses, ×200; b — fibrosis of the dermis; granulomatous inflammation, ×100; c — spherical brown bodies in the cytoplasm of multinucleated giant cells, ×400; a — c — H&E.
Хромобластомикоз редко встречается в РФ, поскольку благоприятной средой обитания для димациевых грибов является тропический и субтропический климат. Кроме того, заболевание в нашей стране диагностируется редко, поскольку врачи, в том числе дерматологи, недостаточно знакомы с данной патологией. За последние 10 лет (2010—2019 гг.) в отечественной литературе мы встретили 2 случая хромобластомикоза, причем один также был диагностирован сотрудниками нашей клиники [13, 15]. В обоих случаях диагноз «хромобластомикоз» был гистологической находкой. Важно подчеркнуть, что в сложных диагностических ситуациях необходимо проводить гистологическое исследование, которое помогает верифицировать диагноз. Как показывает история нашего пациента, неправильная диагностика, основанная только на клинической картине заболевания, и назначенное лечение привели к бурному прогрессированию процесса. Поскольку хромобластомикоз может осложняться развитием плоскоклеточной карциномы, гистологическое исследование при данном заболевании особо актуально.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.