Амилоидоз (AM) легких цепей (AL) обычно диагностируют при наличии у больного моноклональной плазмоклеточной В-лимфоцитарной дискразии, которая характеризуется отложением в тканях фибриллярных белков, состоящих из легких цепей иммуноглобулинов или фрагментов легких цепей, продуцируемых аберрантными клонами плазматических клеток костного мозга [1]. Одним из наиболее часто поражаемых органов при AL-амилоидозе является почка. Часто эта патология является ведущей клинической симптоматикой у таких пациентов [2]. Установлено, что AL является наиболее распространенной формой системного амилоидоза в странах Западной Европы и США [3]. Однако аналитических данных о клинико-морфологических проявлениях AL в почках у российских пациентов недостаточно. В то же время известно, что AL сопровождается широким спектром патоморфологических изменений, включающих гломерулярные, интерстициальные и сосудистые амилоидные депозиты [3]. Сообщалось, что у пациентов с AL-амилоидозом при преобладании сосудистых отложений в почках наблюдалась менее выраженная протеинурия и почечная недостаточность, чем при других локализациях депозитов [4]. На наш взгляд, это может отражать определенную взаимосвязь клинических и морфологических проявлений AL из-за особенностей молекулярного состава и локализаций амилоидных депозитов в почечной паренхиме.

Цель исследования — анализ в группе российских пациентов с AL патоморфологических особенностей локализации депозитов субклассов амилоидоза в паренхиме почек и установление их возможных корреляций с клиническими симптомами.

Материал и методы

В исследовании использованы ретроспективные данные за 2008–2015 гг., полученные от 46 пациентов, лечившихся в НМИЦ, НИИ нефрологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с диагнозом AL. Диагноз верифицировался морфологически. Общая группа (At) больных с AL — группа 1 (каппа + лямбда-легкие цепи) (n=46) была разделена на пациентов с цепями лямбда — подгруппа 2λ (n=40) и каппа AL — подгруппа 3κ (n=6). У всех пациентов были выполнены стандартные лабораторные и инструментальные исследования: определение систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД соответственно); уровня креатинина сыворотки крови (Cr), ммоль/л; суточной потери белка (СПБ); скорости клубочковой фильтрации СКФ (по формуле CKD-EPI). Для патогистологического исследования фрагменты почечной паренхимы фиксировали в 4% параформальдегиде на фосфатном буфере с pH 7,4 в течение 24 ч при комнатной температуре. После стандартной обработки тканевых фрагментов размером 3—4 мкм серийные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, реактивом Шиффа, по Массону, Джонсу и Конго красным. При получении положительной реакции на Конго красный продукты реакции верифицировали в поляризационном свете. Иммунофлюоресцентное исследование (прямая флюоресценция) осуществляли на криостатных срезах с использованием FITC-меченых поликлональных антител (DAKO, Дания). Во всех биопсиях анализировали депозицию в структурах нефрона IgA, IgM, IgG, C3c, C1q, фибриногена, каппа- и лямбда-легких цепей. Иммуногистохимические реакции пероксидазным и иммунофлюоресцентными методами проводили на парафиновых срезах толщиной 4 мкм. После депарафинизации, регидратации, высокотемпературной или ферментативной (Proteinase K — DAKO) демаскации ингибирование эндогенной пероксидазы проводили в 3% растворе H2O2 на метаноле. Поликлональные FITC-меченые антитела к каппа- и лямбда-легким цепям (см. рисунок, а) и немеченые к АА-компоненту, транстиретину (DAKO, Дания) были применены в качестве иммуноморфологических маркеров. Фосфатно-солевой буфер (PBS) был использован как отрицательный контроль для замены первичного антитела. Систему детекции EnVision (К5007, DAKO Дания) использовали для визуализации эпитопов при иммунопероксидазном методе (см. рисунок, б). Анализ патогистологических изменений проводили на микроскопе Carl Zeiss Imager Z 2 (Германия) посредством определения очагового склероза (ОС), атрофии канальцев (АТ), воспалительной инфильтрации тубулоинтерстиция (ВИ) полуколичественно. В зависимости от степени выраженности патологический процесс ранжировали следующим образом: 0 — отсутствие, 1 — до 25% объема гистологического компартмента, 2 — до 50% объема гистологического компартмента, 3 — более 50% объема гистологического компартмента. Склероз клубочков характеризовался как глобальный гломерулосклероз (ГС) и его определял процент склерозированных клубочков от общего числа клубочков в исследованных срезах.

Для оценки степени распространенности отложений амилоидных депозитов в структурах почечной паренхимы в соответствии с методикой Ying Yao и соавт. (2013) полуколичественно оценивали:

— гломерулярный AL (GA) со шкалой от 1 до 5 в зависимости от процента замещения амилоидными массами структур клубочков (1 — до 10%, 2 — до 25%, 3 — до 50%, 4 — от 51 до 75%, 5 — более 75%);

— сосудистый AL (VA) — от 0 до 4: 1— до 10% стенки артерии, 2 — от 11 до 25%, 3 — от 26 до 50%, 4 — более 50%.

— депозицию AL в интерстиции (IA): 0 — нет отложений, 1 — до 10% тубулоинтерстиция (ТИН), 2 — от 11 до 25%, 3 — от 26 до 50%, 4 — более 50%.

Рис. Иммуноморфологическая локализация легких цепей в паренхиме почек при AL-амилоидозе.

а — иммунофлюоресцентные депозиты на каппа цепь (FITC) при AL-амилоидозе располагаются в мезангии, базальных мембранах клубочка (белая стрелка), ×400; б — иммуногистохимический продукт реакции на лямбда-цепь (коричневого цвета) при AL-амилоидозе располагается в мезангии, базальных мембранах клубочка и эпителии канальцев (белая стрелка), ×200.

Fig. Immunomorphological localization of light chains in the renal parenchyma in AL-amyloidosis.

a — kappa chain immunofluorescent deposits (FITC) in AL amyloidosis are located in the mesangium, glomerular basement membranes (white arrow), ×400; b — lambda chain immunohistochemical reaction product (brown) in ALamyloidosis is located in the mesangium, glomerular basement membranes and tubular epithelium (white arrow), ×200.

Далее высчитывали суммарный (∑) амилоид (TA=GA+ IA+VA) для каждого из больных. Статистическую обработку полученных данных проводили с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica 8.0 для Windows). Использовали методы параметрической и непараметрической статистики. Данные в таблицах представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения в случае правильного распределения, медианы и межквартильного размаха при неправильном. Для сравнительного анализа между группами использовали тесты Mann—Whitney U-test при p <0,05. Соответственно корреляционный анализ осуществляли посредством Spearman Rank order Correlations с вычислением коэффициента R при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Основные демографические и лабораторные характеристики показателей представлены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты основных клинических параметров в группах больных с AL-амилоидозом (p<0,05)

Показатель	Группа 1 Gr.№1 (n=46)	Подгруппа2λ Gr.№2λ (n=40)	Подгруппа 3κ Gr.№3κ (n=6)
Пол, м/ж	16/30	13/27	3/3
Возраст, годы	62±11	62±10	56±16
Систолическое артериальное давление, мм рт.ст.	120 (120,00—135)	120 (120,00—132,5)	130 (120,00—140)
Диастоличсекое артериальное давление, мм рт.ст.	80,00 (60,00—100,00)	80,00 (60,00—100,00)	80,00 (60,00—90,00)
Креатинин сыворотки крови, ммоль/л	0,103 (0,07—0,15)	0,103 (0,07—0,15)	0,96 (0,07—0,16)
Суточная потеря белка, г/сут	8,91±5,22	8,84±5,21	9,38±5,79
СКФ по EPI, мл/мин/1,73 м²	58,44±27,51	57,24±27,35	66,46±29,00

В группах больных AL преобладали женщины — 65,21% от общего числа всех пациентов. Достоверной разницы между группами по возрасту не обнаружено. Средний возраст по всей когорте больных составил 62±11 лет. Показатели 24 Pr, Cr, СКФ, САД, ДАД не имели достоверных различий между группами. Однако показатели СКФ, Cr и СПБ подгруппы больных 3 κ несколько отличались от остальных, при этом значения СКФ и СПБ в этой подгруппе были выше (см. табл. 1). Следует отметить, что полученные данные не являются статистически достоверными. Доминирующим клиническим проявлением у больных был нефротический синдром (НС), хотя отмечались и другие синдромы: нефритический (НИС), изолированный мочевой (ИМС) и быстропрогрессирующий (БПС) (табл. 2).

Таблица 2. Основные клинические синдромы в группах больных с AL-амилоидозом

Показатель	Группа 1 (n=46)	Подгруппа2λ (n=40)	Подгруппа3κ (n=6)
Нефротический синдром	34 (74%)	29(72%)	5 (83%)
Нефритический синдром	6 (13%)	6(15%)	—
Изолированный мочевой синдром	5 (11%)	4 (10%)	1 (17%)
Быстропрогрессирующий синдром	1 (2%)	1 (3%)	—

При светооптическом исследовании амилоидные «конго +» массы располагались в трех основных субструктурах паренхимы почки: клубочке, стенке артерий и тубулоинтерстиции. Типичные аморфные, эозинофильные, PAS+ с признаками специфического свечения в поляризованном свете «apple green» массы выявляли в мезангии, базальных мембранах и стенках приносящих артериол клубочка. В артериях амилоид наблюдался в виде глыбчатых «конго +» масс, располагавшихся в стенке. В ТИН амилоидные массы имели вид глыбчатых отложений или вытянутых нитеобразных структур, локализовавшихся вдоль микрососудов. Сравнительный анализ (табл. 3) статистических значений патоморфологических полуколичественных критериев распространенности амилоидных масс и маркеров фибропластических процессов в почечной паренхиме групп статистически достоверных различий между группами не выявил. Вместе с тем если проанализировать все признаки в совокупности (в том числе критерий ТА), то достаточно отчетливо наблюдается тенденция к менее существенному структурному повреждению почек и воспалительному изменению в подгруппе 3κ по сравнению с группой 1 и подгруппой 2λ. В частности, это касается таких параметров, как ГС, ВИ, АТ и ОС (см. табл. 3).

Таблица 3. Результаты исследования патоморфологических изменений у пациентов с AL-амилоидозом

Показатель	Группа 1 (n=46)	Подгруппа 2λ (n=40)	Подгруппа3κ (n=6)
Глобальный склероз клубочков	0,18 (0,04—0,33)	0,14 (0,04—0,4)	0,08 (0,06—0,2)
Воспалительная инфильтрация в интерстиции	0,73 (0—1)	1,0 (0,00—1,00)	0,13 (0,06—0,17)
Очаговый склероз паренхимы	1,43 (2,00—1,00)	1,0 (1,00—2,00)	1 (0—2)
Атрофия эпителия канальцев	1,40 (2,00—1,00)	1,00 (1,00—2,00)	0 (0—2)
Клубочковый амилоид	2,43±0,61	2,40±0,59	2,60±0,8
Сосудистый амилоид	2.0 (1,50—2,50)	2 (1,5—2,55)	1,75 (1,00—2,00)
Интерстициальный амилоид Interstitial amyloid	1,75 (1,25—2,00)	2 (1,5—1,00)	1,25 (1,00—1,50)
Суммарный амилоид	6,20 (4,6—9,33)	6,40 (5,6—11,88)	5,6 (3,75—5,88)

Проведенный внутригрупповой и межгрупповой корреляционный анализ распространенности отложений AL в паренхиме почек и клинико-лабораторных данных представлен в табл. 4. При анализе корреляционных связей отложений AL в паренхиме почек больных группы 1 и клинико-лабораторных данных отмечали наличие достоверных (p<0,05) отрицательных связей между СКФ и VA, IA, GA, ТА. Причем при разделении общей группы 1 на подгруппы 2λ и 3κ отмечалось сохранение аналогичных результатов в подгруппе 2λ в отличие от подгруппы 3κ. Аналогичная картина корреляционных связей выявлена для содержания креатинина сыворотки крови при положительных значениях R. В то же время анализ корреляционных связей суточной протеинурии продемонстрировал, что показатели VA, IA, GA, ТА в подгруппе 3κ в отличие от группы 1 и подгруппы 2λ имели положительные связи. Корреляционный анализ патоморфологических изменений и распространенности отложения амилоида представлен в табл. 5. Проведенное исследование продемонстрировало наличие положительных связей между гломерулосклерозом и GA, VA, IA в группе 1 и подгруппе 2λ, при этом значения связей VA, IA в подгруппе 2λ и группе 1 были достоверно положительными (см. табл. 5). Склеротические изменения тубулоинтерстиция (ОС и АТ) были позитивно связаны со всеми показателями распространенности АМ у больных группы 1 и подгруппы 2λ, но не подгруппы 3κ. Воспалительная инфильтрация ТИН имела статистически значимые (p<0,05) положительные корреляционные связи с IA и VA в группе 1 и подгруппе 2λ и отсутствие таковых в подгруппе 3κ.

Таблица 4. Корреляционный анализ между коэффициентами распространенности отложений амилоида и клинико-лабораторными данными в обследованных группах больных AL-амилоидозом

Показатель

Клубочковый амилоид (группа 1

Клубочковый амилоид (подгруппа 2λ)

Клубочковый амилоид (подгруппа 3κ)

Сосудистый амилоид (группа 1)

Сосудистый амилоид (подгруппа 2λ)

Сосудистый амилоид (подгруппа 3κ)

Интерстициальный амилоид (группа 1)

Интерстициальный амилоид (подгруппа 2 λ)

Интерстициальный амилоид (подгруппа 3κ)

∑ амилоид (группа 1) ∑

∑ амилоид (подгруппа 2λ) ∑

∑ амилоид (подгруппа 3κ) ∑

Пол, м/ж

0,17

0,14

–0,07

0,05

0,05

0,08

–0,06

–0,00

–0,50

–0,02

0,03

–0,11

Возраст, годы

–0,35*

–0,29

–0,34

–0,60*

–0,60*

–0,55

–0,42*

–0,44*

–0,08

–0,34*

–0,465*

–0,37

Систолическое артериальное давление

0,20

0,04

0,98*

0,16

0,04

0,88*

0,18

0,10

0,58

0,32

0,10

0,94*

Диастолическое артериальное давление

0,35*

0,31

0,26

0,56*

0,54*

0,50

0,42*

0,40*

0,26

0,33*

0,45*

0,31

Креатинин сыворотки крови, ммоль/л

–0,02

–0,06

0,35

–0,05

–0,10

0,31

–0,01

0,00

–0,13

0,01

–0,06

0,23

Суточная потеря белка (г/сут)

–0,00

0,04

0,18

–0,06

–0,06

–0,18

–0,05

–0,08

0,25

0,09

–0,04

0,15

Примечание. Здесь и в табл. 5: ∑ — суммарный АМ; *— коэффициент корреляции R, статистически достоверный при p<0,05.

Таблица 5. Корреляционный анализ между коэффициентами распространенности отложений амилоида и структурными изменениями почек в обследованных группах больных AL-амилоидозом

Показатель

Клубочковый амилоид (группа 1)

Клубочковый амилоид (подгруппа 2λ)

Клубочковый амилоид (подгруппа 3κ)

Сосудистый амилоид (группа 1)

Сосудистый амилоид (подгруппа 2λ)

Сосудистый амилоид (подгруппа 3κ)

Интерстициальный амилоид (группа1)

Интерстициальный амилоид (подгруппа 2λ)

Интерсти- циальный амилоид (подгруппа 3κ)

∑ амилоид (группа1) ∑

∑ амилоид (подгруппа 2λ) ∑

∑ амилоид (подгруппа 3κ) ∑

Глобальный склероз клубочков

0,19

0,26

0,11

0,29

0,34*

–0,17

0,43*

0,45

0,58

0,26

0,36

0,25

Воспалительная инфильтрация интерстиция

0,11

0,12

0,00

0,36*

0,38*

0,31

0,34*

0,40*

–0,31

0,26

0,32

0,00

Очаговый склероз паренхимы

0,45*

0,48*

0,00

0,56*

0,63*

0,31

0,45*

0,57*

–0,31

0,32*

0,59*

0,00

Атрофия эпителия канальцев

0,45*

0,48*

0,00

0,56*

0,63*

0,31

0,45*

0,57*

–-0,31

0,32*

0,59*

0,00

Моноклональные гаммапатии с поражением почек (MGRS) являются одним из вариантов клинического проявления моноклональных гаммапатий, которые характеризуются плазматизацией костного мозга менее 10%, концентрацией М-протеина в сыворотке крови менее 3 г/дл в сочетании с повреждением почек и отсутствием проявлений миеломы. В этих случаях нефробиопсия, в частности иммуноморфологические данные, становятся ключевым моментом своевременной диагностики MGRS и одним из прогностических маркеров состояния почечной паренхимы [5]. Среди MGRS, по данным литературы [6] и нашей лаборатории [7], AL-амилоидоз встречается наиболее часто.

В связи с этим на ретроспективном материале нефробиопсий (период 2008—2015 гг.) оценивали клинические и патоморфологические проявления AL-амилоидоза у больных, находившихся на лечении в НИИ нефрологии. В настоящей работе оценивали клинические и патоморфологические характеристики групп больных АМ, разделив исходную группу больных с AL-типом (группа 1 общая) на 2-е подгруппы: лямбда АМ — подгруппа 2λ (n=40), каппа АМ— подгруппа 3κ. В результате соотношение АМ с λ- и κ-типом получилось 87/13%. В принципе это согласуется с данными других авторов о преимущественном вовлечении почек в патологический процесс при АМ с λ-типом [8]. Преобладание женщин, нефротического синдрома в обследованных группах и средний возраст (старше 50 лет) также достаточно типичны для данной группы пациентов. Что касается лабораторных показателей дисфункции почек, то у наших больных статистически достоверных различий между группами не выявлено. Хотя в подгруппе 3k более высокий уровень СКФ и пониженный уровень Cr были выявлены по сравнению с другими группами (см. табл. 1). Патоморфологическое исследование достоверных различий между группами не установило. Однако ГС в подгруппе 2λ был несколько выше чем в подгруппе 3κ. Что касается подгруппы 2λ, то наши результаты продемонстрировали, что, с одной стороны, отсутствие связи между протеинурией и распространенностью амилоидных масс противоречит данным одних авторов [9], но с другой — совпадает с результатами других [10]. Показатели почечной дисфункции (СКФ и Cr) были связаны в группах с выраженностью отложения амилоидных масс соответственно в отрицательной и положительной зависимости, что частично совпадает с работами других исследований [11], хотя для подгруппы 3κ это было статистически недостоверно. Существенных патоморфологических (ОС, АТ, ГС) различий между группами не выявлено, за исключением преобладания ГС в подгруппе 2λ по сравнению с подгруппой 3κ. Все показатели распространенности амилоида GA, VA, IA, TA имели достоверные положительные взаимосвязи с патоморфологическими прогностически значимыми критериями (ГС, АТ, ОС), что в принципе неудивительно.

Особенность проведенного анализа — наличие положительной для подгруппы 2λ и отрицательной для подгруппы 3κ связи IA с исследованными патоморфологическими признаками AL, что, по-видимому, связано с различной молекулярной природой и/или патогенезом обследованных групп.

Заключение

Таким образом, проведенный ретроспективный анализ нефробиопсий больных с AL-амилоидозом (вариант моноклональной гаммапатии с поражением почек) показал, что повреждение структуры почек чаще всего связано с развитием λ-ассоциированного AL-амилоидоза. Клинико-лабораторные показатели были взаимосвязаны с патоморфологическими критериями загрузки почечной паренхимы амилоидными массами различной локализации. Результаты выполненного исследования свидетельствуют об клинико-морфологических различиях AL-λ и AL-κ, что может обусловливать разный прогноз и течение патологий.

Работа выполнена по гос. заданию ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Участие авторов:

Концепция дизайн исследования — В.Г. Сиповский, А.В. Смирнов

Сбор и обработка материала — В.Г. Сиповский, К.И. Лебедев

Статистическая обработка — В.Г. Сиповский

Написание текста — В.Г. Сиповский, К.И. Лебедев, А.В. Смирнов

Редактирование — В.Г. Сиповский

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.