Введение

HER2 — тирозинкиназный трансмембранный рецептор из семейства ERBB, состоящий из четырех функционально связанных рецепторных молекул, играющих важную роль в клеточной дифференцировке, пролиферации, апоптозе. При раке молочной железы экспрессия белка HER2 является важным прогностическим показателем и предиктивным маркером, исходя из характера экспрессии которого онколог-химиотерапевт принимает решение о назначении таргетного препарата. Определение экспрессии/амплификации HER2 наряду с выявлением гормонального статуса рака молочной железы и уровня пролиферативной активности — стандартные и обязательные исследования, проводимые при раке молочной железы [1—3].

Гиперэкспрессия и/или амплификация кодирующего данный белок гена определяется только специальными методами исследования, в практической патоморфологии таковыми на сегодняшний день являются иммуногистохимическое (ИГХ) исследование и различные варианты одно- или двухзондовой гибридизации in situ (ISH), такие как FISH, CISH/SISH [3]. Экспертная группа ASCO/CAP, в которую входят ведущие специалисты по диагностике и лечению рака молочной железы, каждые 5 лет выпускает обновленные рекомендации по определению HER2 при раке молочной железы в рамках клинико-практических руководств, создаваемых в помощь практикующим патоморфологам и онкологам [4, 5].

Основные изменения в рекомендациях 2018 г. коснулись уточнения так называемого неопределенного HER2-статуса (ИГХ 2+). Был качественно обновлен алгоритм HER2-исследования с использованием методики двухзондовой ISH и введена новая интерпретация результатов данного исследования, также эксперты затронули вопрос о необходимости повторения исследования HER2-статуса на операционном материале, если при трепанобиопсии первичной опухоли молочной железы получен отрицательный результат [4].

Незыблемым осталось правило определять HER2 как ИГХ-методом, так и методом ISH только в инвазивном компоненте рака [4, 5].

Интерпретация результатов ИГХ-исследования HER2 была изменена следующим образом [4]:

1. Статус HER2-положительный (ИГХ 3+), если наблюдается периферическое мембранное полное интенсивное окрашивание более 10% опухолевых клеток.

Примечание: без труда оценивается при малом увеличении и наблюдается в однородной и непрерывной инвазивной клеточной популяции.

2. Статус HER2-неопределенный (ИГХ 2+), если наблюдается от слабой до умеренной интенсивности, полное мембранное окрашивание более 10% опухолевых клеток. Требуется обязательно провести контрольное исследование на том же образце ISH-методом или выполнить новое исследование на другом образце (при его наличии) ИГХ- или ISH-методом.

3. Статус HER2-отрицательный (ИГХ 1+), если наблюдается неполное, слабое / едва заметное мембранное окрашивание более 10% опухолевых клеток.

4. Статус HER2-отрицательный (ИГХ 0), если не наблюдается окрашивание или отмечается неполное, слабое / едва заметное мембранное окрашивание 10% или менее опухолевых клеток.

Авторы отмечают, что некоторые варианты HER2-статуса, определенные ИГХ-методом, могут не соответствовать приведенным критериям, но на практике они встречаются редко и при выявлении должны трактоваться как ИГХ 2+ (неопределенные).

Как пример, некоторые специфические подтипы рака молочной железы при ИГХ-исследовании могут демонстрировать окрашивание от умеренного до интенсивного, но неполное (базолатеральное или латеральное), при этом может быть обнаружена амплификация гена HER2. Также в редких случаях при проведении ИГХ-исследования наблюдается периферическое мембранное окрашивание, которое является интенсивным, однако при этом определяется в 10% и менее опухолевых клетках (гетерогенное, но ограниченное по площади). Такие случаи оцениваются как 2+, неопределенные, но в дополнительных образцах могут выявляться разные проценты HER2-положительного окрашивания.

Если результат первичного HER2-исследования на образце, полученном при трепанобиопсии первичной опухоли молочной железы, отрицательный, новое HER2-исследование может (но не обязано) быть [4] проведено на операционном материале, в одном из следующих случаев:

— степень злокачественности опухоли — 3;

— в трепанобиоптате малое количество клеток инвазивного компонента опухоли;

— в операционном материале имеется низкодифференцированная опухоль, морфологически отличающаяся от опухоли, выявленной при трепанобиопсии;

— на образце трепанобиопсии получен неопределенный результат HER2-статуса после проведения исследования обеими методиками (ISH и ИГХ);

— имеются сомнения относительно качества обработки трепанобиоптата (продолжительное время до фиксации материала (имеется риск ишемического повреждения), малое время фиксации материала, неправильно подобранный фиксирующий раствор) либо патоморфолог предполагает, что отрицательный результат был получен в результате ошибки при исследовании.

Алгоритм HER2-тестирования с использованием методики двухзондовой ISH был обновлен с учетом наиболее редких клинических «сценариев» (примерно 5% случаев), наблюдаемых при использовании данной методики [4].

Авторы разделили результаты двухзондовой ISH на условные 5 групп (табл. 1).

В алгоритме изменена трактовка следующих вариантов результатов двухзондовой гибридизации in situ:

— ISH 2-й группы (соотношение HER2/CEP17 ≥2.0; среднее количество копий гена HER2 <4.0 сигнала на клетку),

— ISH 3-й группы (соотношение HER2/CEP17 <2.0; среднее количество копий гена HER2 ≥6.0 сигнала на клетку),

— ISH 4-й группы (соотношение HER2/CEP17 <2.0; среднее количество копий гена HER2 ≥4.0 и <6.0 сигнала на клетку).

Диагностический подход при 2, 3 и 4-й группах ISH требует сопутствующего проведения ИГХ-исследования для наиболее точного определения HER2-статуса (положительного или отрицательного) и окончательной постановки диагноза, основанного на комбинированной интерпретации результатов ISH- и ИГХ-метода.

Если лаборатория, выполняющая двухзондовую ISH, еще не выполнила ИГХ-исследование для определения HER2-статуса, то оно должно быть проведено на том же образце ткани, что и двухзондовая ISH.

Препараты двухзондовой ISH и ИГХ должны просматриваться вместе для выявления тех областей, которые подлежат обследованию по методике двухзондовой ISH.

Ниже представлены подробный алгоритм и интерпретация результатов дополнительного исследования, проводимого при диагностике 2, 3 и 4-й группы ISH.

ISH 2-я группа (соотношение HER2/CEP17 ≥2.0; среднее количество копий гена HER2 <4.0 сигнала на клетку):

а) если результат ИГХ 3+, то HER2-статус оценивается как положительный;

б) если результат ИГХ 2+, то оценка данных гибридизации in situ выполняется еще раз дополнительным специалистом, не знающим предыдущих результатов ISH, путем подсчета как минимум 20 клеток, которые входят в область инвазивного рака с ИГХ-окрашиванием 2+:

— если при пересмотре дополнительным специалистом изменится результат ISH, то решение должно быть вынесено, основываясь на внутренних процедурах определения конечного результата;

— если при пересчете остается среднее число копий гена HER2 <4,0 сигнала на клетку, а соотношение HER2/CEP17 ≥2,0, то HER-статус оценивается как отрицательный с комментарием в заключение;

в) если результат ИГХ 0 или 1+, HER2-статус оценивается как отрицательный с комментарием в заключение.

Комментарий: ограничены доказательства эффективности HER2-таргетной терапии в небольшом подмножестве случаев с соотношением HER2/CEP17 ≥2,0 и средним количеством копий гена HER2 <4,0 сигнала на клетку. При испытаниях адъюванта трастузумаба первого поколения данная подгруппа пациентов, в которой был случайным образом назначен трастузумаб, не показала улучшения безрецидивной или общей выживаемости, но таких случаев было слишком мало, для того чтобы делать окончательные выводы. ИГХ-исследование HER2 следует использовать как дополняющее ISH-исследование для определения HER2-статуса. Если результат ИГХ-исследования отличается от 3+, рекомендовано считать данный образец HER2-отрицательным из-за низкого количества копий гена HER2 по ISH и недостаточной экспрессии белка.

ISH 3-я группа (соотношение HER2/CEP17 <2; среднее количество копий гена HER2 ≥6,0 сигнала на клетку)

Ранее этот результат считался положительным, теперь окончательный диагноз ставится, основываясь на данных дополнительного исследования:

а) если результат ИГХ 3+, то HER2-статус оценивается как положительный;

б) если результат ИГХ 2+, то оценка данных гибридизации in situ выполняется еще раз независимым специалистом, не знающим предыдущих результатов ISH, путем подсчета как минимум 20 клеток, которые входят в область инвазивного рака с ИГХ-окрашиванием 2+:

— если пересмотр независимым специалистом меняет результат ISH, то решение должно быть вынесено, основываясь на внутренних процедурах определения конечного результата;

— если соотношение HER2/CEP17 остается <2,0, а HER2 ≥6,0 сигнала на клетку, то HER-статус оценивается как положительный;

в) если результат ИГХ 0 или 1+, HER2-статус оценивается как отрицательный с комментарием в заключение.

Комментарий: недостаточно данных об эффективности HER2-таргетной терапии при соотношении HER2/CEP17 <2 в отсутствие гиперэкспрессии белка, потому что такие пациенты не были допущены до клинических испытаний адъюванта трастузумаба первого поколения. Когда одновременно с этим результаты ИГХ-исследования отрицательные (0 или 1+), рекомендуется, чтобы данный образец считался HER2-отрицательным.

ISH 4-я группа (соотношение HER2/CEP17 <2.0; среднее количество копий гена HER2 ≥4,0 и <6,0 сигнала на клетку)

Ранее этот результат считался неопределенным, теперь окончательный диагноз ставится, основываясь на данных дополнительного исследования:

а) если результат ИГХ 3+, то HER2-статус оценивается как положительный;

б) если результат ИГХ 2+, то оценка данных гибридизации in situ выполняется еще раз независимым специалистом, не знающим предыдущих результатов ISH, путем подсчета как минимум 20 клеток, которые входят в область инвазивного рака с ИГХ-окрашиванием 2+:

— если при пересмотре независимым специалистом изменится результат ISH, решение должно быть вынесено, основываясь на внутренних процедурах определения конечного результата;

— если при пересчете остается среднее количество копий гена HER2 ≥4,0 и <6,0 сигнала на клетку, а соотношение HER2/CEP17 <2,0, то HER-статус оценивается как отрицательный с комментарием;

в) если результат ИГХ 0 или 1+, HER2-статус оценивается как отрицательный с комментарием в заключение.

Комментарий: неясно, принесет ли пользу пациентам со средним количеством копий гена HER2 ≥4,0 и <6,0 сигнала на клетку и соотношением HER2/CEP17 <2,0 HER2-таргетная терапия при отсутствии гиперэкспрессии белка (ИГХ 3+). Если результат ISH-исследования образца близок к пороговым значениям для определения положительного статуса, существует большая вероятность того, что повторное исследование случайно приведет к другим результатам. Следовательно, когда результаты ИГХ-исследования не 3+ положительные, рекомендуется считать образец HER2-отрицательным без дополнительных исследований того же образца.

Тем лабораториям, которые используют методику однозондовой ISH, рекомендуется проводить сопутствующее ИГХ-исследование как часть интерпретации результатов однозондовой ISH (табл. 2).

Экспертная группа также рекомендует отдавать предпочтение использованию двухзондовой ISH вместо однозондовой [4].