Эндометриоз (ЭМ) - заболевание, характеризующееся гетеротопией ткани эндометрия, морфологически и функционально подобной слизистой оболочке тела матки, за пределами ее обычного расположения. Классификация ЭМ основывается на его локализации и клинико-морфологических особенностях и подробно приведена в клинических рекомендациях по ЭМ Л.В. Адамян и соавт. [2].

По данным разных авторов [1, 2], заболевают ЭМ 10-50% женщин в популяции, а в структуре гинекологической заболеваемости ЭМ занимает 3-е место после воспалительных заболеваний гениталий и миомы матки. Основными клиническими проявлениями ЭМ являются синдром тазовой боли (СТБ), бесплодие и кровотечения с развитием постгеморрагической железодефицитной анемии [3].

СТБ - одна из основных причин, заставляющих женщин обращаться за медицинской помощью [1, 3-7]. О механизмах и морфологическом субстрате, которые лежат в основе тазовой боли при ЭМ, известно немного. Экспертами Международной ассоциации по изучению боли (IASP, 1994) выработано следующее определение: «боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действием агента, который вызывает или может вызвать повреждение тканей» [цит. по 8]. Вещества, вызывающие боль, называют альгогенами. Формирование боли у человека опосредуется структурами ноцицептивной системы [8-11]. Боль воспринимают специальные рецепторы - ноцицепторы, отвечающие лишь на повреждающие или грозящие повреждением стимулы. Болевой синдром классифицируется по происхождению на соматогенный, нейропатический и психогенный [11, 12].

Известно, что в основе развития соматогенного болевого синдрома лежит активация ноцицепторов при повреждении тканей. Воспалительный процесс, возникающий при повреждении тканей, сопровождающийся высвобождением различных альгогенов, способствует функциональным и структурным изменениям ноцицепторов в месте повреждения и вызывает повышение их возбудимости (периферическую сенситизацию) [8, 11]. Считается доказанным, что у женщин с перитонеальными формами наружного генитального и экстрагенитального ЭМ в перитонеальной жидкости повышено содержание провоспалительных цитокинов, факторов роста, молекул адгезии, ферментов, простагландинов, свободных радикалов, которые могут выступать в роли альгогенов [1, 2].

Развитие нейропатического болевого синдрома происходит вследствие повреждения или дисфункции периферических и/или центральных нервов (при непосредственном повреждении ткани нерва в результате травмы, операции или патологического процесса или патологического влияния на нерв прилежащей поврежденной ткани) и затрагивает механизмы генерации и проведения сигнала в нервных волокнах [12, 13]. Имеется очень небольшое число работ, посвященных изучению нервных волокон в очагах перитонеального ЭМ, ЭМ яичников и в эндометрии и миометрии женщин, больных ЭМ. Показано, что в очагах перитонеального ЭМ количество и плотность расположения нервных волокон значительно превосходят таковые по сравнению с нормальной брюшиной у женщин без ЭМ (16,3 и 2,5 в 1 мм² соответственно) [14]. G. Wang и соавт. [15] показали, что в участках глубокого инфильтративного ЭМ с поражением прямой, сигмовидной кишки и аппендикса плотность расположения нервных сплетений особенно высока и составляет приблизительно 170 волокон в 1 мм².

В последние годы накоплены данные, свидетельствующие об участии воспалительных и иммунных клеток в генезе болевого синдрома, возникающего при повреждении периферических нервов [12, 13, 16]. В месте повреждения нерва дегранулируют тучные клетки, высвобождая такие воспалительные медиаторы, как гистамин, ФНОα, которые могут сенситизировать ноцицепторы и активировать Т-лимфоциты, нейтрофилы и макрофаги, высвобождающие другие воспалительные медиаторы, такие как простагландин Е2, вызывающие еще большую сенситизацию ноцицепторов. В поврежденном нерве также индуцируется высвобождение нейротропных факторов (фактора роста нервов ), ФНОα и простагландина Е2 из шванновских клеток миелинизированных аксонов. Повреждение периферического нерва также может приводить к выделению нейропептидов - SP (субстанция Р) и CGRP (кальцитонин-генродственный пептид) нервными терминалями, которые сенситизируют нервные волокна и нейроны в дорсальных рогах спинного мозга и вызывают центральные болевые ощущения [17]. Учитывая вышеизложенное, следует отметить, что сведения о патогенезе и морфологическом субстрате СТБ при ЭМ в литературе немногочисленны.

Целью настоящего исследования явилось изучение происхождения и морфологического субстрата болевого синдрома при глубоком инфильтративном ЭМ с поражением кишечника.

Исследование выполнено на операционном материале (резецированные участки толстой и тонкой кишки, червеобразный отросток), полученном от 40 женщин с диагнозом глубокого инфильтративного ЭМ с поражением кишечника, сопровождающегося выраженными клиническими проявлениями СТБ, находившихся на лечении в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова в 2011-2013 гг. Возраст больных составил 22-50 лет (в среднем 35,1 года). Проведено макро- и микроскопическое исследование кусочков ткани из зоны эндометриоидных гетеротопий прямой кишки (15 случаев), ректосигмоидного отдела (9), сигмовидной кишки (7), слепой кишки (1), червеобразного отростка (5), подвздошной кишки (3 случая). Во всех случаях исследовали аутологичный эндометрий женщин. Изучали серийные парафиновые срезы толщиной 4 мкм, предварительно фиксированные в 10% забуференном формалине. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, метиленовым синим, пикрофуксином по ван Гизону, проводили PAS-реакцию по общепринятым методикам. Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах по стандартному протоколу. Использованные антитела: Ki-67, PTEN, ER, PR («Dako»), p16INK/Ki67 («Roсhe»), CD34 («Cell Marque», США), VEGF, EGF, EGFR, COX-2 («Abcam»), MMP 1, 2 («Abbiotec»). В качестве вторичных антител использовали КИТ Dako REAL EnVision Detection System («Dako», Дания). Ставили положительные и отрицательные контроли. Результаты иммуногистохимических реакций оценивали в процентах окрашенных клеток, для эстрогеновых и прогестероновых рецепторов - в процентах по методике HISTO SCORE, Ki-67, PTEN - по проценту окрашенных клеток данного типа. VEGF, EGF, EGFR, COX-2, MMP 1, 2 оценивали в баллах из следующего расчета: до 20% окрашенных клеток 2 балла, от 20 до 40% включительно 4 балла, более 40% 6 баллов. CD34 определяли по количеству сосудов в 10 полях зрения при увеличении в 400 раз. Рассчитывали достоверность различий между показателями сравнимаемых групп (очагов ЭМ и аутологичного эндометрия) с помощью непараметрического метода по критерию Манна-Уитни (для двух групп) для несвязанных совокупностей.

В результате проведенного исследования обнаружены морфологические и иммуногистохимические изменения в очагах глубокого инфильтративного ЭМ, которые могут объяснить возникновение у пациенток СТБ (рис. 1, 2)

Макроскопическая характеристика. Очаги ЭМ выявлялись макроскопически в виде участков уплотнения и утолщения стенки кишки с выраженным спаечным процессом на поверхности серозной оболочки, сужением просвета кишки различной степени выраженности (см. рис. 1, а). В слизистой оболочке кишки в зоне поражения определяли деформацию или сглаженность складок, в ряде случаев выявляли полиповидные разрастания диаметром от 0,5 до 2 см серо-красного цвета с изъязвлениями. На разрезе в стенке кишки обнаруживали очаги коричневого или серо-красного цвета звездчатой формы плотноватой консистенции размером от 0,5 до 3 см. Вокруг очагов наблюдали разрастание белесоватой волокнистой ткани без четких границ.

Микроскопическое исследование очагов глубокого инфильтративного ЭМ (см. рис. 1, б) позволило обнаружить морфологические изменения, которые фактически соответствуют скоплению в очагах ЭМ клеток воспалительного инфильтрата (см. рис. 1, в), развитию гиперпластических изменений с неоангиогенезом и формированием нервных окончаний в них, а также инвазивный и периневральный рост эндометриоидных гетеротопий (см. рис. 1, г, д, е) с разрушением нервных волокон и ганглиев и формированием «ампутационных невром» (см. рис. 2)

При микроскопическом исследовании эндометриоидных гетеротопий глубокого инфильтративного ЭМ преобладали активные очаги, представленные цитогенной стромой и железами с пролиферирующим, а в 8 случаях - гиперплазированным эпителием, имеющими преимущественно периваскулярный, интраваскулярный и периневральный характер роста (см. рис. 2, а, б, г). Очаги ЭМ имели фестончатые края за счет межмышечного, периваскулярного, интраваскулярного и периневрального распространения. В очагах ЭМ и в прилежащих тканях обнаруживали лимфомакрофагальную инфильтрацию разной степени выраженности с примесью плазматических клеток, тучных клеток, эозинофилов и нейтрофилов. На территории очагов ЭМ наблюдали большое количество лимфатических и кровеносных микрососудов с инвазией эндометриоидных гетеротопий в их просветы (см. рис. 2, б), а также нервные окончания (см. рис. 1, е). Вокруг эндометриоидных гетеротопий имелось также разрастание соединительной ткани с участками ангиоматоза, очаговой перифокальной лимфомакрофагальной инфильтрацией с примесью нейтрофильных лейкоцитов и тучных клеток. Среди полей склероза визуализировали «замурованные», деформированные, в ряде случаев гипертрофированные волокна нижнего брыжеечного и субсерозного нервного сплетения. В мышечном слое кишки вокруг эндометриоидных гетеротопий наблюдалась выраженная гиперплазия и гипертрофия гладкомышечных клеток, рассеянная лимфомакрофагальная инфильтрация.

Вблизи очагов глубокого инфильтративного ЭМ в стенке кишки обнаруживали изменения локализации, размера и формы ганглиев и нервных стволов сплетений Ауэрбаха и Мейсснера. Нервные ганглии в очагах ЭМ располагались беспорядочно, местами образуя конгломераты. В двух наблюдениях отмечено концентрическое расположение нервных ганглиев (в виде «ожерелья») по периферии эндометриоидных гетеротопий. В ряде случаев на территории очагов ЭМ мы наблюдали периневральное разрастание эндометриоидной ткани с признаки деструкции нервных волокон и формированием «ампутационных невром» (см. рис. 2, д, е).

Иммуногистохимическое исследование очагов глубокого инфильтративного ЭМ позволило обнаружить продукцию цитокинов, которые могут поддерживать в эндометриоидных гетеротопиях гиперпластические изменения, неоангиогенез, формирование нервных окончаний, а также инвазивный, периваскулярный и периневральный рост, что может лежать в основе агрессивного поведения ЭМ.

О повышенной пролиферативной активности железистого и стромального компонентов очагов ЭМ свидетельствовали более высокие показатели экспрессии Ki-67, EGF, EGFR по сравнению с аутологичным эндометрием (р<0,05) (рис. 3, а, б)

Пролиферативная активность клеток в очагах ЭМ коррелировала с высокой экспрессией эстрогеновых (150-200%) и прогестероновых рецепторов (150-190%) как в эпителиальных, так и в стромальных клетках очагов ЭМ, что не отличалось от аутологичного эндометрия. При этом в очагах ЭМ также отметили повышение экспрессии COX-2 по сравнению с аутологичным эндометрием (см. рис. 3, а), что может свидетельствовать о повышении активности ароматазы, участвующей в синтезе эстрадиола, и подтверждает возможность ауто- и паракринной стимуляции роста эндометриоидных гетеротопий.

PTEN экспрессировался во всех стромальных клетках эндометриоидных очагов пролиферативного типа и в аутологичном эндометрии. В пролиферативном и гиперплазированном эпителии очагов ЭМ отмечена частичная потеря экспрессии PTEN (см. рис. 3, в)

ММР1 и ММР2 достоверно выше экспрессировались в клетках стромы очагов ЭМ по сравнению с аутологичным эндометрием (см. рис. 3, а), при этом наиболее высокие показатели ММР2 отмечали в эпителии очагов с периневральным распространением и инвазией в сосуды (см. рис. 2, г), а также в участках неоангиогенеза.

Резюмируя результаты проведенного исследования и данные литературы, следует заключить, что морфологическим субстратом боли при ЭМ кишечника могут являться факторы, не только действующие in situ в стенке кишки в зоне локализации очагов ЭМ, но и обусловленные периваскулярным, интраваскулярным и периневральным ростом эндометриоидных гетеротопий (рис. 4)

Помимо наличия морфологического субстрата для развития соматогенной боли при ЭМ, имеется также и основание для развития так называемой нейропатической боли. По нашим данным, инфильтративный рост эндометриоидной ткани в стенке кишки может происходить как по межмышечным пространствам, так и периневрально, пери- и интраганглионарно и пери- и интраваскулярно. Периневральный и пери- и интраганглионарный характер инфильтративного роста эндометриоидной ткани в стенке кишки ведет к повреждению нервных волокон и ганглиев разрастающимися эндометриоидной, гладкомышечной и фиброзной тканью, нарушению регенерации поврежденных нервных волокон с формированием ампутационных невром. Периваскулярный характер распространения ЭМ приводит к дисциркуляторным расстройствам и лимфостазу в пораженных участках стенки кишки и как следствие - к гипоксии, которая не только усиливает повреждение нервных волокон в периваскулярных тканях, но и является дополнительным фактором, вызывающим боль. В патогенез нейропатического болевого синдрома вносить вклад также может компрессия нервных волокон очагами ЭМ, гипертрофированными и гиперплазированными гладкомышечными волокнами и перифокальной фиброзной тканью.

1. Морфологическим субстратом СТБ при глубоком инфильтративном ЭМ являются факторы, действующие in situ в зоне локализации очагов ЭМ, а также обусловленные инфильтративным периваскулярным, интраваскулярным и периневральным ростом эндометриоидных гетеротопий.

2. Воспаление и фиброз в очагах ЭМ и в прилежащей ткани способствуют накоплению альгогенов, что может приводить к развитию соматогенного (ноцицептивного) болевого синдрома.

3. Хронически повреждаемые и регенерирующие нервные волокна могут являться источником постоянной и интенсивной ноцицептивной стимуляции, лежащей в основе нейропатического болевого синдрома.

4. Изменения энтерального отдела нервной системы при ЭМ включают в себя дислокацию, сдавление, деформацию и повреждение (дистрофия и некроз) нервных волокон и ганглиев разрастающейся эндометриоидной, гладкомышечной и фиброзной тканью, а также дисрегенерацию нервных волокон с формированием невром.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.А.К., А.В.А.

Сбор и обработка материала: Н.Б.П., Т.А.Д., Н.М.Ф., А.С.О.

Написание текста: Н.Б.П., Т.А.Д.

Редактирование: Е.А.К., Л.В.А.