Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Зюзя Ю.Р.

ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия

Пархоменко Ю.Г.

ФГБУ "НИИ морфологии человека" РАМН;
ГКУЗ "Инфекционная клиническая больница №2" Департамента здравоохранения Москвы

Тишкевич О.А.

ГКУЗ "Инфекционная клиническая больница №2" Департамента здравоохранения Москвы

Острая токсическая дистрофия печени на фоне противотуберкулезной терапии

Журнал: Архив патологии. 2013;75(6): 48‑50

Просмотров : 985

Загрузок : 24

Как цитировать

Зюзя Ю.Р., Пархоменко Ю.Г., Тишкевич О.А. Острая токсическая дистрофия печени на фоне противотуберкулезной терапии. Архив патологии. 2013;75(6):48‑50.
Zyuzya YuR, Parkhomenko IuG, Tishkevich OA. Acute toxic dystrophy of the liver during antituberculosis therapy. Arkhiv Patologii. 2013;75(6):48‑50. (In Russ.).

Авторы:

Зюзя Ю.Р.

ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия

Все авторы (3)

Лекарственные поражения печени (ЛПП) составляют около 10% всех нежелательных реакций организма, вызывают 2—5% случаев желтух и до 25% случаев молниеносного некроза печени [1—4]. В случае развития печеночной комы летальность достигает 70% [1, 3, 5]. Частота развития ЛПП зависит от пола, возраста, генетической предрасположенности, активности метаболических процессов в организме, приема других лекарственных препаратов, алкоголя, сопутствующих заболеваний печени, дефицита белков в пище [1—4].

Наиболее частой причиной лекарственных гепатитов являются противотуберкулезные препараты (до 60—70% всех поражений печени) и особенно их сочетание (в первую очередь изониазида и рифампицина), которое составляет основу противотуберкулезной полихимиотерапии [4—9]. Патогенетические механизмы, лежащие в основе гепатотоксического действия препаратов, включают дозозависимое поражение, метаболическую идиосинкразию и иммуноаллергические реакции. Идиосинкразическая реакция (ИСР) — это крайне редкий непредсказуемый ответ макроорганизма, независимый от дозы или химической структуры препарата или его метаболитов, практически невоспроизводимый в эксперименте, с неустановленными патогенетическими механизмами и, вероятно, генетически обусловленный. ИСР печени возникает после латентного периода в сроки от нескольких дней до нескольких месяцев после воздействия лекарственного вещества [1, 4, 5].

Клиническая диагностика ИСР, прогнозирование и предупреждение поражения практически всегда вызывают трудности, поскольку подавляющее большинство врачей не встречаются с этими реакциями или сталкиваются с ними в единичных случаях за всю профессиональную деятельность. Приводим пример острой токсической дистрофии печени, развившейся как проявление ИСР на фоне проведения стандартной противотуберкулезной терапии (ПТТ) [10].

Больной Б., 63 года, страдающий ВИЧ-инфекцией, поступил с жалобами на одышку, кашель. При поступлении состояние тяжелое, одышка до 32 в минуту, ослабление дыхания в нижних отделах легких, крепитирующие хрипы. Рентгенологически признаки двусторонней пневмонии с выраженным интерстициальным компонентом, лимфаденопатия внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), правосторонний плеврит. При трехкратной бактериоскопии мокроты кислотоустойчивые бактерии не найдены. При посеве в мокроте выявлен рост Kl. pneumoniae. ИФА крови выявило высокий титр антител к цитомегаловирусу (ЦМВ). Методом ПЦР обнаружена ДНК ЦМВ. Иммунный статус крайне низок — количество лимфоцитов СД4+ 1%, 8 кл/мкл, СД4/СД8 0,02 (норма 1,2—2,5). Биохимические показатели крови в норме. Маркеры вирусных гепатитов отрицательные. Фтизиатр высказал предположение о туберкулезе ВГЛУ с легочным компонентом и плевритом. К антибактериальным препаратам широкого спектра действия добавлены 2 противотуберкулезных препарата (изониазид и рифампицин) в терапевтических дозах. На 36-е сутки ПТТ констатирована гипербилирубинемия 94/37 мкмоль/л, повышение уровня трансаминаз (АСТ 418 ед/л, АЛТ 87 ед/л), щелочной фосфатазы до 212 ед/л. Через 3 сут резкое ухудшение состояния: оглушение, нарастание желтухи. Далее у больного развилась кома; уровень билирубина и щелочной фосфатазы значительно увеличился (191/87 мкмоль/л, 495 ед/л) при резком снижении показателя АСТ и АЛТ до 81 и 43 ед/л соответственно (рис. 1),

Рисунок 1. Динамика биохимических показателей крови больного Б. По оси абсцисс — противотуберкулезная терапия.
помимо этого, повысился уровень мочевины (28,6 ммоль/л) и креатинина (563 мкмоль/л). В общем анализе крови тромбоцитопения (77·109/л), анемия (Hb 75 г/л, эритроциты 2,16·1012/л). Смерть наступила на 44-е сутки проведения ПТТ.

Клинический диагноз. Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования без ВААРТ. Генерализованный туберкулез с поражением ВГЛУ с легочным компонентом, почек, туберкулезный энцефалит. Двусторонняя интерстициальная пневмония. ЦМВ-инфекция с поражением кишечника. Осложнения: полиорганная недостаточность, ДВС-синдром; сопутствующее заболевание: хроническая язва желудка.

Патологоанатомическое исследование: труп мужчины с иктеричными кожными покровами и слизистыми оболочками, в полостях тела прозрачная жидкость соломенного цвета. Печень значительно уменьшена в размерах, масса 900 г, очень дряблая, паренхима пестроватого вида красновато-коричневатого цвета с желтоватым оттенком (рис. 2).

Рисунок 2. Острая токсическая дистрофия печени (макропрепарат).
Легкие уплотнены, на разрезе с обширными серовато-желтовато-розоватыми фокусами с мелкозернистой поверхностью и хорошо визуализируемым сероватым интерстицием.

При микроскопии печени обнаружены обширные центролобулярные некрозы с сохранением единичных дистрофически измененных гепатоцитов по периферии деструктивных фокусов. Ретикулярная строма обнажена, сосуды полнокровные, в портальных трактах умеренная лимфоидно-эозинофильная инфильтрация (рис. 3).

Рисунок 3. Острая токсическая дистрофия печени. Массивные центролобулярные некрозы, субкапсулярно единичные сохранившиеся гепатоциты в состоянии тяжелой дистрофии. Окраска гематоксилином и эозином. ×100. На нижней врезке — нормальное гистологическое строение печени; на верхней — обнажение ретикулярной стромы, неравномерное кровенаполнение сосудов, лимфоидно-эозинофильная инфильтрация. Окраска по ван Гизону. ×100.
Гистологически в легких в просвете альвеол фибрин и обилие лейкоцитов, а также выраженная цитомегаловирусная трансформация альвеолярного эпителия (рис. 4, а, б).
Рисунок 4. Гистологический препарат легких: а — бактериальная фибринозно-гнойная пневмония в сочетании с ЦМВ-инфекцией; б — ЦМВ-поражение легких (клетки с ЦМВ-трансформацией указаны стрелками). Окраска гематоксилином и эозином. ×200.
Признаки туберкулезного воспаления в легких и ВГЛУ макро- и микроскопически не найдены.

Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: острая токсическая дистрофия печени, ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования без антиретровирусной терапии (иммунный блот положительный). Вторичные заболевания: генерализованная ЦМВ-инфекция с поражением легких, надпочечников, желудка. Двусторонняя полисегментарная бактериальная фибринозно-гнойная пневмония. Осложнения: паренхиматозная желтуха; асцит (3000 мл); двусторонний гидроторакс (по 500 мл); гидроперикард (100 мл). Геморрагический синдром — кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки; отек головного мозга; отек легких.

Таким образом, в данной ситуации имела место гипердиагностика туберкулезного процесса. Противотуберкулезная терапия, проводимая двумя препаратами в стандартных дозах по поводу предполагаемого туберкулеза легких, спровоцировала тяжелейшее поражение печени, протекавшее фульминантно с массивными диффузными центролобулярными некрозами, лимфоидно-эозинофильной инфильтрацией портальных трактов. Клинико-морфологическая картина свидетельствовала о лекарственном поражении печени, развивавшемся по типу идиосинкразической дозонезависимой реакции.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail