Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ариэль Б.М.

СПб ГБУЗ "Городское патологоанатомическое бюро"

Насыров Р.А.

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург, Россия

Байбурина Н.А.

СПб ГБУЗ "Детская городская больница №2 святой Марии Магдалины", Санкт-Петербург

Плечков Р.Е.

СПб ГБУЗ "Детская городская больница №2 святой Марии Магдалины", Санкт-Петербург

Туберкулез глоточной миндалины у ребенка

Журнал: Архив патологии. 2012;74(6): 34‑37

Просмотров : 470

Загрузок : 15

Как цитировать

Ариэль Б.М., Насыров Р.А., Байбурина Н.А., Плечков Р.Е. Туберкулез глоточной миндалины у ребенка. Архив патологии. 2012;74(6):34‑37.
Ariél' BM, Nasyrov RA, Baĭburina NA, Plechkov RE. Tuberculosis of the pharyngeal tonsil in a child. Arkhiv Patologii. 2012;74(6):34‑37. (In Russ.).

Авторы:

Ариэль Б.М.

СПб ГБУЗ "Городское патологоанатомическое бюро"

Все авторы (4)

Одним из последствий неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мире является учащение необычных, редко встречающихся форм, что вызывает большие трудности в диагностике. К ним относится и туберкулез верхних дыхательных путей, в том числе туберкулез носа и носоглотки, в ряде случаев протекающий бессимптомно [1]. Это тем более удивительно, что через дыхательные пути происходит само заражение микобактериями, а в органах дыхания развиваются наиболее тяжелые поражения, определяющие весь ход развития инфекционного процесса, его осложнения, исходы и последствия.

В случае туберкулеза верхних дыхательных путей при компьютерной томографии обнаруживаются полипоидные разрастания в задней части носоглотки, а при гистологическом исследовании биоптата — гранулематозные изменения. В большинстве случаев в них определяется и казеозный распад, однако в ряде наблюдений он отсутствует, и тогда речь идет о лишенном морфологической специфичности хроническом гранулематозном воспалении [2]. Когда же имеет место казеозный распад, в большинстве случаев при окраске по Цилю—Нельсену в ткани обнаруживаются и микобактерии.

Речь идет о самостоятельном поражении, непосредственно не связанном с туберкулезом легких, в виде опухолевидного образования в носу или носоглотке, что сопровождается увеличением шейных лимфатических узлов [3]. Частота лимфаденопатии шеи, по данным S. Srirompotong и соавт., составляет 91% [2]. Увеличение шейных лимфатических узлов дает повод для проведения дифференциальной диагностики с новообразованиями, в том числе злокачественными опухолями носоглотки. Следует иметь в виду, что туберкулезное воспаление может развиваться в области носоглотки после лучевой терапии опухолей. Так, А. Chan и соавт. описали 4 таких случая у больных после лучевой терапии по поводу недифференцированного рака [4]. При этом гранулематозное воспаление имело все характерные микроскопические особенности, и при окраске по Цилю—Нельсену выявлялись кислотоустойчивые бактерии (КУБ). Их принадлежность к виду Mycobacterium tuberculosis была подтверждена при проведении полимеразной цепной реакции.

Нисколько не преуменьшая диагностического значения бактериоскопических и бактериологических методов, необходимо отметить, что с их помощью подтвердить туберкулезную природу поражения носоглотки оказалось возможным лишь в немногих наблюдениях. Так, А. Al-Serhani и К. Al-Mazrou обнаружили КУБ в мазках у 44% больных, а культура микобактерий туберкулеза была выделена лишь в 22% случаев [5].

В сомнительных случаях большим подспорьем служат положительные результаты диагностики ex juvantibus.

Возможно и экспериментальное воспроизведение туберкулеза миндалин. Так, L. De Klerk и соавт. вводили культуру M. bovis в миндалины африканских буйволов [6]. При заражении большой дозой обнаружены макроскопические изменения миндалин, из которых при бактериологическом исследовании выделялись бактерии данного вида. Результаты этих исследований вносят определенный вклад в понимание патогенеза туберкулезного поражения миндалин, однако основную роль в изучении проблемы в целом по-прежнему играют клинико-рентгенологические и морфологические сопоставления.

Туберкулез верхних дыхательных путей, в том числе носа и носоглотки, неоднократно описывался у взрослых больных [7—9], в частности, при сочетании туберкулеза с ВИЧ-инфекцией [2].

Туберкулез миндалин у детей остается казуистикой. Один такой случай у мальчика 13 лет наблюдал Р.И. Шмурун [10], другой — у девочки 11 лет описан Ф.И. Чумаковым и Н.В. Герасименко [11]. В обоих случаях в лимфоглоточной миндалине (аденоидах) наблюдались продуктивные специфические изменения с формированием сливавшихся между собой эпителиоидно-клеточных бугорков с клетками Лангханса, причем у девочки 11 лет были также обнаружены казеозные некрозы. При окраске по Цилю—Нельсену в первом случае были выявлены КУБ.

В литературе доантибактериального периода описания туберкулеза миндалин у детей встречались довольно часто (особенно у грудных и младшего возраста). Это были милиарные или более крупные узелки, а нередко и туберкулезные язвы разной величины. В большинстве случаев речь шла о вторичных изменениях — результате лимфогематогенной генерализации при первичном туберкулезе легких [12], а не об изолированных туберкулезных поражениях миндалин. Специфичность таких поражений доказывалась как микроскопическими изменениями миндалин sui generis, так и наличием КУБ.

Для диагностики туберкулеза миндалин необходимо убедиться в том, что выявленные при бактериоскопическом исследовании КУБ принадлежат именно к M. tuberculosis. Это можно сделать при бактериологическом исследовании аденоидов, которое в повседневной практике, как правило, не проводится. Вместе с тем в настоящее время появилась возможность установить видовую принадлежность КУБ иммуногистохимическим методом.

Приводим редкий случай продуктивного аденозита, когда туберкулезная этиология поражения была доказана именно так.

Мальчик С., 14 лет, поступил в детскую больницу №2 им. св. Марии Магдалины на плановую аденоидэктомию. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Анализы крови и мочи в норме. При рентгенологическом исследовании патологии легких и средостения не выявлено. При ЛОР-осмотре обнаружены аденоиды II—III степени.

22 января 2010 г. аденоидные вегетации удалены. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. Ребенок был выписан на 7-е сутки после операции.

По данным гистологического исследования аденоидов, на фоне умеренно выраженной фолликулярной гиперплазии в лимфоидной ткани выявлены эпителиоидно-клеточные бугорки с клетками Лангханса, лежащие поодиночке (см. рисунок, а)

Рисунок 1. Микроскопические особенности туберкулеза миндалины. а — эпителиоидно-клеточный бугорок с клетками Лангханса на фоне умеренно выраженной фолликулярной гиперплазии; б — конгломерат слившихся друг с другом бугорков той же структуры; в — гранулематозные изменения, напоминающие саркоидоз; г — экспрессия антигена M. tuberculosis вблизи клетки Лангханса. а—б — окраска гематоксилином и эозином. ×80; в — окраска гематоксилином и эозином. ×100; г — иммуногистохимическая реакция. ×400.
или небольшими группами в виде конгломератов сливающихся друг с другом рядом лежащих бугорков с едва заметными остатками индивидуальных границ (см. рисунок, б). Эти конгломераты лишь в 2—3 раза превышали размер изолированных бугорков.

Хотя в целом поражение аденоидов носило продуктивный характер, причем микроскопическая картина многих бугорков напоминала гранулематозные изменения при саркоидозе (см. рисунок, в), в центре наиболее крупных бугорков, сливавшихся в конгломераты, имелись творожисто-некротические фокусы, окруженные эпителиоидными клетками, ориентированными в виде частокола. При окраске по Цилю—Нельсену в некротических массах, среди эпителиоидных клеток и в их цитоплазме обнаружены единичные КУБ. В отличие от обычных кирпично-красных прихотливо изогнутых тонких палочек, они были представлены мелкозернистыми формами, опалесцирующими при изменении фокусного расстояния объектива микроскопа и окрашенными в розовато-красный цвет. Встречались также коккобациллы такого же вида.

Идентификация КУБ выполнена иммуногистохимическим методом. Использованы антитела к M. tuberculosis (VP-M660; «Vector»). Обнаружены палочковидные и зернистые формы возбудителей, окрашенные в буровато-коричневый цвет (см. рисунок, г). В контрольных срезах результаты иммуногистохимической реакции были отрицательными. Таким образом, комплексное гистологическое, гистобактериоскопическое и иммуногистохимическое исследование позволяет считать, что у больного С. имеется изолированное туберкулезное поражение аденоидов. При обследовании в противотуберкулезном диспансере после получения результатов гистологического исследования данных за туберкулезное поражение легких, лимфатических узлов средостения и других органов не выявлено. При дополнительном сборе анамнеза установлено, что в возрасте 6—7 лет больной состоял на учете в этом диспансере (учетная группа 6а) и получил профилактический курс тубазида. Учитывая это обстоятельство, можно предположить, что данное поражение аденоидов является результатом гематогенного отсева возбудителей в период первичного туберкулеза.

В данном случае речь идет, скорее всего, о сочетанном инфекционном поражении миндалины вирусной (аденовирусной) и туберкулезной этиологии. Нельзя игнорировать это обстоятельство, учитывая, что туберкулезные бугорки сформировались в гиперплазированной лимфоидной ткани носоглоточной миндалины. В настоящее время это является одной из особенностей патоморфоза туберкулеза, когда данная инфекция часто сочетается с другими бактериальными и вирусными инфекциями и уже не наблюдаются тяжелые формы собственно туберкулеза зева, которые описывались в доантибактериальную эру в виде грубых язвенных дефектов, опухолевидных грануляций и др. [13].

Еще одна особенность данного наблюдения, которую также можно рассматривать как признак патоморфоза, — это отсутствие туберкулезного поражения лимфатических узлов шеи. В последних публикациях есть указания на то, что наличие специфических изменений в зеве сочетается, как правило, с увеличением лимфатических узлов шеи. Однако, это сочетание описано не у детей, а у взрослых. Именно увеличенные лимфатические узлы шеи являются стимулом для прицельной дифференциальной диагностики, в ходе которой и выявляется туберкулез зева.

Туберкулез — наиболее частая причина шейной лимфаденопатии [14]. При этом из 40 больных с шейной лимфаденопатией туберкулез носоглотки был выявлен всего в 2 случаях.

В доантибактериальную эру изменения лимфатических узлов шеи у детей при туберкулезе миндалин обсуждались неоднократно. А. Ghon [12] описал в миндалине первичный аффект, развитие которого существенно не отразилось на внешнем виде миндалины, лишь слегка увеличенной в размере, в то время как тяжелый деструктивный процесс с казеозом сосредоточивался в лимфатических узлах. При микроскопическом исследовании миндалины А. Ghon наблюдал казеозные узелки размером с горошину или вишневую косточку, локализованные в глубине крипт. В аналогичных случаях другие авторы видели на поверхности миндалины язвочки неправильной формы с выдающимися над поверхностью или подрытыми краями. При микроскопическом исследовании обнаруживались творожисто-измененные туберкулезные грануляции.

Хотя туберкулез аденоидов — исключительно редкая патология у детей, ее возможность нельзя игнорировать при гистологическом исследовании операционного материала. Это тем более важно, что туберкулез носоглотки может протекать почти бессимптомно исключительно с лимфаденопатией шеи [1].

Следует учитывать, что о туберкулезной этиологии патологического процесса можно с полной уверенностью судить, когда при специфических гранулематозных изменениях в очагах поражения обнаруживается и возбудитель.

В связи с этим трудно согласиться с Ф.И. Чумаковым и Н.В. Герасименко [11], что «наличие казеозного некроза ... бесспорно указывает именно на туберкулез, делая бактериологическое исследование излишним». К. Al-Sebeiyh и К. Kаtchy [15] исследовали 21 410 миндалин и аденоидов и в 23 случаях обнаружили гранулематозные изменения разных типов, чаще эпителиоидно-клеточные гранулемы без некроза. Туберкулезная природа поражения аденоидов и миндалин подтвердилась только в одном случае.

В настоящее время при широком распространении наряду с туберкулезом микобактериозов только результаты бактериологического исследования могут поставить точку над «i», подтвердив или опровергнув именно туберкулезную этиологию воспалительного процесса.

Даже иммуногистохимическое исследование в этом отношении лишь приближает к решению данной диагностической проблемы, но не вносит абсолютную ясность, поскольку при иммуногистохимическом исследовании выявляются антигены M. tuberculosiscomplex, а не антигены собственно M. tuberculosis.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail