Ариэль Б.М.

СПб ГБУЗ "Городское патологоанатомическое бюро"

Насыров Р.А.

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург, Россия

Байбурина Н.А.

СПб ГБУЗ "Детская городская больница №2 святой Марии Магдалины", Санкт-Петербург

Плечков Р.Е.

СПб ГБУЗ "Детская городская больница №2 святой Марии Магдалины", Санкт-Петербург

Туберкулез глоточной миндалины у ребенка

Авторы:

Ариэль Б.М., Насыров Р.А., Байбурина Н.А., Плечков Р.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Архив патологии. 2012;74(6): 34‑37

Просмотров: 2445

Загрузок: 91


Как цитировать:

Ариэль Б.М., Насыров Р.А., Байбурина Н.А., Плечков Р.Е. Туберкулез глоточной миндалины у ребенка. Архив патологии. 2012;74(6):34‑37.
Ariél' BM, Nasyrov RA, Baĭburina NA, Plechkov RE. Tuberculosis of the pharyngeal tonsil in a child. Russian Journal of Archive of Pathology. 2012;74(6):34‑37. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Аль­ве­оляр­ная аде­но­ма лег­ко­го. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(4):38-41
Воп­ро­сы мор­фо­ло­ги­чес­кой ди­аг­нос­ти­ки и па­то­ге­не­за ту­бер­ку­ле­за. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(5):81-93
Кон­троль ка­чес­тва им­му­но­гис­то­хи­ми­чес­ких ис­сле­до­ва­ний: вы­нуж­ден­ная по­вин­ность или на­сущ­ная не­об­хо­ди­мость?. Ар­хив па­то­ло­гии. 2025;(2):43-52
Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­нос­ти­ка кок­ци­диоидо­ми­ко­за, ма­ни­фес­ти­ро­ван­но­го пе­ри­фе­ри­чес­ким об­ра­зо­ва­ни­ем лег­ко­го. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):77-85
Ус­тра­не­ние та­бач­ной за­ви­си­мос­ти сре­ди боль­ных ту­бер­ку­ле­зом лег­ких: сов­ре­мен­ное сос­то­яние проб­ле­мы. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2025;(1):96-101
Опыт хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния ту­бер­ку­ле­за ор­га­нов ды­ха­ния у де­тей и под­рос­тков. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2025;(3):16-23
Ту­бер­ку­лез и зло­ка­чес­твен­ные но­во­об­ра­зо­ва­ния лег­ких: сов­ре­мен­ное сос­то­яние проб­ле­мы. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2025;(3):122-127
Воз­мож­нос­ти ком­пью­тер­ной то­мог­ра­фии лег­ких в ди­аг­нос­ти­ке и диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­нос­ти­ке ги­пер­чувстви­тель­но­го пнев­мо­ни­та (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Рес­пи­ра­тор­ная ме­ди­ци­на. 2025;(1):23-29
Срав­ни­тель­ная оцен­ка гам­ма-ин­тер­фе­ро­но­вых тес­тов in vitro по вы­яв­ле­нию кле­точ­но-опос­ре­до­ван­но­го им­мун­но­го от­ве­та на ре­ком­би­нан­тные ан­ти­ге­ны Myco­bacterium Tube­rculosis в вы­яв­ле­нии ту­бер­ку­лез­ной ин­фек­ции. Ла­бо­ра­тор­ная служ­ба. 2025;(1):13-20
Та­ба­ко­ку­ре­ние как фак­тор раз­ви­тия хро­ни­чес­кой обструк­тив­ной бо­лез­ни лег­ких и ту­бер­ку­ле­за лег­ких. Рес­пи­ра­тор­ная ме­ди­ци­на. 2025;(2):45-50

Одним из последствий неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мире является учащение необычных, редко встречающихся форм, что вызывает большие трудности в диагностике. К ним относится и туберкулез верхних дыхательных путей, в том числе туберкулез носа и носоглотки, в ряде случаев протекающий бессимптомно [1]. Это тем более удивительно, что через дыхательные пути происходит само заражение микобактериями, а в органах дыхания развиваются наиболее тяжелые поражения, определяющие весь ход развития инфекционного процесса, его осложнения, исходы и последствия.

В случае туберкулеза верхних дыхательных путей при компьютерной томографии обнаруживаются полипоидные разрастания в задней части носоглотки, а при гистологическом исследовании биоптата — гранулематозные изменения. В большинстве случаев в них определяется и казеозный распад, однако в ряде наблюдений он отсутствует, и тогда речь идет о лишенном морфологической специфичности хроническом гранулематозном воспалении [2]. Когда же имеет место казеозный распад, в большинстве случаев при окраске по Цилю—Нельсену в ткани обнаруживаются и микобактерии.

Речь идет о самостоятельном поражении, непосредственно не связанном с туберкулезом легких, в виде опухолевидного образования в носу или носоглотке, что сопровождается увеличением шейных лимфатических узлов [3]. Частота лимфаденопатии шеи, по данным S. Srirompotong и соавт., составляет 91% [2]. Увеличение шейных лимфатических узлов дает повод для проведения дифференциальной диагностики с новообразованиями, в том числе злокачественными опухолями носоглотки. Следует иметь в виду, что туберкулезное воспаление может развиваться в области носоглотки после лучевой терапии опухолей. Так, А. Chan и соавт. описали 4 таких случая у больных после лучевой терапии по поводу недифференцированного рака [4]. При этом гранулематозное воспаление имело все характерные микроскопические особенности, и при окраске по Цилю—Нельсену выявлялись кислотоустойчивые бактерии (КУБ). Их принадлежность к виду Mycobacterium tuberculosis была подтверждена при проведении полимеразной цепной реакции.

Нисколько не преуменьшая диагностического значения бактериоскопических и бактериологических методов, необходимо отметить, что с их помощью подтвердить туберкулезную природу поражения носоглотки оказалось возможным лишь в немногих наблюдениях. Так, А. Al-Serhani и К. Al-Mazrou обнаружили КУБ в мазках у 44% больных, а культура микобактерий туберкулеза была выделена лишь в 22% случаев [5].

В сомнительных случаях большим подспорьем служат положительные результаты диагностики ex juvantibus.

Возможно и экспериментальное воспроизведение туберкулеза миндалин. Так, L. De Klerk и соавт. вводили культуру M. bovis в миндалины африканских буйволов [6]. При заражении большой дозой обнаружены макроскопические изменения миндалин, из которых при бактериологическом исследовании выделялись бактерии данного вида. Результаты этих исследований вносят определенный вклад в понимание патогенеза туберкулезного поражения миндалин, однако основную роль в изучении проблемы в целом по-прежнему играют клинико-рентгенологические и морфологические сопоставления.

Туберкулез верхних дыхательных путей, в том числе носа и носоглотки, неоднократно описывался у взрослых больных [7—9], в частности, при сочетании туберкулеза с ВИЧ-инфекцией [2].

Туберкулез миндалин у детей остается казуистикой. Один такой случай у мальчика 13 лет наблюдал Р.И. Шмурун [10], другой — у девочки 11 лет описан Ф.И. Чумаковым и Н.В. Герасименко [11]. В обоих случаях в лимфоглоточной миндалине (аденоидах) наблюдались продуктивные специфические изменения с формированием сливавшихся между собой эпителиоидно-клеточных бугорков с клетками Лангханса, причем у девочки 11 лет были также обнаружены казеозные некрозы. При окраске по Цилю—Нельсену в первом случае были выявлены КУБ.

В литературе доантибактериального периода описания туберкулеза миндалин у детей встречались довольно часто (особенно у грудных и младшего возраста). Это были милиарные или более крупные узелки, а нередко и туберкулезные язвы разной величины. В большинстве случаев речь шла о вторичных изменениях — результате лимфогематогенной генерализации при первичном туберкулезе легких [12], а не об изолированных туберкулезных поражениях миндалин. Специфичность таких поражений доказывалась как микроскопическими изменениями миндалин sui generis, так и наличием КУБ.

Для диагностики туберкулеза миндалин необходимо убедиться в том, что выявленные при бактериоскопическом исследовании КУБ принадлежат именно к M. tuberculosis. Это можно сделать при бактериологическом исследовании аденоидов, которое в повседневной практике, как правило, не проводится. Вместе с тем в настоящее время появилась возможность установить видовую принадлежность КУБ иммуногистохимическим методом.

Приводим редкий случай продуктивного аденозита, когда туберкулезная этиология поражения была доказана именно так.

Мальчик С., 14 лет, поступил в детскую больницу №2 им. св. Марии Магдалины на плановую аденоидэктомию. Общее состояние ребенка удовлетворительное. Анализы крови и мочи в норме. При рентгенологическом исследовании патологии легких и средостения не выявлено. При ЛОР-осмотре обнаружены аденоиды II—III степени.

22 января 2010 г. аденоидные вегетации удалены. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. Ребенок был выписан на 7-е сутки после операции.

По данным гистологического исследования аденоидов, на фоне умеренно выраженной фолликулярной гиперплазии в лимфоидной ткани выявлены эпителиоидно-клеточные бугорки с клетками Лангханса, лежащие поодиночке (см. рисунок, а)

Рисунок 1. Микроскопические особенности туберкулеза миндалины. а — эпителиоидно-клеточный бугорок с клетками Лангханса на фоне умеренно выраженной фолликулярной гиперплазии; б — конгломерат слившихся друг с другом бугорков той же структуры; в — гранулематозные изменения, напоминающие саркоидоз; г — экспрессия антигена M. tuberculosis вблизи клетки Лангханса. а—б — окраска гематоксилином и эозином. ×80; в — окраска гематоксилином и эозином. ×100; г — иммуногистохимическая реакция. ×400.
или небольшими группами в виде конгломератов сливающихся друг с другом рядом лежащих бугорков с едва заметными остатками индивидуальных границ (см. рисунок, б). Эти конгломераты лишь в 2—3 раза превышали размер изолированных бугорков.

Хотя в целом поражение аденоидов носило продуктивный характер, причем микроскопическая картина многих бугорков напоминала гранулематозные изменения при саркоидозе (см. рисунок, в), в центре наиболее крупных бугорков, сливавшихся в конгломераты, имелись творожисто-некротические фокусы, окруженные эпителиоидными клетками, ориентированными в виде частокола. При окраске по Цилю—Нельсену в некротических массах, среди эпителиоидных клеток и в их цитоплазме обнаружены единичные КУБ. В отличие от обычных кирпично-красных прихотливо изогнутых тонких палочек, они были представлены мелкозернистыми формами, опалесцирующими при изменении фокусного расстояния объектива микроскопа и окрашенными в розовато-красный цвет. Встречались также коккобациллы такого же вида.

Идентификация КУБ выполнена иммуногистохимическим методом. Использованы антитела к M. tuberculosis (VP-M660; «Vector»). Обнаружены палочковидные и зернистые формы возбудителей, окрашенные в буровато-коричневый цвет (см. рисунок, г). В контрольных срезах результаты иммуногистохимической реакции были отрицательными. Таким образом, комплексное гистологическое, гистобактериоскопическое и иммуногистохимическое исследование позволяет считать, что у больного С. имеется изолированное туберкулезное поражение аденоидов. При обследовании в противотуберкулезном диспансере после получения результатов гистологического исследования данных за туберкулезное поражение легких, лимфатических узлов средостения и других органов не выявлено. При дополнительном сборе анамнеза установлено, что в возрасте 6—7 лет больной состоял на учете в этом диспансере (учетная группа 6а) и получил профилактический курс тубазида. Учитывая это обстоятельство, можно предположить, что данное поражение аденоидов является результатом гематогенного отсева возбудителей в период первичного туберкулеза.

В данном случае речь идет, скорее всего, о сочетанном инфекционном поражении миндалины вирусной (аденовирусной) и туберкулезной этиологии. Нельзя игнорировать это обстоятельство, учитывая, что туберкулезные бугорки сформировались в гиперплазированной лимфоидной ткани носоглоточной миндалины. В настоящее время это является одной из особенностей патоморфоза туберкулеза, когда данная инфекция часто сочетается с другими бактериальными и вирусными инфекциями и уже не наблюдаются тяжелые формы собственно туберкулеза зева, которые описывались в доантибактериальную эру в виде грубых язвенных дефектов, опухолевидных грануляций и др. [13].

Еще одна особенность данного наблюдения, которую также можно рассматривать как признак патоморфоза, — это отсутствие туберкулезного поражения лимфатических узлов шеи. В последних публикациях есть указания на то, что наличие специфических изменений в зеве сочетается, как правило, с увеличением лимфатических узлов шеи. Однако, это сочетание описано не у детей, а у взрослых. Именно увеличенные лимфатические узлы шеи являются стимулом для прицельной дифференциальной диагностики, в ходе которой и выявляется туберкулез зева.

Туберкулез — наиболее частая причина шейной лимфаденопатии [14]. При этом из 40 больных с шейной лимфаденопатией туберкулез носоглотки был выявлен всего в 2 случаях.

В доантибактериальную эру изменения лимфатических узлов шеи у детей при туберкулезе миндалин обсуждались неоднократно. А. Ghon [12] описал в миндалине первичный аффект, развитие которого существенно не отразилось на внешнем виде миндалины, лишь слегка увеличенной в размере, в то время как тяжелый деструктивный процесс с казеозом сосредоточивался в лимфатических узлах. При микроскопическом исследовании миндалины А. Ghon наблюдал казеозные узелки размером с горошину или вишневую косточку, локализованные в глубине крипт. В аналогичных случаях другие авторы видели на поверхности миндалины язвочки неправильной формы с выдающимися над поверхностью или подрытыми краями. При микроскопическом исследовании обнаруживались творожисто-измененные туберкулезные грануляции.

Хотя туберкулез аденоидов — исключительно редкая патология у детей, ее возможность нельзя игнорировать при гистологическом исследовании операционного материала. Это тем более важно, что туберкулез носоглотки может протекать почти бессимптомно исключительно с лимфаденопатией шеи [1].

Следует учитывать, что о туберкулезной этиологии патологического процесса можно с полной уверенностью судить, когда при специфических гранулематозных изменениях в очагах поражения обнаруживается и возбудитель.

В связи с этим трудно согласиться с Ф.И. Чумаковым и Н.В. Герасименко [11], что «наличие казеозного некроза ... бесспорно указывает именно на туберкулез, делая бактериологическое исследование излишним». К. Al-Sebeiyh и К. Kаtchy [15] исследовали 21 410 миндалин и аденоидов и в 23 случаях обнаружили гранулематозные изменения разных типов, чаще эпителиоидно-клеточные гранулемы без некроза. Туберкулезная природа поражения аденоидов и миндалин подтвердилась только в одном случае.

В настоящее время при широком распространении наряду с туберкулезом микобактериозов только результаты бактериологического исследования могут поставить точку над «i», подтвердив или опровергнув именно туберкулезную этиологию воспалительного процесса.

Даже иммуногистохимическое исследование в этом отношении лишь приближает к решению данной диагностической проблемы, но не вносит абсолютную ясность, поскольку при иммуногистохимическом исследовании выявляются антигены M. tuberculosiscomplex, а не антигены собственно M. tuberculosis.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.