Лимфедема описывается как форма хронического локального прогрессирующего отека, при котором тканевая жидкость, богатая белком, накапливается в интерстициальных пространствах кожи. Длительное существование отека вызывает хроническое воспаление, гипертрофию жировой ткани, увеличение объема соединительнотканного матрикса (фиброз), что впоследствии обусловливает не только увеличение объема частей тела, но и вторичное нарушение лимфатического транспорта и дренажа [1—3]. Развитие лимфедемы сопровождается трофическими расстройствами, снижением местного иммунитета, инфицированием и развитием рожи, которая нередко имеет рецидивирующий характер и усугубляет дальнейшее течение лимфедемы.

Клинически принято различать два типа лимфедемы: первичную, ассоциируемую с наследственными нарушениями в структуре или функционировании лимфатических капилляров, и вторичную, причиной появления которой является механическое повреждение вследствие перенесенной травмы или операции либо при обструкции лимфатического русла [1, 3, 4]. Несмотря на то что в основе как первичной, так и вторичной лимфедемы лежат изменения лимфатических капилляров или сосудов и связанные с этим нарушения лимфатического оттока, развитие и течение заболевания могут отличаться у пациентов. В частности, у некоторых пациентов развивается состояние, которое носит название «массивная локализованная лимфедема», в литературе ассоциирующееся с морбидным ожирением [4—8].

До настоящего времени недостаточно изучены вопросы ремоделирования сосудистого русла и внеклеточного матрикса при развитии лимфедемы, особенности которого могут лежать в основе разнообразия клинических проявлений и развития массивной локализованной лимфедемы.

Актуальность представленного исследования определяется уникальностью клинического случая массивной первичной лимфедемы, возникшей в области наружных половых органов, которая уже сама по себе является редким явлением, а в сочетании с нормальным индексом массы тела пациента позволяет расширить имеющиеся представления о характере развития лимфедемы.

Цель исследования — выявить особенности структурной организации соединительной ткани и сосудистого русла наружных половых органов при первичной массивной локализованной лимфедеме. Проведен анализ клинического случая развития массивной локализованной лимфедемы наружных половых органов в сочетании с первичной лимфедемой нижних конечностей у пациента с нормальным индексом массы тела.

Приводим описание клинического случая.

Пациент К., 29 лет, правильного астенического телосложения, рост — 179 см, масса тела — 69 кг, ИМТ — 21,5 (норма), поступил в хирургическое отделение клиники НИИКЭЛ — филиала ИЦиГ СО РАН с жалобами на увеличение объема мошонки и полового члена, а также ощущение тяжести в левой конечности. После обследования сформулирован заключительный клинический диагноз: первичная лимфедема наружных половых органов, левой нижней конечности III степени.

Со слов пациента, он впервые заметил появление отека на левой нижней конечности в 17 лет. Спустя год после этого отеки также перешли на мошонку и половой член. В это же время развилась рецидивирующая рожа левой нижней конечности, полового члена и мошонки (частота возникновения не менее 1—2 раз в год). С каждым очередным эпизодом воспаления наблюдалось увеличение отека, объема мошонки и левой нижней конечности. Формирование у пациента в возрасте 27 лет микролимфовенозного анастомоза в верхней трети левого бедра оказало лишь кратковременный и невыраженный эффект в отношении объема конечности, при этом положительная динамика со стороны мошонки отсутствовала.

По данным лимфосцинтиграфии выявлено тяжелое нарушение лимфодренажной функции левой нижней конечности. При оценке состояния отмечался отек левой нижней конечности от нижней трети голени до верхней трети бедра. Окружность обеих нижних конечностей справа и слева соответственно: стопа — 21,5 см и 24,5 см, нижняя треть голени — 19 см и 26 см, средняя треть голени — 33 см и 36 см, верхняя треть голени — 29 см и 38,5 см, нижняя треть бедра — 31 см и 43,5 см, средняя треть бедра — 39 см и 48 см, верхняя треть бедра — 44 см и 46,5 см. Мошонка резко увеличена за счет отека (преимущественно правой половины), в нижней ее трети имелось утолщение и уплотнение кожи без флуктуации. Размеры мошонки: длина — 85 см, ширина — 18 см, окружность в верхней трети максимальная — 53 см, в нижней — 52 см.

Половой член также увеличен в размерах за счет отека, головка открывается легко, признаков баланопостита нет. Трофических нарушений нет, поверхностные вены не изменены. Стопы на ощупь теплые, пульсация прощупывается на всех уровнях.

Наличие тяжелой формы лимфедемы послужило показанием к хирургическому лечению. В качестве антибактериальной профилактики интраоперационно внутривенно введен 1 г сульперазона. Пациенту под спинальной анестезией произведена резекция лимфедематозных тканей мошонки в пределах ее полости (3600 г), а также резекция крайней плоти. Пациент выписан на 6-е сутки после операции, заживление первичным натяжением, рекомендовано бандажирование мошонки, использование компрессионного чулка на левую нижнюю конечность.

Материал и методы

В ходе оперативного вмешательства получены образцы кожи мошонки и мясистой оболочки яичка. Биологические образцы для морфологического анализа зафиксированы в 4% растворе формальдегида, обработаны по стандартной гистологической методике и залиты в парафин. В качестве контроля использованы кусочки кожи мошонки и мясистой оболочки яичка размером 0,5×0,5×0,3 см, взятые от скоропостижно умерших в результате острых форм ишемической болезни сердца (материал получен из архива танатологического отдела Новосибирского бюро судебно-медицинской экспертизы). Во всех случаях осуществлялся забор патологически неизмененных тканей от невостребованных умерших.

В ходе исследования для визуализации сосудистого русла мошонки использовали окрашивание парафиновых срезов гематоксилином и эозином и иммуногистохимический анализ с применением молекулярного маркера эндотелиоцитов лимфатических сосудов Podoplanin. Этапы иммуногистохимической реакции (депарафинизация, демаскировка, гибридизация с первичными антителами и т.д.) проводили согласно стандартной методике. Образцы ткани инкубировали с первичными антителами к Podoplanin (D2-40, Monosan, Нидерланды) в течение 16 ч при 4°C, далее — с соответствующими вторичными поликлональными антителами козла к IgG кролика (ab6789, Abcam, Великобритания) в разведении 1:3000. По завершении этого процесса образцы ткани отмывали, контрастировали раствором гематоксилина, дегидратировали в серии спиртов повышающейся концентрации и заключали в монтирующую среду.

Полученные препараты изучали с помощью светового микроскопа LEICA DME (Leica Microsystems, Германия) и фотографировали с помощью компьютерной программы AVerTV6. Микрофотографии морфометрировали, используя программу ImageJ (Wayne Rasband, США).

Срезы, окрашенные гематоксилином и эозином, служили для оценки состояния слоев кожи, интерстиция и кровеносного русла. Критериями лимфатических сосудов были Podoplanin-положительные сосуды с просветом внутри и наличием эндотелиальной выстилки. Объемную плотность Podoplanin-положительных лимфатических сосудов и интерстициальных пространств оценивали с использованием закрытой тестовой системы с 500 точками. Окрашенные образцы кожи мошонки при морфометрии разбивали на зоны (сосочковый и сетчатый слой дермы, мясистую оболочку яичка) и исследовали на отдельных препаратах. В каждом слое ткани рассмотрено по 30 полей зрения при увеличении 400 крат с общей площадью 0,45 мм². Объемную плотность рассчитывали как отношение количества точек, попавших на структуру, к общему числу точек тестовой системы.

Для исследования состояния внеклеточного матрикса мясистой оболочки яичка использовали метод электронной микроскопии. Образцы мышечной оболочки фиксировали в 4% растворе параформальдегида, приготовленном на среде Хенкса, дофиксировали в течение 1 ч в 1% растворе OsO₄ (осмий тетраоксид) на фосфатном буфере (pH 7,4), дегидратировали в этиловом спирте возрастающей концентрации и заключали в эпон. Из полученных блоков изготавливали ультратонкие срезы толщиной 70—100 нм на ультратоме Leica EM UC7 (Leica Microsystems, Германия), контрастировали насыщенным водным раствором уранилацетата и цитратом свинца. Фотографии получали с помощью электронного микроскопа JEM 1400 (JEOL, Япония) Центра коллективного пользования ИЦиГ СО РАН.

Анализ данных проводили, используя пакет прикладных программ Statistica 10 производства StatSoft Inc. (США), вычисляли среднюю арифметическую величину (M), ошибку репрезентативности средней величины (m) и значимость различий средних величин (р) на основании U-критерия Манна—Уитни уровня достоверности 95% (p<0,05).

Результаты и обсуждение

Кожа мошонки с лимфедемой в сравнении с кожей в норме была утолщена за счет как сосочкового, так и сетчатого слоя (рис. 1). Во всех образцах идентифицированы Podoplanin-положительные лимфатические сосуды (рис. 2). При лимфедеме наблюдали более низкую объемную плотность лимфатических сосудов. Величина данного параметра в сосочковом слое дермы была меньше по сравнению с нормой на 98%, а в сетчатом — на 43% (рис. 3). На фоне снижения объемной плотности лимфатических сосудов в образцах кожи мошонки отмечали расширение как интерстиция в целом, так и околососудистых пространств. Объемную плотность интерстициальных пространств оценивали так же, как и лимфатических сосудов, на всей исследуемой площади. В образцах сетчатого слоя дермы кожи мошонки величина данного параметра была больше на 52%, чем в норме (рис. 4).

Рис. 1. Структура кожи мошонки.

а — контроль; б — лимфедема. Отсутствие фиброза и воспалительных инфильтратов. Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

Рис. 2. Иммуногистохимическое выявление лимфатических сосудов в коже мошонки.

а, б — Podoplanin-положительные лимфатические сосуды (стрелка). а — ×100; б — ×400.

Рис. 3. Объемная плотность Podoplanin-положительных лимфатических сосудов при лимфедеме мошонки.

Vv — объемная плотность сосудов (в %), * — достоверные различия по сравнению с контролем (p<0,05).

Рис. 4. Объемная плотность интерстициальных пространств при лимфедеме мошонки.

Vv — объемная плотность интерстициальных пространств (в %), * — достоверные различия по сравнению с контролем (p<0,05).

В норме сетчатый слой дермы представлен мощной трехмерной сетью, преимущественно состоящей из пучков коллагеновых волокон, диаметр которых составлял 3,52±0,51 мкм. Особенность организации лимфедематозной ткани — изменение структуры коллагеновых волокон, которые гомогенизированы, разрыхлены, отечны и не образовывали, в отличие от контроля, трехмерную сеть.

В мясистой оболочке яичка, как и в коже мошонки, присутствовали отек интерстиция и расширение околососудистых интерстициальных пространств. Кроме того, отмечали периваскулярную лейкоцитарную инфильтрацию и межмышечный фиброз. Между гладкомышечными клетками наблюдали накопление коллагеновых волокон (рис. 5).

Рис. 5. Мясистая оболочка яичка.

а — периваскулярная лейкоцитарная инфильтрация (стрелки) и отек интерстиция (звездочки). Окраска гематоксилином и эозином, ×100; б — коллагеновые волокна между гладкомышечными клетками (звездочки), ×8000.

Имеющиеся в литературе данные о массивной локализованной лимфедеме различного анатомического расположения обычно ассоциированы с ожирением и метаболическим синдромом. Практически не встречаются сведения об этой патологии у больных с нормальным индексом массы тела. Еще более редким заболеванием является первичная лимфедема наружных половых органов [8]. Особенностью клинического наблюдения первичной массивной локализованной лимфедемы мошонки явилось отсутствие признаков хронического воспаления и выраженного диффузного фиброза. Указанные признаки, по данным литературы [3—5], считаются типичными морфологическими проявлениями лимфедемы. В представленном наблюдении отмечались обширный отек с расширением интерстициальных пространств, снижение объемной плотности лимфатического русла как на уровне дермы, так и в мясистой оболочке яичка. Подобная вариативность морфологических проявлений лимфедемы показывает, что рассматривать хроническое воспаление и его последствия как основную причину развития первичной массивной локализованной лимфедемы однозначно не следует.

Заключение

Представлены клинико-морфологические данные редко встречающейся патологии — первичной лимфедемы наружных половых органов, особенностью которой явилось ее развитие у пациента с нормальным индексом массы тела. Проведенные гистологический и иммуногистохимический анализы (с определением Podoplanin-положительных лимфатических сосудов) позволили выявить снижение объемной плотности лимфатических сосудов кожи мошонки, главным образом сосочкового слоя, увеличение объемной плотности интерстициальных пространств, гомогенизацию, отечность и нарушение трехмерной структуры коллагеновых волокон. В мясистой оболочке яичка отмечали периваскулярную лейкоцитарную инфильтрацию, кроме того, ультраструктурный анализ показал наличие межмышечного фиброза — накопление коллагеновых волокон между гладкомышечными клетками. Изменения структурной организации соединительнотканного матрикса и лимфатического русла кожи мошонки и мясистой оболочки яичка — особенности длительно существующей массивной локализованной лимфедемы наружных половых органов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.