Опухолевидный амилоидоз верхних дыхательных путей

Локальный опухолевидный амилоидоз (ЛОА) верхних дыхательных путей встречается относительно редко. Описаны единичные наблюдения с локализацией в гортани, ротоглотке, носу, а также в легких, коже, суставах, эндокринных органах, периорбитальной области; в большинстве описанных случаев локальный амилоидоз представлен АL-белком [1].

Амилоидоз — это стромально-сосудистый диспротеиноз с отложением в межуточной ткани фибриллярного белка (амилоида), которое сопровождается атрофией паренхимы и нарастающей функциональной недостаточностью органа. Амилоидоз имеет различные клинико-морфологические формы в зависимости от распространенности и степени поражения того или иного органа, может протекать бессимптомно либо тяжело и заканчиваться летально [2]. В подавляющем большинстве случаев амилоидоз развивается как системное заболевание, связанное с наследственными факторами и патологией плазмоцитарной (иммуноцитарной) составляющей иммунитета (первичный амилоидоз), или сопровождает хронические воспалительные заболевания, протекающие с тканевой деструкцией и нагноением (вторичный амилоидоз). Генерализованные формы амилоидоза, имеющие неблагоприятный прогноз, не исключают существования изолированных локальных форм, поддающихся хирургическому лечению. При этом локальный амилоидоз в части случаев может оказаться начальным этапом системного заболевания. Отсюда особый интерес к клинико-морфологическим проявлениям и диагностике локального амилоидоза.

В зависимости от химического состава фибриллярного амилоидного белка различают несколько видов амилоида. Амилоид — это белково-полисахаридный комплекс, белковая часть которого состоит из двух основных компонентов: нефибриллярного сывороточного белка (Р-компонент) и фибриллярного, синтезируемого клетками-амилоидобластами (F-компонент). Фибриллярный компонент образован микрофибриллами бета-складчатой конфигурации и устойчив к протеолитическому расщеплению. Он специфичен для каждого амилоидного белка и определяет разновидность амилоида [3]. Известные клинические формы амилоидоза классифицируются с учетом состава амилоидного белка [4].

Среди локальных опухолевидных форм амилоидоза верхних дыхательных путей и глотки первое место занимает амилоидоз гортани (АГ), составляя 0,5—1% от всех опухолеподобных поражений этого органа [5]. Количество пациентов увеличивается с возрастом, редко наблюдается у детей. АГ чаще встречается как проявление локального АL-амилоидоза, реже — системного. Аббревиатура AL означает, что амилоид при локальной форме амилоидоза построен из легких цепей иммуноглобулинов. В гортани различают две формы амилоидоза: узловатую и диффузную. Депозиты амилоида наиболее часто обнаруживают в вестибулярном отделе гортани, включая надскладочную область, вестибулярную голосовую складку и стенку гортанного желудочка. Затем следует поражение истинных голосовых складок и подскладочного отдела. Клинически А.Г. проявляется охриплостью и «стридорозным» дыханием, может вызывать чувство «полноты» в горле, удушье и диспноэ напряжения. Эндоскопически отложения амилоида при диффузной форме имеют вид бугристых утолщений слизистой оболочки, при опухолевидной – белесоватых полипов на широком основании. Слизистая оболочка над амилоидными отложениями приобретает желтоватый оттенок. При локализованном АГ прогноз благоприятный в отличие от системного с вовлечением гортани. При гистологическом исследовании отложения амилоида выглядят как аморфные розовые массы, окружающие сосуды в строме слизистой оболочки. Для подтверждения амилоидной природы белковых отложений и дифференциального диагноза с гиалинозом или отложением фибрина проводится специальное окрашивание Конго красным, при котором амилоид окрашивается в красный цвет. Кроме того, отложения амилоида при исследовании в поляризационном свете дают зеленовато-золотистую люминесценцию. В научных целях для установления природы амилоида применяют иммуногистохимический и ультраструктурный методы.

Мы располагаем 11 наблюдениями ЛОА верхних дыхательных путей. Распределение пациентов по полу, возрасту и локализации поражения представлено в таблице.

Распределение пациентов c локальным опухолевидным амилоидозом по полу, возрасту и локализации поражения

Как следует из таблицы, ЛОА чаще выявляется у женщин, чем у мужчин (7 наблюдений из 11), хотя в литературе подчеркивается отсутствие гендерных различий [6]. Возрастной диапазон от 33 до 62 лет (медиана — 50,7 года). Распределение пациентов по локализации поражения указывает на лидирующее положение АГ (6 наблюдений) с вовлечением разных отделов гортани при преимущественном поражении вестибулярного отдела. В 3 наблюдениях ЛОА выявлен на боковых стенках носоглотки (женщина 54 лет) и боковой стенке ротоглотки (мужчина 33 лет и женщина 52 лет). В одном наблюдении полиповидное амилоидное образование выявлено в слизистой оболочке щеки у мужчины 62 лет. Отдельное место в этом списке занимает поражение носа, где отложения амилоида были найдены в составе носового полипа в сочетании с экстрамедуллярной плазмоцитомой. Следует заметить, что на этапе клинической диагностики лишь в 2 случаях был заподозрен локальный амилоидоз. Всем пациентам после соответствующего клинического обследования выполнены эксцизионные хирургические вмешательства по поводу доброкачественного новообразования неясной этиологии. Операционный материал был направлен на гистологическое исследование, которое позволило исключить опухолевую природу заболевания и установить диагноз ЛОА, подтвержденный окраской Конго красным и исследованием окрашенных этим красителем препаратов в поляризационном свете.

При гистологическом исследовании присланного операционного материала отложения амилоида в слизистой оболочке выглядели однотипно и отличались лишь площадью поражения и степенью атрофии стромальных, сосудистых и железистых структур. При окраске гематоксилином и эозином амилоид выглядел как ацеллюлярные розовые массы, разделенные очагами лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации. Своим распределением в ткани отложения амилоида создавали подобие «географической карты», местами с разной интенсивностью окраски — от бледно-розового до интенсивно-розового цвета. При окраске Конго-красным эти белковые массы окрашивались в красный цвет, также сохраняя разную интенсивность окрашивания: более яркое в центре и менее насыщенное по периферии отложений. Неоднородность окраски амилоида Конго красным отражалась и при исследовании образца в поляризационном свете, когда двойное лучепреломление вызывало зеленовато-золотистое или зеленовато-красное свечение (рис. 1).

Рис. 1. Дискретные отложения амилоида в слизистой оболочке вестибулярного отдела гортани у женщины 42 лет. а — ацеллюлярные белковые массы розового цвета перемежаются с очаговыми лимфоидно-плазмоцитарными инфильтратами, создавая подобие «географической карты»; б — периваскулярные и перигландулярные отложения белковых масс, окрашенных эозином; в — белковые депозиты окрашиваются в оранжево-красный цвет при использовании специального метода окраски Конго красным, выявляющим амилоид; г — зеленовато-золотистое свечение амилоидных отложений как эффект двойного лучепреломления в поляризационном свете; а, б — окраска гематоксилином и эозином; в — окраска Конго красным; г — поляризационная микроскопия; а—г — ×100.

По-видимому, неравномерность окрашивания амилоида в депозитах отражает этапы его формирования, последовательное «созревание», зависящее от включения разных сывороточных и тканевых компонентов. Подобное допущение подтверждается тем обстоятельством, что первые отложения амилоида наблюдались под базальной мембраной тонкостенных сосудов, концевых отделов и протоков желез, центробежно расширяясь, вытесняя стромальные элементы и вызывая атрофию органоидных структур (рис. 2).

Рис. 2. Морфологические особенности отложения амилоида в слизистой оболочке. а, б — дискретные отложения амилоида по ходу базальной мембраны эндотелия сосудов с центробежным распространением; в, г — слияние амилоидных отложений в более крупные очаги; д, е — отложения амилоида по ходу базальной мембраны концевых и протоковых отделов местных слизисто-серозных желез; а, в, д — окраска Конго красным; б, г, е — поляризационная микроскопия; а—е — ×100.

Наиболее массивные по площади отложения амилоида и соответственно наибольшая степень атрофии сосудистых и эпителиальных структур наблюдались в субэпителиальной области слизистой оболочки. Здесь практически отсутствовала хроническая воспалительная клеточная инфильтрация, а покровный эпителий становился атрофичным. Вместо очаговой лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации на этапе дискретного отложения амилоида по типу «географической карты» (см. рис. 1, 2) в старых отложениях плазматические и лимфоидные клетки встречались как единичные (рис. 3, а,
Рис. 3. Массивные субэпителиальные отложения амилоида в слизистой оболочке гортани у пожилых пациенток 60 и 62 лет. а, в — атрофические изменения покровного эпителия и органоидных структур слизистой оболочки, окраска Конго красным, ×100; б, г — равномерное золотисто-зеленое свечение амилоида в тех же полях зрения, поляризационная микроскопия, ×100.
б). Именно старые отложения как более зрелые дают наиболее ровное по интенсивности окрашивание.

В 2 случаях предпринята попытка иммуногистохимического исследования опухолевидного амилоидоза на присутствие в амилоиде легких цепей каппа и лямбда иммуноглобулинов. При исследовании ЛОА ротоглотки у мужчины 33 лет позитивное окрашивание отложений амилоида указывало на наличие в нем легких цепей каппа (клон CH15, Leica, Novocastra). В случае амилоидоза щеки у мужчины 62 лет определено преобладающее окрашивание легких цепей лямбда (клон SHL53, Leica, Novocastra). По данным литературы, выявление одной легкой цепи каппа, наиболее характерное для AL-амилоида, указывает на моноклональность амилоидобразующего иммуноглобулина. Определение в амилоиде обеих легких цепей не исключает поликлональный характер иммуноглобулинов и соответственно также системность заболевания. Существование локальных форм амилоидоза связывают с «плазмоцитарной дискразией» — нарушениями функционирования иммуноцитов MALT-системы [7]. В любом случае выявление ЛОА в дыхательных путях указывает на необходимость дальнейшего обследования пациента и его диспансерного наблюдения на предмет исключения системного амилоидоза.

Как следует из изложенных материалов, клиническая диагностика и дифференциальный клинический диагноз ЛОА верхних дыхательных путей затруднены тем, что клинические проявления этой патологии симулируют клинику доброкачественной опухоли. Онкологическая направленность мышления клинициста и редкая встречаемость в практике ЛОР-врача этого опухолеподобного поражения усугубляют (но и оправдывают в известной мере) возможность диагностической ошибки, которая обнаруживается после морфологического исследования операционного материала с применением специальных методов. Из 2 клинически диагностированных случаев ЛАО амилоидоз ротоглотки у мужчины 33 лет выявлен при эндоскопическом исследовании с применением компьютерной томографии с последующей 3D-реконструкцией (Клинический госпиталь МВД). Использование в клинической диагностике высокотехнологичных методов лучевой диагностики, включая КТ, открывает перспективу разработки дифференциальной клинической диагностики опухолей и опухолеподобных поражений, к которым в первую очередь относится ЛОА.

Заключение

Диагностика локального опухолевидного амилоидоза гортани и глотки требует комплексного подхода с применением современных методов лучевой эндоскопической диагностики и современных морфологических методов, включая специальные и иммуногистохимические. В ряду опухолеподобных поражений гортани и глотки локальный амилоидоз должен занимать одно из первых мест в дифференциальной диагностике с опухолями данной области. ЛОР-хирург, и особенно ЛОР-онколог, не должен забывать о существовании опухолевидных форм амилоидоза, которые клинически имитируют новообразование. Выявление у пациента локального амилоидоза должно служить отправной точкой для диагностического поиска системного амилоидоза и клинического мониторинга появившихся признаков органной недостаточности, присущей этому системному диспротеинозу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Быкова В. П. — https://orcid.org./0000-0001-6976-4868, e-mail: bykova.hnp@gmail.com;

Дайхес Н.А. — https://orcid.org./0000-0003-2674-4553;

Платонова Г.А. — https://orcid.org./0000-0001-5419-227X;

Бахтин А.А. — https://orcid.org./0000-0002-0232-0545;

Корниенко Р.А. — https://orcid.org./0000-0002-1810-4655;

Романенко С.Г. — https://orcid.org./0000-0002-8202-5505;

Нажмудинов И.И. — https://orcid.org./0000-0002-4302-5203

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Быкова В.П., Дайхес Н.А., Платонова Г.А., Бахтин А.А., Корниенко Р.А., Романенко С.Г., Нажмудинов И.И. Опухолевидный амилоидоз верхних дыхательных путей. Архив патологии. 2019;81(5):74-79. https://doi.org/10.17116/patol20198105174