Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шамаракова М.В.

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Асатурова А.В.

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Ежова Л.С.

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Думановская М.Р.

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Файзуллина Н.М.

ФГБУ "НЦАГиП им. акад. В.И Кулакова" Минздрава России, Москва

Козаченко А.В.

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Морфологические и иммуногистохимические особенности многослойного муцинпродуцирующего интраэпителиального поражения

Журнал: Архив патологии. 2017;79(5): 16‑20

Просмотров : 717

Загрузок : 17

Как цитировать

Шамаракова М.В., Асатурова А.В., Ежова Л.С., Думановская М.Р., Файзуллина Н.М., Козаченко А.В. Морфологические и иммуногистохимические особенности многослойного муцинпродуцирующего интраэпителиального поражения. Архив патологии. 2017;79(5):16‑20.
Shamarakova MV, Asaturova AV, Ezhova LS, Dumanovskaya MR, Faĭzullina NM, Kozachenko AV. The morphological and immunohistochemical characteristics of stratified mucin-producing intraepithelial lesion. Arkhiv Patologii. 2017;79(5):16‑20. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/patol201779516-20

Авторы:

Шамаракова М.В.

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (6)

SMILE (многослойное муцинпродуцирующее интраэпителиальное поражение — англ. stratified mucinproducing intraepithelial lesion) — предраковое изменение эпителия шейки матки, локализующееся в зоне трансформации, включенное в гистологическую классификацию опухолей женской репродуктивной системы ВОЗ в 2014 г. (раздел железистых новообразований шейки матки) [1]. SMILE нередко сочетается с аденокарциномой in situ (AIS) и/или цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN), изредка сопровождает плоскоклеточную или эндоцервикальную карциному, рассматривается в качестве маркера фенотипической нестабильности и, возможно, является проявлением аденосквамозной карциномы in situ [2]. Изолированно SMILE наблюдается редко и патологами преимущественно обозначается резервно-клеточной дисплазией или многослойной железистой CIN. Диагностирование SMILE или его сочетания с CIN (при отсутствии AIS) следует отражать в гистологическом заключении, поскольку таким пациенткам показаны лечебные мероприятия, аналогичные таковым при AIS. SMILE поражает покровный эпителий шейки матки и эпителий, выстилающий эндоцервикальные крипты. Морфологические особенности SMILE включают одновременно признаки CIN и AIS. Общим с CIN для SMILE является многорядное строение, с AIS — содержание муцина в клетках. Однако по сравнению с AIS, которой свойственно формирование желез с сохраненной базальной мембраной и наличием глобул с муцином в апикальной части клеток, в SMILE железы не определяются, муцин располагается в виде вакуолей или просветления цитоплазмы на протяжении всего эпителиального пласта и визуализируется даже без применения дополнительной окраски. Также отмечаются атипия ядер клеток, гиперхромазия, митозы; апоптотические тельца встречаются в вариабельном количестве. При иммуногистохимическом исследовании наблюдаются диффузное окрашивание р16Ink4a и высокий пролиферативный индекс по Ki-67 [3].

Несмотря на вышеизложенное, данные литературы, касающиеся SMILE, ограничены, в российских изданиях упоминаний о таком поражении мы не обнаружили, в практическую работу клинических патологов этот термин не внедрен. В настоящей работе выполнен анализ архивного материала для возможного обнаружения SMILE с последующей его морфологической и иммуногистохимической характеристикой с целью охарактеризовать важность правильной диагностики SMILE как самостоятельного поражения и определить вспомогательные методы для постановки данного диагноза патологом.

Материал и методы

Материалом для настоящего исследования послужили гистологические препараты конусов шейки матки с верифицированным диагнозом CIN3 от 53 женщин, поступивших в патологоанатомическое отделение ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России в 2015 г. При диагностировании CIN использовалась гистологическая классификация опухолей женской репродуктивной системы ВОЗ 2014 г. [1]. При обнаружении морфологических признаков, подозрительных в отношении SMILE, с соответствующих парафиновых блоков приготовлены дополнительные гистологические срезы и окрашены муцикармином, а также проведено иммуногистохимическое исследование с антителами к p63. Позитивное окрашивание муцикармином и очаговая слабовыраженная или негативная экспрессия р63 подтверждали предположительный диагноз в соответствии с данными литературы [2—5]. Впоследствии эти образцы подвергались иммуногистохимическому исследованию с использованием биомаркеров р16/Ki-67 (набор CINtec PLUS), состоящих из моноклональных мышиных антител к р16 (клон Е6Н4) и моноклональных кроличьих антител к Ki-67 (клон 274−11 АС3), а также системы выявления RTU, «Roche»; Oct4 — моноклональные мышиные антитела (клон MRQ-10), 1:100, «Cell Marque»; CD117 — моноклональные кроличьи антитела (клон YR145), 1:50, «Cell Marque»; CD34 — моноклональные мышиные антитела (клон QBEnd/10), 1:100, «Cell Marque»; p53 — моноклональные мышиные антитела (клон DO-7), RTU, «Dako»; EMA — моноклональные мышиные антитела (клон E29), 1:500, «Dako»; CK15 — моноклональные мышиные антитела (клон LHK15), 1:250, «NeoMarkers».

Результаты

При повторном изучении гистологических препаратов конусов шейки матки у всех 53 женщин была подтверждена CIN3. У 7 женщин на протяжении зоны трансформации, проксимальнее CIN3, также выявлены участки многослойного интраэпителиального поражения, состоящего из атипических клеток, расположенных менее плотно по сравнению с CIN3, что, вероятно, было обусловлено накоплением внутриплазматического муцина, визуально увеличивающего расстояние между ядрами клеток. Ядра клеток характеризовались легкой атипией и гиперхромностью, небольшое число митозов определялось во всей толщине эпителиального пласта. Данное поражение имело гладкий ровный контур, локализовалось на поверхности шейки матки и распространялось в эндоцервикальные крипты. Вышеописанные морфологические особенности расценены нами как SMILE (см. рисунок, а).

Особенности SMILE. а — участок SMILE, расположенный в зоне трансформации шейки матки, окраска гематоксилином и эозином, ×100; б — фрагмент SMILE с позитивным окрашиванием муцикармином слизьсодержащих атипических клеток, ×400; в — экспрессия р63 в единичных атипических клетках SMILE, ×40; г — экспрессия Ki-67 в SMILE, ×400; д — экспрессия р53 в SMILE преимущественно слабая, лишь в отдельных клетках отмечается выраженное ядерное окрашивание, ×400; е — слабая очаговая экспрессия СК15 в SMILE, ×40.

При гистохимическом исследовании на муцикармин у 7 женщин позитивное окрашивание наблюдалось в эндоцервикальных криптах, негативное — в CIN3, в участках SMILE у 2 пациенток отмечалось очаговое окрашивание муцикармином на протяжении всего эпителиального пласта, у 5 — негативное.

Проведено иммуногистохимическое исследование 7 образцов препаратов, позитивных в отношении муцикармина (положительное окрашивание всего эпителиального пласта). Экспрессия маркера р63 во всех 7 образцах наблюдалась в базальном отделе многослойного плоского эпителия, в базальном и промежуточном слоях CIN3, в эндоцервикальном эпителии отмечено фоновое окрашивание; в участках SMILE у 2 женщин очаговая экспрессия р63 визуализировалась в базальном отделе, у остальных 5 пациенток обнаружено диффузное окрашивание базального и промежуточного отделов эпителия. Таким образом, SMILE установлено лишь у 2 женщин (см. рисунок, б, в), CIN3 — у 5 пациенток.

При иммуногистохимическом исследовании образцов, содержащих SMILE, выявлена экспрессия маркера Кi-67, составившая около 40% (см. рисунок, г), и диффузная, умеренно выраженная как в ядре, так и в цитоплазме клеток экспрессия маркера p16INK4a. Диффузная, интенсивная экспрессия маркера EMA наблюдалась в эндоцервикальном и многослойном плоском эпителии, CIN3 и SMILE. Экспрессия маркеров стволовых клеток okt4 и CD117 и маркера ангиогенеза CD34 отсутствовала в эпителиальном компоненте препаратов шейки матки. Изучение экспрессии маркера p53 показало диффузное окрашивание последнего на протяжении CIN3, негативное — в неизмененном многослойном плоском и эндоцервикальном эпителии, на протяжении SMILE визуализировалась преимущественно слабая диффузная экспрессия р53, соответствующая wild type-гену TP53, с выраженным ядерным окрашиванием отдельных клеток в одном из двух препаратов, свидетельствующим о присутствии мутантного гена ТР53. Экспрессия СК15 обнаружена в CIN3 в виде диффузного окрашивания всего эпителиального пласта, в базальном слое многослойного плоского и эндоцервикального эпителия, в образцах SMILE визуализировалась слабая очаговая экспрессия СК15 (см. рисунок, е).

Обсуждение

Поскольку, по данным литературы, SMILE нередко ассоциировано с CIN3, в исследование были включены конусы шейки матки с верифицированным CIN3; при пересмотре гистологических препаратов с учетом критериев SMILE данное поражение выявлено у 2 пациенток. О сочетании SMILE с другими предраковыми изменениями сообщают многие исследователи. По сведениям D. Boyle и соавт. [4], ассоциация SMILE и CIN наблюдалась в 64 образцах, SMILE и AIS — в 29, SMILE, CIN и AIS — в 21. У двух пациенток со SMILE в цервикальных биоптатах в последующем резецированной части шейки матки обнаружены SMILE и CIN. А. Backhouse и соавт. [5], изучившие SMILE у 34 пациенток, доложили об ассоциации с CIN у 26 женщин, с AIS у 1, одновременно с CIN и AIS у 6 [5]. J. Onishi и соавт. [6], напротив, указали на преобладание ассоциации SMILE и AIS (92%) по сравнению с ассоциацией SMILE и CIN (67%). Сочетание SMILE и AIS в настоящем исследовании не представлено, это обусловлено небольшим количеством материала, подвергшегося изучению, и редкостью исследуемого поражения, что отмечено и в мировой литературе. Так, J. Park и соавт. [2, 14] доложили о 18 наблюдениях SMILE, R. Lastra и соавт., J. Onishi и соавт. [2, 6, 7] — о 15 и 12 соответственно. Самым объемным явилось 6-летнее ретроспективное исследование D. Boyle и соавт. [4], включавшее 60 наблюдений SMILE, однако и эти авторы не исключают возможность гиподиагностики SMILE, так как гистологическое заключение проводилось разными патологами с вариабельными, нестандартизированными морфологическими критериями SMILE. Нельзя исключить ошибочное отнесение образований с гистологическими признаками SMILE к CIN3, поскольку известно о существовании цилиндрической дифференцировки в плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях и плоскоклеточных карциномах шейки матки в виде выявленного продуцирования муцина или построения железоподобных структур [8]. Описаны случаи продуцирования муцина плоскоклеточными карциномами [9]. Диагноз в этих случаях ставился на основании гистологических признаков: положительное окрашивание на слизь цитоплазмы клеток и отсутствие палисадных структур на периферии опухоли [10]. Позднее часть этих опухолей реклассифицировали в аденосквамозную карциному, многие исследователи не исключали возможности спорадического образования слизи в плоскоклеточных карциномах. Известно о продукции муцина в CIN3, в связи с этим учеными высказывалось предположение о предшествовании этих муцинпродуцирующих CIN3 аденосквамозной карциноме, которое впоследствии не получило подтверждения [11].

При проведении иммуногистохимического исследования в образцах SMILE, мы, как и J. Park и соавт., установили высокую экспрессию Ki-67, подтверждающую неопластический характер, а не скопление доброкачественных эндоцервикальных клеток; очаговая экспрессия р63 в базальном отделе в отличие от диффузной экспрессии р63 в HSIL позволяет отнести данное интраэпителиальное поражение в отдельную группу [2]. Полученные результаты иммуногистохимического исследования экспрессии р16Ink4a не отличаются от данных D. Boyle и соавт., согласно которым в образцах SMILE обнаруживается диффузная иммунореактивность в отношении этого маркера с вовлечением базального отдела и распространением на все вышележащие пласты поражения, что свидетельствует об ассоциации с высокоонкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ) [4].

Обнаруженная экспрессия р53 в образцах SMILE также указывает на связь с высокоонкогенными типами ВПЧ. Как известно, р53 представляет собой опухолевый супрессор, его связывание с HPV Е6 препятствует возможности остановки клетки в G1-фазе клеточного цикла при наличии повреждений ДНК или нарушении клеточной пролиферации и их исправлению перед следующим циклом синтеза ДНК. По данным литературы, позитивная экспрессия р53 выявлена в 25% наблюдений CIN и 64% плоскоклеточных карцином [12].

Экспрессия СК15 свидетельствует о способности к многослойному строению. Так, ее выявление в резервных эндоцервикальных клетках предопределяет их дальнейшую трансформацию в метапластический эпителий. Вместе с тем экспрессия СК15 наблюдается в половине неороговевающих плоскоклеточных карцином и большинстве аденокарцином. Таким образом, обнаруженная очаговая экспрессия СК15 в SMILE, хотя и не может использоваться при дифференциальной диагностике SMILE, CIN и AIS, возможно, подтверждает сочетание в SMILE плоскоклеточной и эндоцервикальной дифференцировки вследствие возникновения из мультипотентной стволовой клетки [13].

На развитие SMILE из мультипотентной стволовой клетки указывают многие ученые. В своей работе J. Park и соавт. [14] доложили о клинических наблюдениях, имеющих одновременно цилиндрическую и плоскоклеточную дифференцировку, варьирующую от отдельных плоскоклеточных (CIN3) и эндоцервикальных (AIS) компонентов до поражений, представляющих переход стволовой клетки к плоскоклеточной и эндоцервикальной дифференцировке. С. Crum и соавт. [15] сообщили, что экспрессия маркеров базальных/плоских клеток в ядрах клеток, прилежащих к низкодифференцированным аденокарциномам in situ, также, по-видимому, указывает на мультипотентность базально-расположенных неопластических клеток, из которых могут возникать в том числе и эти «смешанные» опухоли.

Аналогичные данные получили М. Herf и соавт. [16], при сравнении иммунофенотипа клеток переходной зоны пре- и постнаталов женского пола, мышей и половозрелых женщин было обнаружено, что в начале жизни стволовые клетки располагаются равномерно во всей шейке матки, впоследствии их число уменьшается, и в репродуктивном периоде они концентрируются в переходной зоне шейки матки. Во всех изученных авторами образцах наблюдалась трансформация кубических стволовых клеток в метапластические базальные/резервные клетки, которая сопровождалась утратой иммунофенотипа клеток переходной зоны. Подобное выявлено в CIN3 и позволяет предположить, что инфицирование стволовых кубических клеток переходной зоны инициирует возникновение более агрессивного поражения.

Заключение

В настоящей работе представлены 2 наблюдения SMILE, сопутствующие CIN3, имеющие морфологическое и иммуногистохимическое сходство с CIN3: многослойное строение, аналогичную экспрессию Кi-67, р16Ink4a и р53. Отличительными особенностями явились наличие внутриклеточного муцина, обнаруженное при окрашивании муцикармином, и слабая очаговая экспрессия р63 в базальном отделе SMILE. Следует отметить, что окончательно диагноз SMILE может быть поставлен только при применении иммуногистохимического исследования, так как при гистохимическом исследовании участков, подозрительных в отношении SMILE, были окрашены позитивно только 13% (7 из 53), в то время как соответствующий SMILE иммунофенотип имели только 29% (2 из 7). Данные особенности должны быть учтены в производственно-диагностической работе клинических патологов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.В.Ш., А.В.А., Л.С.Е., А.В.К.

Сбор и обработка материала: М.В.Ш., А.В.А., Л.С.Е., Н.М.Ф., М.Р.Д., А.В.К.

Написание текста: М.В.Ш.

Редактирование: А.В.А., Л.С.Е., А.В.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail