Патология печени, являющейся центральным органом химического гомеостаза, у больных туберкулезом отличается разнообразием этиологических и патогенетических факторов, среди которых выделяют специфические и неспецифические изменения. Одно из первых мест среди осложнений химиотерапии туберкулеза занимают проявления лекарственной гепатотоксичности, частота которой варьирует от 7 до 74%, при этом на фоне применения препаратов основного ряда лекарственные поражения печени встречаются у 60% пациентов, а при использовании препаратов резервного ряда — в 42,4% случаев [1—3, 6]. Установлено, что практически все применяемые во фтизиатрии препараты обладают гепатотоксическим действием различной степени выраженности [5].

В комплексном лечении лекарственных поражений печени целесообразно использование метаболической и коферментной терапии, положительно влияющей на повышение устойчивости гепатоцитов к токсическому воздействию, оказывающей детоксикационный эффект с восстановлением функции пораженного органа [12].

По мнению В.А. Хазанова [10], в основе большинства внутриклеточных патологических процессов лежит митохондриальная дисфункция, для оптимальной коррекции которой используется активация сукцинатоксидазного окисления, обладающего мощной энергопродукцией. Введение экзогенного сукцината способствует нормализации аэробного окисления в митохондриях, устраняет разобщение окислительного фосфорилирования и угнетения микросомальных процессов [11].

В клинической практике положительно зарекомендовали себя препараты антигипоксического действия на основе янтарной кислоты — реамберин и ремаксол [7].

Новый оригинальный метионин- и сукцинатсодержащий таблетированный препарат рунихол (производство ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург), позиционируемый как комплексный субстратный антигипоксант и гепатотропное средство метаболического действия, находится на этапе доклинического изучения.

В состав препарата входят янтарная кислота, метионин, инозин, таурин и вспомогательные вещества.

Цель: сравнительное изучение гепатопротекторного действия рунихола и S-аденозил-L-метионина (SAM) при повреждении печени противотуберкулезными препаратами резервного ряда у мышей.

Эксперимент проведен на 150 белых нелинейных мышах-самцах с исходной массой тела 22—24 г.

Повреждение печени резервными противотуберкулезными препаратами (ПТП) моделировали путем их введения в следующих дозах: ПАСК внутрижелудочно — 2000 мг/кг, протионамид внутрижелудочно — 200 мг/кг, циклосерин внутрижелудочно — 200 мг/кг и комбинация ПАСК + протионамид + циклосерин. Гепатопротекторные препараты (рунихол и SAM) применяли за 1,5 ч до введения противотуберкулезных препаратов.

Перед началом исследования методом рандомизации сформировано 13 групп наблюдения.

1. Интактные мыши (n=12).

2. Мыши, получающие ПАСК (PAS) внутрижелудочно в дозе 2000 мг/кг (контроль 1, n=12).

3. Мыши, получающие протионамид (Pt) внутрижелудочно в дозе 200 мг/кг (контроль 2, n=12).

4. Мыши, получающие циклосерин (Cs) внутрижелудочно в дозе 200 мг/кг (контроль 3, n=12).

5. Мыши, получающие внутрижелудочно ПАСК + протионамид + циклосерин (контроль 4, n=12).

6. Мыши, получающие внутрижелудочно ПАСК + рунихол в дозе 396 мг/кг (n=12).

7. Мыши, получающие протионамид + рунихол (n=12).

8. Мыши, получающие циклосерин + рунихол (n=12).

9. Мыши, получающие ПАСК + протионамид + циклосерин + рунихол (n=12).

10. Мыши, получающие ПАСК + SAM внутрижелудочно в дозе 230 мг/кг (n=12).

11. Мыши, получающие протионамид + SAM внутрижелудочно в дозе 230 мг/кг (n=12).

12. Мыши, получающие циклосерин + SAM внутрижелудочно в дозе 230 мг/кг (n=12).

13. Мыши, получающие ПАСК + протионамид + циклосерин + SAM внутрижелудочно в дозе 230 мг/кг (n=12).

Планируемая длительность эксперимента составила 21 день.

Животных выводили из опыта путем декапитации, осуществляли забор крови для определения активности АлАТ [на аппарате Синхрон («Бэкман», США)], при вскрытии извлекали печень для последующих биометрического и патоморфологического исследований. Для патоморфологического исследования кусочки печени фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, осуществляли стандартную проводку, заливали в целлоидин—парафин—масло, срезы (4—6 мкм) окрашивали гематоксилином и эозином. Содержание SAM в печени крыс определяли по оригинальной методике, разработанной в Институте токсикологии [8].

Индекс эффективности гепатозащитного действия исследуемых препаратов ИЭ (%) — долевая разница показателей тяжести поражения печени в контрольной группе и в группах животных, получавших исследуемые препараты. Индекс эффективности гепатопротекторного действия определяли по формуле

При оценке полученных результатов использовали параметрический тест Стьюдента—Фишера [9] и непараметрический тест Манна—Уитни — критерий U [4].

К девятому дню применения ПАСК как в контрольной, так и в опытных группах у мышей отмечено развитие признаков общетоксического характера: дефицит массы тела по отношению к интактной группе составил в контрольной группе 16% (р<0,01), в опытных — 21,3 и 23,2% (р<0,02 и р<0,001 соответственно на фоне SAM и рунихола), летальность во всех группах — 16,7%. В связи с этим на данном сроке наблюдения животные в контрольной группе, получавшие ПАСК, а также в опытных группах, получавшие рунихол или SAM на фоне ПАСК, были выведены из опыта.

Даже при столь непродолжительном курсе введения (по сравнению с планируемым — 21 день) ПАСК оказал существенное гепатотоксическое действие: коэффициент массы печени возрос в 1,3 раза (5,52±0,2 усл. ед. против 4,5±0,13 усл. ед. у интактных животных, р<0,01), активность АлАТ — на 33,8% (57,8±1,63 мкмоль/л против 43,2±3,33 мкмоль/л, р<0,001).

При гистологическом исследовании препаратов печени контрольных мышей, получавших ПАСК, отмечены значительные нарушения долько-балочной структуры органа, что особенно наглядно при сравнении с печенью интактных мышей.

В 5 из 6 случаев у контрольных мышей радиальное расположение балок сохранялось только в центральной трети дольки, а на остальных ²/₃ ее площади балки были дискомплексированы. В одном срезе наблюдалось даже полное нарушение балочной композиции печени. Во всех препаратах отмечено набухание гепатоцитов как в периферической, так и в центральной части долек, что привело к сужению ширины просвета синусоидов. Кроме того, в срезах печени в 3 из 6 случаев обнаружены достаточно крупные очаги мононуклеарной инфильтрации с преобладанием лимфоцитов как в портальных трактах, так и внутри печеночных долек. Во всех препаратах выявлены участки долек с признаками белковой дистрофии, проявлявшейся в увеличении размера гепатоцитов, их набухании, а также в появлении в цитоплазме белковых гранул и пустот. В отдельных гепатоцитах отмечались признаки некробиоза.

Исследуемые препараты — и рунихол, и SAM, не влияя на общетоксические эффекты ПАСК, достоверно ослабляли его гепатотоксическое действие, о чем свидетельствовало вычисление индексов эффективности гепатозащитного действия препаратов в опытных группах. Так, для коэффициентов массы печени в группах с применением рунихола и SAM наблюдался приблизительно одинаковый плюс-эффект (+7,25 и +10,33% соответственно). Однако индекс эффективности рунихола был более выраженным: по показателю активности АлАТ — в 1,5 раза (+28,98% против +19,12% у SAM), по содержанию эндогенного адеметионинa — в 3 раза (+51,37% против +16,95%). Важно также отметить, что только в условиях применения рунихола в сочетании с ПАСК регистрировали восстановление активности АлАТ (маркера цитолиза) до уровня интактных мышей (41,05±3,85 мкмоль/л — на фоне рунихола и 43,2±3,33 мкмоль/л — в интактной группе).

Полученные данные подтверждены при гистологическом исследовании препаратов печени мышей опытных групп, получавших рунихол или SAM в комплексе с ПАСК. SAM, назначенный на фоне ПАСК, существенно снизил поражение ткани печени. Так, полной дискомплексации балок не наблюдалось ни в одном случае, у большинства животных (в 4 из 6 случаев) радиальное расположение балок сохранялось на ²/₃ площади дольки, у 2 из 6 мышей — только в центральной трети дольки. При этом сохранялось набухание гепатоцитов, которое приводило к сужению просвета синусоидов, что определялось, правда, только на части площади дольки. При использовании SAM практически исчезли проявления белковой дистрофии гепатоцитов — белковая глыбчатость и вакуолизация цитоплазмы.

В то же время в ткани печени мышей, получавших SAM, как и у контрольных мышей, в 4 из 6 случаев обнаружены очаги мононуклеарной инфильтрации с преобладанием лимфоцитов. Кроме того, в 3 (50%) из 6 случаев зарегистрированы очаговые скопления некротизированных гепатоцитов, а в 2 — крупные участки некроза, инфильтрированные лимфоцитами и нейтрофильными гранулоцитами, что свидетельствует о стимуляции SAM процессов альтерации.

Использование рунихола на фоне ПАСК, так же как SAM, способствовало существенному снижению признаков токсического поражения печени (рис. 1).

В отличие от мышей, получавших SAM, в условиях применения рунихола в ткани печени животных не наблюдалось мелкоочаговой воспалительной инфильтрации, участков некробиоза гепатоцитов и очагов некроза.

В качестве еще одного положительного действия рунихола можно отметить обнаружение в 4 из 6 препаратов мышей этой группы большого количества двуядерных гепатоцитов, что позволяет предположить появление признаков активации репаративных процессов в ткани печени.

Протионамид, так же как и ПАСК, приводил к развитию общетоксических эффектов у мышей всех подопытных групп, хотя и менее выраженных, без летальных исходов, что позволило провести курс назначения препарата в запланированном объеме — 21 день.

По данным гистологического исследования препаратов печени, применение протионамида также вызвало нарушение ее долько-балочной структуры, несколько меньше выраженное, чем при использовании ПАСК. Применение и рунихола, и SAM на фоне протионамида не оказало влияния на величины тестируемых показателей, отражающих функциональное состояние печени подопытных животных. В то же время при гистологическом исследовании печени установлено, что и рунихол, и SAM повышали сохранность структуры органа. Так, в условиях назначения SAM в сочетании с протионамидом нарушения радиального строения долек на ²/₃ ее площади регистрировались реже (в 2 из 6 случаев против 4 из 6 при применении только протионамида), просвет синусоидов сохранен на большей части площади дольки. Признаки белковой дистрофии гепатоцитов отмечались реже и только в периферической части долек. Однако у мышей этой группы в 4 из 6 случаев зафиксированы многочисленные очаги мононуклеарной, преимущественно лимфоидной, инфильтрации, являющейся признаком альтеративно-пролиферативной воспалительной реакции.

Эффект рунихола на фоне протионамида был очень близок к действию SAM как по влиянию на сохранность архитектоники печени, так и по сдерживанию развития белковой дистрофии органа. При этом участков мононуклеарной инфильтрации в ткани печени этой группы мышей не обнаружено.

Введение циклосерина, а также его сочетания с рунихолом или SAM существенно не отразилось на величине тестируемых биометрических и функциональных показателей состояния печени, что показано при сопоставлении с параметрами интактных мышей. По результатам оценки гистологического материала, циклосерин не оказал отрицательного влияния на архитектонику печени, что согласуется с биометрическими и функциональными показателями ее состояния.

Использование комплекса резервных ПТП (PAS + Pt + Cs) вызвало отчетливое общетоксическое и гепатотоксическое действие (см. таблицу).

Гистологическая оценка препаратов ткани печени показала, что результатом комбинированного использования резервных ПТП (PAS + Pt + Cs) является отчетливое структурное повреждение органа. В большинстве случаев (в 4 из 6) отмечалась полная дискомплексация долько-балочной структуры печени, в остальных 2 случаях радиальное расположение балок было нарушено на ²/₃ площади дольки. Гепатоциты на всей площади дольки были увеличенными, набухшими, что привело к исчезновению их зональной гетерогенности и значительному сужению просвета синусоидов в 5 из 6 случаев. На большей части площади долек во всех случаях обнаружена избыточная белковая глыбчатость в цитоплазме, в 3 из 6 — отчетливые признаки некробиоза гепатоцитов. При этом многочисленных либо крупных очагов мононуклеарной инфильтрации в этой группе мышей не обнаружено.

Из двух исследованных препаратов более активное ослабление общетоксического и гепатоксического действия ПТП оказывал рунихол, под влиянием которого отмечен менее выраженный дефицит массы тела (24,1% против 27,95% в контроле), достоверное снижение синдрома цитолиза по уменьшению активности АлАТ (с 59,7±3,55 мкмоль/л в контроле до 47,7±3,55 мкмоль/л, р<0,01) до уровня, значимо не отличающегося от показателей интактной группы. Индекс эффективности гепатозащитного действия рунихола по данному показателю составил +20,1% против +11,89% в группе мышей, дополнительно получавших SAM. Кроме того, необходимо отметить, что применение SAM на фоне резервных ПТП приводило к некоторому усилению общетоксического эффекта ПТП, о чем свидетельствовали показатель летальности мышей — 33,3% (против 25% в контроле и при использовании рунихола), а также дефицит массы тела, который по отношению к интактному показателю был ниже на 28,75% (в контроле — на 27,95% и при введении рунихола — на 24,1%).

По данным гистологического исследования, рунихол способствовал нормализации долько-балочного строения органа. Так, полной дискомплексации балок не отмечено ни в одном случае, у 50% мышей (в 3 из 6 срезов) радиальное расположение балок прослеживалось на ²/₃ площади дольки, в остальных 3 случаях — на ¹/₃. Сужение просветов синусоидов, как и признаки белковой дистрофии гепатоцитов, отмечались только в периферической части долек, были менее выражены, чем при применении ПТП.

Явлений же воспалительной инфильтрации ткани печени ни в одном случае не зарегистрировано. В срезах печени мышей, получавших рунихол, как и при его использовании на фоне ПАСК, в 4 из 6 случаев обнаружено гораздо большее, чем в других препаратах, количество двуядерных гепатоцитов (рис. 2),

Эффект сохранения просвета синусоидов и степень выраженности белковой дистрофии были менее отчетливы, чем при применении рунихола. В то же время назначение SAM и в данном случае привело к появлению многочисленных мелких очагов воспалительной мононуклеарной инфильтрации и единичных крупных очагов некроза, инфильтрированных мононуклеарами, что подтверждает предположение об активации SAM процессов альтерации.

В порядке ослабления гепатотоксического эффекта ПТП резервного ряда можно распределить следующим образом: комплекс резервных ПТП > ПАСК > протионамид > циклосерин.

На моделях поражения печени у мышей под воздействием резервных ПТП (ПАСК, протионамида и комбинации ПТП) рунихол и SAM проявляли гепатопротекторный эффект. Оба препарата способствовали уменьшению синдрома цитолиза, восстановлению архитектоники печени и снижению распространенности белковой дистрофии органа. У рунихола, при его использовании на фоне ПАСК и комбинации ПТП, зарегистрировано отчетливое активирующее действие на репаративные процессы в ткани печени по обнаружению в ней большого количества двуядерных гепатоцитов. Назначение SAM привело к активации альтеративных процессов в печени. Гепатозащитный эффект рунихола представляется более существенным, чем у препарата сравнения — S-аденозил-L-метионина.