Известно, что врожденные пороки развития (ВПР) являются мультифакторными заболеваниями. При этом 20% пороков развития связаны с генетическими мутациями, 10% — с хромосомными аберрациями, 3—4% — с влиянием экзогенных (внешнесредовых) факторов, более чем в 60% случаев этиология не выяснена [1—3].

Эпидемиологические показатели ВПР используют в качестве маркера экологической опасности [4], что имеет особое значение для территорий с высокими уровнями антропотехногенной нагрузки. К таким регионам относят регион Приаралья (Кызылординская область) Республики Казахстан [5].

Современное развитие генетики и диагностических возможностей медицины (УЗИ-диагностика и др.) позволяет диагностировать в пренатальном периоде существенную часть пороков и наследственных синдромов [3, 6]. В настоящее время используется Европейский регистр ВПР — EUROCAT, мониторинг проводится по 21 нозологической форме [7, 8]. По данным EUROCAT, общая частота ВПР не должна быть ниже 20 на 1000 рождений, в противном случае имеет место неполный отбор пороков или их недоучет [9].

В РФ регулярный учет ВПР проводится с 1999 г. Общая частота ВПР за 2000—2010 гг. в Российской Федерации составила 21,33 случая на 1000 рождений [9]. В то же время известно, что ВПР в различных странах встречаются в среднем с частотой 20—50 на 1000 новорожденных. Российские данные показывают, что есть регионы с низким (ниже 20‰) уровнем всех зарегистрированных ВПР и регионы с высоким (выше 20‰) уровнем [9].

Размах колебаний в региональных регистрах РФ составляет от 3,38 до 9,70‰, а диапазон колебаний в регистрах стран Европы — от 2,76 до 13,10 случая на 1000 рождений, т. е. наблюдается перекрывание диапазонов частот ВПР; близки и средние оценки частот 21 нозологической формы ВПР (6,16‰ — по данным регистра РФ и 6,54‰ — по данным EUROCAT) [9].

Экологический кризис Аральского моря связан со стремительным усыханием и обмелением, что привело к нарушению его важнейших функций: климатообразования и терморегулирования. Климатические условия Приаралья характеризуются перепадами сезонных и суточных температур, высокой ветровой активностью, пыльными бурями, сухостью атмосферного воздуха и малым количеством осадков. За время усыхания моря соляная пустыня, образовавшаяся в 90-х годах XX века, распространилась на тысячи квадратных километров. Обнаженное засоленное дно содержит токсичные вещества, попадавшие долгие годы в море с промышленными сливами и бытовыми отходами. В регионе Приаралья одним из главных отрицательных факторов, вызывающих загрязнение воздуха, являются пылесолевые бури, являющиеся мощным источник выноса соли и пыли на прилегающие территории: ежегодно в атмосферу с возникших отмелей выбрасывается около 1 млн т вредных солей [10].

В Республике Казахстан в структуре младенческой смертности, по официальной статистике, ВПР занимают 2-е место и составляют 22,8%. По данным ВОЗ, частота врожденных заболеваний в Казахстане составляет 4—6%, из них ВПР 2,5%. Ежегодно, по данным Национального генетического регистра Республики Казахстан, в стране рождаются от 2500 до 3500 детей с врожденными и наследственными заболеваниями, что составляет от 20,0 до 24,3 случая на 1000 новорожденных, причем удельный вес ВПР в структуре перинатальной смертности в ряде экологически неблагоприятных регионов занимает 1-е место [5, 11].

Наивысшая частота ВПР наблюдается в Жамбылской, Южно-Казахстанской, Северно-Казахстанской, Акмолинской и Мангистауской областях. Восточно-Казахстанская область, где находилась большая часть Семипалатинского ядерного полигона, имела многолетний показатель возникновения ВПР почти в 3 раза ниже средней по стране и в 6 раз ниже по сравнению с Жамбылской областью, где показатель заболеваемости в указанный период был наивысшим в Казахстане. В Кызылординской области (Приаралье) возникновение ВПР встречается чаще, чем в Восточно-Казахстанской, и занимает среднее место среди регионов Республики Казахстана, а ВПР — второе место в структуре младенческой смертности [11].

Цель исследования — изучить динамику частоты и нозологической структуры ВПР плодов и детей в период 2016—2018 гг. в экологически неблагополучном регионе — Кызылординской области (Приаралье) Республики Казахстан.

За 2016—2018 гг. проведен анализ 550 историй родов, протоколов (карт) патолого-анатомического вскрытия плодов и детей, умерших в родильных домах и детских стационарах Кызылординской области (Приаралье, Казахстан). В исследуемую структуру вошли случаи летальности плодов с 22-й недели беременности и детей: 2016 г. — 224 (40,7%); 2017 г. — 210 (38,2%); 2018 г. (7 мес) — 116 (21,1%).

ВПР в 2016—2018 гг. выявлены в 46 (8,36%) наблюдениях. Частота ВПР составила в 2016 г. 19,9% (18 случаев); в 2016 г. 16,8% (18); в 2017 г. 12,2% (10).

Наиболее частыми ВПР в 2016—2018 гг. были: множественные ВПР (36,9%), сердца и сосудов (36,9%); центральной нервной системы — ЦНС (17,4%) (см. таблицу).

В 2016 г. среди ВПР преобладали множественные пороки — 38,9%, ВПР сердца и сосудов — 38,9%. Умерших до 7 суток новорожденных было 4 (22,2%), остальные дети умерли в возрасте от 9 сут до 6,5 мес жизни. Множественные ВПР наиболее часто включали пороки развития сердца и сосудов, ЦНС, желудочно-кишечного тракта — ЖКТ (атрезия ануса и прямой кишки, стеноз проксимального отдела тонкой кишки, агенезия желчного протока, дивертикул Меккеля), легких, пупочную грыжу, ВПР мочевыделительной системы (гидронефроз, гипоспадия, кистозная дисплазия почек), тимуса.

ВПР сердца и сосудов в основном представлены дефектами межжелудочковой и межпредсердной перегородки, атриовентрикулярной коммуникацией, стенозом аортального клапана и легочного ствола, общим артериальным стволом, сопровождающимися гипертрофией правого или левого отделов сердца, пороками Фалло. ВПР ЦНС включали гидроцефалию, микроцефалию, анэнцефалию. Совпадение клинического и патолого-анатомического диагнозов отмечено в 14 (77,8%) наблюдениях.

В 2017 г. среди ВПР преобладали множественные пороки — 38,9%, на 2-м месте ВПР сердца и сосудов — 27,8%, на 3-м — ВПР ЦНС — 22,2%. Мертворожденными были 2 (11,1%) плода, новорожденными — 5 (27,8%), остальные дети умерли в возрасте от 9 сут до 8,5 мес жизни. Множественные ВПР включали пороки ЦНС (гидроцефалия, гипоплазия мозолистого тела, микроцефалия), сердца (дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, общий артериальный ствол, тетрада Фалло), почек (гидронефроз, поликистоз почек), легких (бронхолегочная дисплазия, гипоплазия), тимуса (аплазия), костно-мышечной системы (диафрагмальная грыжа), ЖКТ (атрезия и стеноз тонкой кишки, атрезия пищевода, болезнь Гишпрунга). ВПР сердца были представлены дефектами межпредсердной и межжелудочковой перегородки, тетрадой Фалло. ВПР ЦНС включали гидроцефалию, микроцефалию, анэнцефалию. Совпадение клинического и патолого-анатомического диагнозов отмечено в 24 (72,7%) наблюдениях.

В 2018 г. ВПР были представлены пороками сердца и сосудов — 50%, множественными ВПР — 33,3%. Мертворожденными были 3 (30%) плода, новорожденными — 1 (10%), остальные дети умерли в возрасте от 8 сут до 6,5 мес жизни. Среди ВПР сердца и сосудов регистрировали дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки, транспозицию магистральных сосудов. Множественные ВПР включали пороки развития ЦНС (гидроцефалия, микроцефалия), сердца (дефект межжелудочковой перегородки, коарктация аорты, пороки Фалло, транспозиция магистральных сосудов,), почек (гидронефроз), легких (бронхолегочная дисплазия, гипоплазия легких), половых органов (атрезия маточных труб), ЖКТ (атрезия ануса). Совпадение клинического и патолого-анатомического диагнозов отмечено в 8 (80%) наблюдениях.

Таким образом, в структуре ВПР во все рассматриваемые периоды наблюдения в Кызылординской области преобладали определенные группы ВПР: множественные, пороки развития сердца и сосудов, ЦНС. В структуре ВПР каждой системы преобладали определенные виды пороков: среди ВПР ЦНС выявляли внутреннюю гидроцефалию, анэнцефалию; сердца и сосудов — дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки, мочеполовой системы — гидронефроз. Такую же тенденцию отмечали и в структуре пороков, входящих во множественные ВПР.

Ранее показано, что в 2003—2008 гг. в перинатальной структуре летальности в Кызылординской области преобладали пневмопатии и множественные ВПР [5].

Аналогичная структура ВПР наблюдалась и в других регионах Республики Казахстан. Так, в Восточно-Казахстанской области, где располагался Семипалатинский ядерный полигон, в группе выявляемых при мониторинге ВПР нервной системы самыми многочисленными явились спинномозговые грыжи и анэнцефалия. Основными пороками системы кровообращения явились дефекты перегородок сердца, составляя в сумме 57,1%, т. е. больше половины всех зарегистрированных аномалий сердечно-сосудистой системы. Большой вклад в структуру ВПР ЖКТ внесли расщелины губы и неба (57,23%), среди пороков мочеполовой системы — гипоспадия (41,98%), среди пороков развития костно-мышечной системы — редукционные пороки конечностей (34,77%) и врожденные деформации стопы (24,03%) [11].

В Российской Федерации в экологически неблагополучных регионах в структуре пороков развития отмечали подобные тенденции, как и в Республике Казахстан. Проведенный на Кузбассе, являющиеся неблагополучным по экологической обстановке районом, анализ 722 наблюдений ВПР у плодов и новорожденных показал, что преобладали множественные ВПР, пороки мочеполовой системы, сердечно-сосудистой системы, костно-мышечной систем [12]. Ведущими пороками у детей в Кемеровской области являются врожденные аномалии системы кровообращения (40,2%); далее в порядке убывания следуют врожденные аномалии и деформации костно-мышечной системы (26,2%), врожденные аномалии половых органов (10,9%) [4].

В Новосибирске, крупном промышленном центре, была изучена динамика и нозологическая структура ВПР у 395 плодов и новорожденных при сроке гестации 22—27 нед: в нозологической структуре перинатальной летальности маловесных плодов и новорожденных ВПР с 3-го места в 2000—2002 гг. перешли на 2-е место в 2006—2008 гг. Во все периоды наблюдения в структуре ВПР выявили четыре основных группы: множественные, ЦНС, мочеполовой системы, сердца и сосудов. Среди ВПР ЦНС преобладали гидроцефалия и спинномозговые грыжи; ВПР мочеполовой системы — гидронефроз с мегауретером; ВПР сердца и сосудов — дефект межжелудочковой перегородки [13]. За период 2015—2017 гг. нозологическая структура ВПР у плодов и детей в Новосибирске не изменилась [14].

В Курской области, характеризующейся высокой экологической напряженностью, обусловленной техногенной нагрузкой, в структуре ВПР ведущие места занимали пороки сердечно-сосудистой, костно-мышечной и центральной нервной систем [2].

В Саратовской области по данным перинатального центра структура ВПР была иной: врожденные пороки сердечно-сосудистой системы составили 28,8%, мочевыделительной системы — 27,5%, ЦНС и органов чувств —13,4%, пороки лица и шеи — 5,4%, дыхательной системы — 2,7%, аномалии органов желудочно-кишечного тракта — 4%, пороки костно-мышечной системы — 9,4%, аномалии половых органов — 4%, кожи и ее придатков —1,3%, прочие пороки развития — 2,7%. Множественные пороки развития составили всего 4,7% [15].

В последний период времени отмечена тенденция к увеличению количества ВПР ЖКТ, мочевыделительной системы (гидронефроз, гипоспадия, дисплазия почек). Так, по данным EUROCAT, гидронефроз является одним из самых распространенных ВПР, частота которого составляет 11,5 случая на 10 000 новорожденных и нередко входит в структуру множественных пороков развития [16]. Подобная тенденция отмечена и в нашем исследовании: увеличивается количество ВПР ЖКТ (дивертикулы, атрезии, стенозы); мочевыделительной системы (гипоспадия, дисплазия почек); легких (гипоплазия легких, бронхолегочная дисплазия) в составе множественных ВПР.

1. Во все периоды наблюдения (2016—2018) в структуре ВПР в Кызылординской области Республики Казахстан выявляли три основных системных ВПР: множественные, сердца и сосудов, центральной нервной системы, которые можно рассматривать как показатели экологического неблагополучия в регионе.

2. Среди ВПР центральной нервной системы преобладала гидроцефалия и анэнцефалия; ВПР сердца и сосудов — дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки, комбинированные пороки. В рассматриваемый период времени часто в составе множественных ВПР наблюдали пороки развития мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и легких.

3. Совпадение клинического и патолого-анатомического диагнозов при ВПР в Кызылординской области по данным патолого-анатомического бюро составило более 77%.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования — А.П.Н.

Сбор и обработка материала — С.О.О., Б.Т.Ж.

Написание текста — А.П.Н., С.О.О.

Редактирование — А.П.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Надеев А.П. — д-р мед.наук, проф., https://orcid.org/0000-0003-0400-1011, e-mail: nadeevngma@mail.ru;

Орынбасаров С.О. — канд. мед. наук, e-mail: serik_orynbasarov@mail.ru;

Жолмурзаев Б.Т. — e-mail: opab_01012016@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Надеев А.П., Орынбасаров С.О., Жолмурзаев Б.Т. Нозологическая структура врожденных пороков развития плодов и детей в Приаралье (Республика Казахстан). Архив патологии. 2019;81(4):-52. https://doi.org/10.17116/patol201981041