Архитектоника вен плодной части плаценты при цитомегаловирусной инфекции во II триместре беременности

Читать метаданные

Цель исследования — изучить изменения архитектоники вен плодной поверхности и строения плаценты при цитомегаловирусной инфекции у беременных. Материал и методы. Исследовали плаценты в трех группах: 1-я — 35 плацент женщин с физиологическим течением беременности; 2-я — 37 плацент женщин с обострением латентной цитомегаловирусной инфекции и хронической компенсированной плацентарной недостаточностью, 3-я — 30 плацент пациенток с обострением латентной цитомегаловирусной инфекции и хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточностью. После рентгеноконтрастирования вен плодной поверхности плаценты и забора участков органа для морфологического анализа сопоставляли изменения кровеносных сосудов со строением ворсинчатого хориона. Результаты. В 3-й группе по сравнению со 2-й отмечали снижение массы и площади плаценты, асимметрию котиледонов и преобладание анатомических форм со слабым контрастированием сосудов на фоне более частого появления участков варикоза, сужение, воспаление вены пуповины, а также вен плодной поверхности плаценты. Чаще выявляли коллагенизацию, фибриноидную деградацию и увеличение объема стромы стволовых ворсин, отложение вокруг них фибриноида, снижение доли межворсинчатого пространства и синцитиотрофобласта; расширение вен и сужение артерий стволовых ворсин; резко выраженное полнокровие терминальных ворсин и их бессосудистые формы, промежуточные незрелые ворсины, хориоамнионит, децидуит, псевдонекрозы, кальцификаты, а также кровоизлияния в межворсинчатом пространстве. Выводы. В формировании субкомпенсированной плацентарной недостаточности у женщин, перенесших обострение латентной цитомегаловирусной инфекции во II триместре беременности, важная роль отводится анатомическим и патоморфологическим изменениям вены пуповины, вен плодной поверхности и ворсинчатого хориона, которые указывают на развитие фетоплацентарной гипертензии, замедление кровотока и увеличение длительности контакта возбудителя с эндотелием и синцитиотрофобластом.

Ключевые слова:

плацента

венозное русло

морфометрический анализ

плацентарная недостаточность

беременность

цитомегаловирусная инфекция

Авторы:

Гориков И.Н.

ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания», Благовещенск, Россия

Андриевская И.А.

ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания», Благовещенск, Россия

Ишутина Н.А.

ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания», Благовещенск, Россия

Довжикова И.В.

ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания», Благовещенск, Россия

Закрыть метаданные

Плацента и магистральные вены ее плодной поверхности участвуют в доставке крови, обогащенной кислородом, энергетическим и пластическим субстратом, из интервиллезного пространства к плоду [1] Через венозное русло осуществляется проникновение инфекционных агентов к тканям плода [2]. В существующих в настоящее время исследованиях, посвященных влиянию цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции на фетоплацентарную систему, практически не освещается связь между анатомическими изменениями венозного русла и строением ворсинчатого хориона [3—7].

Цель исследования — изучить изменение архитектоники вен плодной поверхности и строение плаценты при обострении ЦМВ-инфекции у беременных.

Материал и методы

Проводили анализ изменений архитектоники вен плодной поверхности и патоморфологического строения 102 плацент, полученных от женщин с различным течением II триместра беременности при родах в срок. 1-ю группу составили 35 плацент женщин с физиологическим течением беременности. Во 2-ю группу вошли 37 плацент женщин с обострением ЦМВ-инфекции и хронической компенсированной плацентарной недостаточностью, а в 3-ю — 30 плацент женщин с обострением ЦМВ-инфекции и хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточностью.

Обострение ЦМВ-инфекции диагностировали по наличию в крови антител IgМ к ЦМВ, высокоавидных IgG (индекс авидности более 65%) (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск), а также ДНК ЦМВ в соскобах с буккального эпителия, содержимого цервикального канала и ткани плодной части плаценты (НПО «ДНК-технология», Москва).

Диагностику хронической плацентарной недостаточности осуществлялась общепринятыми методами [1, 8].

Перед проведением контрастирования (взвесь свинцового сурика на олифе в соотношении 1:3) венозного русла плаценты определяли ее массу и площадь материнской поверхности, а также осуществляли забор периферической части органа (размером 2×3 см) для проведения морфологического исследования. Затем на края периферической части плаценты накладывали зажимы, предотвращающие вытекание контраста. Порошок свинцового сурика гомогенезировали. Контроль размеров частиц контраста осуществляли на микроскопе Micros (Австрия). Стандартизацию давления при введении контраста в венозные сосуды плаценты через вену пуповины проводили с помощью специального устройства [9]. Для получения рентгенофлебограмм использовали аппарат РУМ-20М с УРИ Сапфир (Россия). На снимках учитывали следующие показатели: 1) варикозное расширение вены плацентарной части пуповины и ее сегментарное сужение; 2) изменение хода вен плодной части плаценты; 3) маргинальное расположение сосудов; 4) слепо заканчивающиеся вены; 5) котиледоны с хорошо контрастированными, слабо- и неконтрастированными сосудами. Изучение макро- и микроскопической патологии последа проводили согласно руководству А.П. Милованова [1]. В случае визуализации на рентгенофлебограммах участков сужения, расширения просвета вены пуповины, а также повышения извитости магистральных вен плодной поверхности плаценты образцы тканей брали в тех же местах для проведения гистологического анализа.

В краевом участке плаценты, полученном до наливки ее венозного русла, определяли объемные показатели следующих ее структур: 1) межворсинчатое пространство, 2) строма ворсин; 3) синцитиотрофобласт; 4) сосуды ворсин; 5) синцитиальные узелки; 6) фибриноид вокруг ворсин; 7) фибриноидные изменения стромы; 8) псевдонекрозы; 9) кальцификаты.

Кусочки плаценты до и после введения контраста фиксировали в 10% нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах и заливали в парафин. Гистологические срезы размером 5—7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Исследования проведены в соответствии с кодексом этических принципов Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации с поправками 2013 г. и правилами клинической практики в РФ, утвержденными приказом Минздрава России № 200н от 01.04.16.

При статистической обработке данных использовали пакет программ Statistica 10.0. Оценку различий между показателями в исследуемых группах осуществляли с помощью критерия Стьюдента и точного критерия Фишера. Различия считали статистически достоверными при достигнутом уровне значимости р<0,05 и р_ф<0,05.

Результаты и обсуждение

В 1-й группе масса плаценты составила 497,9±10,77 г и площадь материнской поверхности — 291,6±10,73 см². На рентгенофлебограммах плодной части плацент, имеющих овальную или дисковидную форму, по аналогии с артериями [10], выделялись более крупные вены 1-го порядка с прямым (15) и дугообразным ходом (17) венозных корней, впадающих в пуповинную вену. В данные сосуды впадали вены 2-го порядка, а в них сосуды 3-го порядка, выходящие из ворот котиледонов. Преобладали котиледоны с хорошо контрастированными сосудами и реже встречались анатомические формы со слабоконтрастированными сосудами (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенофлебограмма зрелой плаценты женщины с физиологическим течением беременности. Преобладает прямой и дугообразный ход магистральных вен плодной части органа. Хорошо выражено контрастирование внутрикотиледонной сосудистой сети. Здесь и на рис. 2—4: контрастирование – свинцовый сурик на олифе (1:3).

Только в 3 случаях выявлялась резко выраженная извитость маргинально расположенных и слепо заканчивающихся венозных корней. В таких плацентах возрастало количество котиледонов со слабоконтрастированной сосудистой сетью. Гистологически при прямом и дугообразном ходе сосудов на плодной части органа частицы контраста более плотно заполняли их просвет, а также сосуды стволовых, промежуточных и терминальных ворсин. При выраженной извитости, напротив, регистрировалось менее плотное заполнение магистральных вен, а также сосудов стволовых и промежуточных ворсин на фоне отсутствия контрастной массы в терминальных ворсинах. Морфометрически интервиллезное пространство составляло 28,1±1,41%, строма ворсин — 33,8±1,42%, синцитий — 25,1±1,12%, кровеносные сосуды — 9,7±0,52%, синцитиальные почки — 1,7±0,25%, фибриноид в строме — 1,14±0,06%, а фибриноид вокруг ворсин —1,5±0,15%.

Во 2-й группе по сравнению с 1-й группой масса и площадь материнской поверхности достоверно не изменялись и равнялись соответственно 488,2±10,87 г (р>0,05) и 296,1±9,01 см²(p>0,05). Достоверно не изменялось количество случаев варикозного расширения вены пуповины (7, р_ф>0,05). В одном наблюдении во 2-й группе выявлялось сегментарное сужение пуповинной вены с признаками флебита. Не наблюдалось изменения числа плацент с маргинально расположенными (7, р_ф>0,05) и слепо заканчивающимися сосудами (6, р_ф>0,05), c венами, имеющими прямой ход (10, р_ф>0,05), дугообразное расположение (20, р_ф>0,05), а также выраженную извитость (7¸ р_ф>0,05) на плодной поверхности. Патоморфологически в этих сосудах диагностировалось умеренное расширение просвета, набухание и десквамация эндотелия, а также агрегаты эритроцитов, единичные лейкоциты и тромбы. В 2 наблюдениях выявлялись признаки хориоамнионита и в 3 — децидуита.

Морфометрически в плацентах 2-й группы возрастало интервиллезное пространство до 33,7±1,37% (р<0,01) и объемная плотность кровеносных сосудов — до 12,0±0,82% (p<0,05), а синцитиальных почек — до 3,1±0,27% (p<0,001). На фоне снижения доли синцития до 19,9±1,11% (р<0,001) не изменялась доля стромы ворсин — 30,3±1,14% (р>0,05), а также объема фибриноида, окружающего ворсины, — 1,3±0,15% (р>0,05) и фибриноида в их строме — 2,1±0,14% (р>0,001). Кальцификаты выявлялись в 1,2±0,10%, а псевдонекрозы — в 1,8±0,13% при отсутствии таковых в контроле. При молекулярно-генетическом анализе в ткани плаценты в 4 случаях обнаруживалась ДНК ЦМВ.

В 3-й группе по сравнению со 2-й группой регистрировалось снижение массы органа до 416±11,23 г (р<0,05) и площади его материнской поверхности до 252,6±10,36 см² (р<0,05). Отмечалось достоверное увеличение количества пуповин с участками варикозного расширения (у 15, р_ф<0,01) и возрастало число пупочных канатиков с сегментарным сужением (у 10, р_ф<0,01) вены (рис. 2, 3).

Рис. 2. Рентгенофлебограмма плаценты женщины из 2-й группы. Повышение извитости магистральных вен плодной части органа. Сегментарное сужение пуповины. Снижение четкости контрастированных сосудов котиледов.

Рис. 3. Рентгенофлебограмма плаценты женщины из 3-й группы. Сегментарное сужение пуповины. Появление на периферии органа слепо заканчивающихся венозных корней. Слабовыраженное контрастирование внутрикотиледонной сосудистой сети.

При этом в 10 случаях диагностировали флебит (р_ф<0,01). Количество плацент в 3-й группе с маргинально расположенными сосудами не отличалось по сравнению со 2-й группой (11, р_ф>0,05). Однако возрастало число плацент со слепо заканчивающимися венами у ворот котиледонов и на периферии органа (16, р_ф<0,01), что обусловлено резко выраженным полнокровием, формированием тромботических масс, альтеративными и воспалительными изменениями стенки сосудов [10]. Одновременно возрастала извитость сосудов (в 19 случаях, р_ф<0,001) (см. рис. 2), а также количество котиледонов со слабоконтрастированным сосудистым руслом. Если при прямом ходе вен плодной части плаценты отмечалось проникновение контраста в венозное русло стволовых, промежуточных и мелких ворсин хориона, то при выраженной извитости венозных корней — частицы контраста обнаруживались преимущественно в стволовых и промежуточных ворсинах (рис. 4).

Рис. 4. Плацента женщины из 3-й группы. Повышение извитости магистральных вен плодной части органа. Стволовая ворсина с расширением просвета вены, заполненного контрастом, на фоне облитерации артерии. Отсутствие контраста в терминальных ворсинах. Ок. 10. Об. 40.

При этом в 3-й группе снижалась объемная плотность межворсинчатого пространства до 24,0±1,16% (р<0,001) и синцитиотрофобласта до 15,7±1,44% (р<0,05). Наблюдалось увеличение стромы до 38,8±1,60% (р<0,001) и не отмечалось достоверного изменения кровеносного русла (10,8±0,78%, р>0,05). Уменьшение доли синцитиальных почек до 2,1±0,18% (р<0,01) указывало на снижение компенсаторных процессов [1]. В стволовых ворсинах I и II порядка на фоне избыточной коллагенизации часто обнаруживалось расширение просвета вен на фоне сужения или облитерации просвета артерий (см. рис. 4), стазы в капиллярах терминальных ворсин, а также их бессосудистые формы. Возрастало количество фибриноида в строме до 3,2±0,30% (р<0,001) и фибриноида вокруг ворсин до 2,4±0,19% (р<0,001), число промежуточных незрелых ворсин (в 11 случаях, р_ф<0,05), а также хориоамнионита (в 8 случаях, р_ф<0,05) и децидуита (в 10 случаях, p_ф<0,05), подтверждающих гематогенное проникновение вируса. Чаще встречались псевдонекрозы 3,5±0,20% (р<0,001) и кальцификаты 2,1±0,23% (р<0,05), затрудняющие обмен кислорода и метаболитов в системе мать—плацента—плод, а также геморрагии в интервиллезном пространстве. Использование ПЦР-реакции позволило в 8 случаях выделить ДНК ЦМВ в ткани плаценты (p_ф<0,05).

Обнаруженные изменения анатомического и патоморфологического строения вены пуповины и архитектоники вен плодной поверхности плаценты, по-видимому, повышают риск турбулентного тока крови. При этом сужение просвета артерии или ее облитерация в стволовых ворсинах I, II порядка и варикозное расширение их вен могут приводить к развитию синдрома фетоплацентарной гипертензии [11], повышающей длительность контакта возбудителя с эндотелиальной выстилкой кровеносных сосудов и синцитиотрофобластом хориальных ворсин.

Заключение

В патогенезе хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности при обострении ЦМВ-инфекции во II триместре беременности важная роль отводится изменению органометрических показателей плаценты, строения вены пуповины и сосудов плодной поверхности органа, а также снижению васкуляризации котиледонов. Это происходит в результате повышения коллагенизации и фибриноидной деградации стромы ворсин, отложения периворсинкового фибриноида, расширения вен и сужения артерий стволовых ворсин, появления их мелких бессосудистых форм, промежуточных незрелых ворсин, васкулита, хориоамнионита, децидуита, стазов в терминальных ворсинах, псевдонекрозов, кальцификатов и кровоизлияний в межворсинчатом пространстве, ограничивающих поступление контраста в дистальные отделы ворсинчатого дерева.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.А.А., Н.А.И.

Сбор и обработка материалов — Н.А.И., И.В.Д.

Написание текста — И.Н.Г.

Редактирование — И.Н.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Гориков И.Н. — канд. мед. наук, https://orcid.org/0000-0001-7645-0719, e-mail: gia_5908@mail.ru;

Андриевская И.А. — д-р биол. наук, проф. РАН, https://orcid.org/0000-0003-0212-0201, e-mail: irina-andrievskaja@rambler.ru;

Ишутина Н.А.— д-р биол. наук, https://orcid.org/0000-0002-1024-1532. e-mail: ishutina-na@mail.ru;

Довжикова И.В. — д-р биол. наук, https://orcid.org/0000-0001-8938-3594, e-mail: dov_kova100@rambler.ru;

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Гориков И.Н., Андриевская И.А., Ишутина Н.А., Довжикова И.В. Архитектоника вен плодной части плаценты при цитомегаловирусной инфекции во II триместре беременности. Архив патологии. 2019;81(4):-47. https://doi.org/10.17116/patol201981041