Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ) относится к одной из актуальных проблем, значимой для практикующих врачей различных специальностей, поскольку разнообразие фенотипических признаков указанной патологии создает проблемы в диагностике заболевания, а позднее выявление НДСТ приводит к существенному увеличению осложнений. Среди популяции частота НДСТ достигает 80%, что, с одной стороны, не исключает гипердиагностику, а с другой — привлекает внимание исследователей в плане совершенствования диагностики патологии и поиска возможных подходов к решению проблемы [1, 2].

Частота развития осложнений беременности у пациенток с НДСТ достигает 85% [3, 4]. Так, частота угрозы прерывания беременности у женщин с НДСТ, по данным некоторых авторов, варьирует от 14,8 до 56% [5, 6], а преждевременных родов достигает 40% [6, 7]. Также доказана связь истмико-цервикальной недостаточности при НДСТ с развитием преждевременных родов [8]. Практически каждая вторая беременность на фоне НДСТ при родах до срока осложняется преждевременным разрывом плодных оболочек [9, 10].

Роды у данного контингента женщин чаще сопровождаются развитием аномалий родовой деятельности [2, 9], преэклампсией [11], гипотоническими маточными кровотечениями [2, 12] и родовым травматизмом [2, 10]. Частота оперативного родоразрешения пациенток с НДСТ в несколько раз превышает подобный показатель у здоровых женщин или беременных с иными соматическими заболеваниями [13].

Нарушение синтеза компонентов соединительной ткани в последе у женщин с НДСТ приводит к формированию плацентарной недостаточности, существенно осложняющей течение беременности [14, 15]. В ряде работ установлены гистологические особенности структуры плаценты у пациенток с данной патологией [14, 15]. Выявлена связь родов до срока с преждевременным разрывом плодных оболочек на фоне НДСТ, однако в доступных источниках литературы не обнаружены сведения, касающиеся исследования внеплацентарных оболочек у пациенток с НДСТ.

Цель исследования – изучить структурные изменения внеплацентарных оболочек при НДСТ, преждевременном их разрыве и сочетании данной патологии.

Проведено комплексное морфологическое исследование внеплацентарных оболочек (ВО) 65 последов: 55 от женщин основных групп и 10 от женщин контрольной группы. В 1-ю основную группу вошли оболочки последов от 20 пациенток с признаками НДСТ, роды которых осложнились преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО), во 2-ю — оболочки последов 13 женщин с НДСТ без ПРПО, в 3-ю — оболочки 22 последов от пациенток, не имеющих признаков НДСТ, роды которых осложнились ПРПО. Контрольную группу составили ВО последов женщин без проявлений НДСТ и ПРПО.

НДСТ определяли, используя диагностические критерии Т.И. Кадуриной и В.Н. Горбуновой [16], – наличие 6—9 маркеров соединительнотканной дисплазии при полиорганной и полисистемной патологии (поражение не менее 2 систем). У пациенток 1-й и 2-й групп выявлены: сколиотическая болезнь (76,7% обследованных), миопия (56,7%), плоскостопие (38,3%), гипермобильность суставов (35%), привычные вывихи, подвывихи (31,7%), инволютивный остеохондроз (26,7%), деформация грудной клетки (15%), астигматизм (31,7%), пролапс митрального клапана (23,3%), нарушение ритма сердца (41,7%), патология пищеварительного тракта (83,3%), варикозная болезнь (63,3%), грыжи (30%), нефроптоз (3,3%).

При морфологическом исследовании оценивали макроскопические особенности ВО, исследовали фрагменты оболочек из зоны разрыва и вне этой зоны. Экспрессию MMP-9 определяли иммуногистохимическим методом, который проводили по стандартному протоколу на парафиновых срезах. В качестве первичных антител использовали мышиные моноклональные антитела к MMP-9 класса IgG в рабочем разведении 1:200 («Santa Cruz Biotechnology»). В качестве вторичных антител использовали КИТ Dako REAL EnVision Detection System («Dako», Дания). Результаты иммуногистохимической реакции оценивали по методике HistoScore.

Для электронно-микроскопического исследования использовали материал, полученный не позднее 2 ч с момента родов. Фрагменты В.О. фиксировали в 2,5% растворе глутаральдегида на фосфатном буфере. Далее ткань постфиксировали в 1% растворе OsO₄, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в смесь аралдитовых смол. Ультратонкие срезы контрастировали 3% раствором уранилацетата и цитрата свинца, затем просматривали и фотографировали в электронном микроскопе.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Statistica 6.0. Проверку рядов данных на нормальность распределения осуществляли с помощью критериев Холмогорова и Манна—Уитни. Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по критерию Манна—Уитни. Уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

В 20% исследованных ВО 1-й основной группы макроскопически отмечены утолщение и уплотнение оболочек, изменение цвета на желтоватый, отек с расслоением оболочек и мелкоочаговые кровоизлияния. При гистологическом исследовании ВО в зоне разрыва в 65% случаев (p=0,01384) диагностирован париетальный децидуит, характеризующийся лимфолейкоцитарной инфильтрацией в пределах decidua parietalis и цитотрофобластического слоя. Границей распространения воспалительной инфильтрации служила псевдобазальная мембрана на стыке компактного и трофобластического слоев. Воспаление сопровождалось отеком экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ), полнокровием сосудов и мелкоочаговыми периваскулярными кровоизлияниями в децидуальном слое. В большинстве случаев имели место частичная десквамация амниотического эпителия, очаговый отек компактного слоя и участки склероза. В зоне разрыва отмечались истончение компактного слоя и участки гиалиноза.

Иммуногистохимическое исследование позволило установить, что экспрессия MMP-9 в амниоцитах и клетках цитотрофобласта ВО исследуемой группы была достоверно выше, чем в группе контроля (рис. 1, а,

При электронной микроскопии отмечены следующие изменения в оболочках: в амниотическом слое межклеточные пространства были трудно различимы, количество микроворсинок в щеточной каемке амниоцитов уменьшено, сами микроворсинки укорочены, местами полностью отсутствовали. Ядра имели неправильную форму за счет многочисленных инвагинатов нуклеолеммы. В цитоплазме некоторых амниоцитов выявлены дистрофические и деструктивные изменения органелл в виде дегрануляции и фрагментации мембран эндоплазматического ретикулума и деструкции внутренних крист митохондрий. Цитоплазма единичных клеток представляла собой бесструктурный гомогенный субстрат, являющийся, вероятно, результатом полной деструкции органелл. Отмечалось обеднение клеточного состава компактного слоя. Клетки располагались дистанцированно преимущественно за счет отека и увеличения объема ЭЦМ. Ядра фибробластов отличались многочисленными инвагинатами (рис. 2, а).

ВО большинства последов 2-й группы (с НДСТ без ПРПО) имели типичную окраску, были тонкими, полупрозрачными. В 2 (15,4%) плацентах визуально отмечены отек с расслоением, единичные очаги уплотнений и мелкоочаговые кровоизлияния. Однако достоверных различий от предыдущей группы выявлено не было (p=0,1542).

При гистологическом исследовании ВО 2-й группы частота встречаемости париетального децидуита не имела достоверных различий от группы контроля (p=0,3039) и была достоверно ниже показателя 1-й группы (p=0,03434). Как и в 1-й группе, в ряде случаев имели место отек ЭЦМ, мелкоочаговые периваскулярные кровоизлияния в децидуальном слое или под амнионом. Амниотический эпителий выглядел либо уплощенным, либо с дистрофическими изменениями, очагами деструкции и десквамации. Компактный слой отечный, разволокненный, обеднен клетками. Отмечено наличие небольших зон гиалиноза и прослоек фибриноида. Так же как и в 1-й группе, наблюдалась неравномерная толщина цитотрофобластического и децидуального слоев. В цитотрофобластическом слое превалировали вакуолизированные формы клеток. Децидуальные клетки были несколько разрознены, дистанцированы друг от друга за счет отека и увеличения количества коллагеновых волокон. Преобладали клетки с дистрофическими изменениями. В отростках фибробластов отмечалась умеренная вакуолизация цитоплазмы.

Иммуногистохимическое исследование с антителами к MMP-9 выявило достоверное увеличение экспрессии по сравнению с показателями контрольной группы и отсутствие статистических различий с 1-й группой как в амниотическом эпителии (p=0, 493), так и в клетках цитотрофобласта (p=0,166; см. рис. 1, а, б).

При электронной микроскопии в ВО обнаружены схожие с предыдущей группой изменения. Амниотический эпителий претерпевал дистрофические и деструктивные изменения. Последние проявлялись очаговыми повреждениями щеточной каемки и органелл амниоцитов. Клетки выглядели несколько уплощенными, микроворсинки на их апикальной поверхности были укороченными, утолщенными, ядра с инвагинатами нуклеолеммы (рис. 2, в). В ряде случаев отмечались участки деструкции микроворсинок. В цитоплазме визуализировались расширенные цистерны эндоплазматического ретикулума и деструкция внутренних крист митохондрий. Компактный слой был представлен волокнистыми структурами и редко встречающимися фибробластами. Последние имели крупные вытянутые, неправильно-причудливые ядра с инвагинатами нуклеолеммы, небольшой объем цитоплазмы и короткие отростки. Перицеллюлярно визуализировались коллагеновые волокна, которые представлялись тонкими, укороченными, рыхло расположенными, разнонаправленными. Отмечались нарушение хода, уменьшение объема и очаги деструкции волокнистых структур (рис. 2, г). Цитоплазма клеток цитотрофобласта была заполнена большим количеством вакуолей различных размеров. Ядра преимущественно эухромные, овальной или округлой формы. Электронная плотность клеток трофобласта была снижена за счет вакуолей и расширенных цистерн эндоплазматического ретикулума. Часть клеток находилась в состоянии выраженной дистрофии с гомогенной цитоплазмой, кариопикнозом или кариолизисом. В децидуальном слое клетки несколько дистанцированы друг от друга. Цитоплазма и плазмолемма клеток образуют многочисленные различной величины инвагинаты, выступающие в перицеллюлярное пространство в виде микровиллей. Ядра клеток крупные, неправильной формы, преимущественно эухромные, с 1—2 ядрышками. В цитоплазме визуализируются элементы гранулярного эндоплазматического ретикулума и рибосомы.

Внеплацентарные оболочки последов 3-й группы (с ПРПО без признаков НДСТ) визуально отличались от таковых 2-й и контрольной групп, при этом не имели достоверных различий с 1-й группой (p=0,3817). В 36,4% случаев оболочки были утолщены либо за счет отека (22,7%), либо за счет склероза компактного слоя (13,7%). Последнее, вероятно, явилось причиной снижения прозрачности оболочек. В ряде случаев отмечено изменение цвета на желтоватый, иногда с зеленоватым прокрашиванием (36,4%) и наличие мелкоочаговых кровоизлияний.

Гистологически в амниотическом эпителии ВО в ряде случаев отмечена очаговая пролиферация эпителия амниона в виде небольших выростов в сторону околоплодного пространства. В компактном слое отмечалось более упорядоченное расположение коллагеновых волокон, чем в 1-й и 2-й группах, однако выявлены участки отека ЭЦМ. Компактный слой выглядел более широким, чем в предыдущих группах. На территории децидуального и цитотрофобластического слоев в зоне разрыва определялась распространенная, реже очаговая, лимфолейкоцитарная инфильтрация, ограниченная псевдобазальной мембраной (81,8%). Отмечены неравномерная толщина и дистрофические изменения клеток цитотрофобластического слоя. На полутонких срезах в клетках цитотрофобласта выявлено большое количество мелких и крупных вакуолей и смещение ядер на периферию. В слое цитотрофобласта встречались единичные атрофичные ворсины. Децидуальная оболочка также была неравномерной толщины, с мелкоочаговыми кровоизлияниями и очаговым отеком. Отмечались умеренно выраженные дистрофические изменения децидуальных клеток. В единичных случаях в децидуальном слое отмечены локальные некрозы стромы и вакуолизация отростков фибробластов.

Уровень экспрессии ММР-9 в клетках ВО был достоверно выше значений контрольной группы, но достоверно ниже показателей 1-й и 2-й групп (см. рис. 1, а, б). По мнению ряда исследователей [18, 19], матриксные металлопротеиназы играют важную роль при преждевременном разрыве плодных оболочек, так как регулируют катаболизм белков ЭЦМ.

Ультраструктурные изменения касались всех слоев В.О. Амниотический эпителий был представлен клетками различной формы и величины – от уплощенных до высоких, соединенных с базальной мембраной узким слоем цитоплазмы. Ядра клеток также имели различное расположение – либо в базальных отделах, либо смещены к апикальной поверхности. В компактном слое отмечено наличие правильно ориентированных коллагеновых волокон, формирующих полноценные пучки, местами рыхло расположенных за счет отека. Фибробласты, так же как и волокнистые структуры, были продольно ориентированы, имели вид крупных отростчатых клеток (см. рис. 2, д). В цитотрофобластическом слое присутствовали клетки, относящиеся как к эозинофильным, так и к вакуолизированным формам. Клетки располагались неплотно, между ними встречались сегментоядерные лейкоциты и единичные лимфоциты. Клетки так называемого эозинофильного цитотрофобласта имели более электронно-плотную цитоплазму и разную форму ядра с маргинально расположенным гетерохроматином (см. рис. 2, е). Децидуальные клетки в цитоплазме содержали многочисленные рибосомы, канальцы эндоплазматического ретикулума и полисомы.

Таким образом, в структуре ВО последов женщин с НДСТ отмечены изменения на различных уровнях структурной организации. На тканевом и клеточном уровнях отмечены субамниальный отек, дезориентация и фрагментация коллагеновых структур компактного слоя, изменение структуры щеточной каемки амниотического эпителия, преобладание вакуолизированных форм цитотрофобласта, увеличение экспрессии ММР-9 в амниоцитах и клетках цитотрофобласта. При ПРПО характерны пролиферация амниотического эпителия, упорядоченное расположение коллагеновых волокон, крупные, продольно ориентированные фибробласты. Структурные изменения при НДСТ и ПРПО также сопровождались изменением функции клеток внеплацентарных оболочек в виде увеличения экспрессии ММР-9 в амниоцитах и клетках цитотрофобласта. Последнее сопровождается повышенным протеолизом ЭЦМ и может служить одним из механизмов, запускающих ПРПО.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – В.В.П., А.П.В.

Сбор и обработка материала – А.П.В., О.П.С.

Статистическая обработка – О.П.С., А.П.В.

Написание текста – О.П.С., Л.П.П.

Редактирование – Л.П.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сарыева О.П. — канд. мед. наук, https://orcid.org/0000-0001-8255-2877;

Перетятко Л.П. — д-р мед. наук, проф., https://orcid.org/ 0000-0003-1047-6312;

Вахромеев А.П. — https://orcid.org/0000-0003-8366-6830;

Парейшвили В.В. — д-р мед. наук, https://orcid.org/0000-0002-1497-1006

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Сарыева О.П., Перетятко Л.П., Вахромеев А.П., Парейшвили В.В. Патоморфология внеплацентарных оболочек при их преждевременном разрыве и недифференцированной дисплазии соединительной ткани у женщин. Архив патологии. 2019;81(4):-32. https://doi.org/10.17116/patol201981041