Надеев А.П.

ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Карпович Г.С.

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Экстрагенитальные заболевания, коморбидные состояния и полиморбидность при материнской смерти

Журнал: Архив патологии. 2019;81(4): 11-16

Просмотров : 371

Загрузок : 21

Как цитировать

Надеев А. П., Карпович Г. С. Экстрагенитальные заболевания, коморбидные состояния и полиморбидность при материнской смерти. Архив патологии. 2019;81(4):11-16.
Nadeev A P, Karpovich G S. Extragenital diseases, comorbidities, and polymorbidity in maternal death (in Russian only). Arkhiv Patologii. 2019;81(4):11-16.
https://doi.org/10.17116/patol20198104111

Авторы:

Надеев А.П.

ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Все авторы (2)

Показатель материнской смертности (МС) в Российской Федерации в последнее 10-летие неуклонно снижается. Так, в 1996 г. этот показатель составил 57,7 случая на 100 000 живорожденных, в 2001 г. — 36,5, в 2006 г. — 23,8, в 2009 г. — 22,6, 2016 г. — 8,3 [1], что соответствует аналогичному показателю в странах Европы и США [2]. В Новосибирской области в последнее 10-летие также отмечается отчетливая тенденция к уменьшению количества и показателя МС: коэффициент МС в 2012 г. составил 4,99 случая на 100 000 живорожденных, в 2015 г. — 3,3, в 2016 г. — 15,6, в 2017 г. — 4,27 [3].

Показатель МС напрямую зависит от ее структуры, так как она отражает состояние службы охраны материнства и детства, медицинской помощи в целом. Нозологическая структура МС в последнее 10-летие также претерпела изменения как в России, так и в мире. Ранее среди нозологических причин в России на 1-м месте были акушерские кровотечения (24—25%), на 2-м — преэклампсия (20—25%), на 3-м — экстрагенитальные заболевания (ЭКЗ) (16—18%), на 4-м — септические осложнения (14—15%), которые варьировали в зависимости от региона страны. В последнее время выросло количество ЭКЗ (52,7%) как первоначальной причины смерти, на 2-е место вышли акушерские кровотечения (14,6%), на 3-е — преэклампсия и эклампсия (8,5%) [1, 4]. Так, в 2012 г. из 252 умерших матерей у 97 (37,7%), в 2013 г. из 244 у 87 (34,8%), в 2014 г. из 232 у 87 (37,5%) диагностированы ЭКЗ [4]. Показатели и нозологическая структура МС в Новосибирской области, являющейся крупным промышленным и научно-образовательным центром Сибири, ранее несколько отличались от данных по России [5].

ЭКЗ как первоначальная причина МС в России представлены следующими нозологическими формами: доминируют сердечно-сосудистые заболевания (51,7%), болезни органов дыхания (29,8%), инфекционные заболевания (туберкулез и др.) [4].

Подобные тенденции отмечены и в странах Европы, которые характеризуются низкими показателями МС. В Скандинавских странах за 2005—2013 гг. зафиксированы 168 случаев материнской смерти, из них 90 прямые и 78 косвенные случаи. Показатель М.С. составлял 7,2 на 100 000 живорождений, с разбросом от 6,8 до 8,1 между странами. Основными причинами смерти стали: сердечно-сосудистые заболевания (n=29), сопровождаемые преэклампсией (n=24), тромбоэмболией (n=20) и самоубийства (n=20) [6]. В Великобритании количество косвенных причин материнской смерти также превышало число прямой материнской смерти из-за акушерских причин: в 2011—2013 гг. 68% всех случаев материнской смерти были вызваны косвенными причинами, из них самой частой стали заболевания сердца [7].

В последнее время интерес к коморбидным состояниям резко возрос как в практике клинической медицины, так и в патолого-анатомической диагностике. Наиболее распространены два термина: «коморбидность» и «полиморбидность». В настоящее время коморбидность определена как наличие одновременно нескольких заболеваний, связанных единым патогенетическим механизмом, а полиморбидность — как наличие множественных заболеваний, возможно, не связанных между собой [8].

В МКБ-10 коморбидные заболевания (состояния) обозначаются как прочие важные заболевания (состояния), способствовавшие смерти. В этой связи в соответствии с клиническими рекомендациями коморбидные заболевания предложено указывать как конкурирующие, сочетанные и фоновые в дополнительной рубрике после рубрики основного заболевания [9].

Одной из важных проблем врачебной практики является полиморбидность — наличие нескольких заболеваний у одного больного. Полиморбидность приводит к сложному переплетению многих симптомов, снижая их привычную для врача диагностическую ценность или, наоборот, потенцируя эти проявления, ухудшает течение одного из заболеваний [10, 11]. Перечисленные трудности правильного установления диагноза на фоне полиморбидности могут явиться причиной так называемой ненамеренной профессиональной ошибки (англ. — medical error), которая нередко допускается и в некоторых случаях может служить причиной юридической ответственности медицинского работника. Первыми способами оценки коморбидности и полиморбидности стали система Cumulative illness rating scale (CIRS) и индекс Kaplan—Feinstein [8].

Цель исследования — изучить структуру и значение коморбидных состояний и полиморбидности при материнской смертности в Новосибирской области.

Материал и методы

Проанализировано 65 протоколов патолого-анатомического исследования МС за период с 1994 по 2018 г., произошедшие в Новосибирской области, разделенных на две группы: 1-я — первоначальные причины смерти, связанные с акушерскими заболеваниями (прямые); 2-я — связанные с ЭКЗ (косвенные). Средний возраст женщин составил 29,2±6,8 года. Рассчитывали соотношение коморбидных состояний (конкурирующее, сочетанное, фоновое заболевания) и их состав, полиморбидность, количество заболеваний, приходящихся на одну беременную женщину. Для оценки коморбидных состояний рассчитывали индекс коморбидности CIRS и Kaplan—Feinstein. Индекс Kaplan–Feinstein был создан на основе изучения воздействия сопутствующих заболеваний на 5-летнюю выживаемость больных сахарным диабетом 2-го типа и в дальнейшем распространен на другие нозологические формы. Вместе с тем указанные индексы не адаптированы к случаям акушерских заболеваний и МС. В связи с этим использовали предложенный для акушерских заболеваний индекс коморбидности — индекс B. Bateman и соавт. [12, 13]. Высчитывали средние значения указанных индексов. Статистическую обработку провели при помощи Statistica 12.0; для сравнения групп использовали U-критерий Манна—Уитни для количественных переменных при критическом уровне значимости р=0,05.

Результаты

Во все периоды наблюдения преобладала МС, ведущая первоначальная причина была связана с акушерской нозологией (табл. 1).

Таблица 1. Динамика первоначальных причин при материнской смерти за 1994 —2018 гг.
Средний возраст женщин во все периоды наблюдения был одинаковым.

Для рассмотрения динамики нозологической структуры МС все случаи были распределены по 5-летиям (табл. 2).

Таблица 2. Нозологическая структура первоначальных причин материнской смертности за период 1994—2018 гг.
Ведущей первоначальной причиной МС стали в первое 5-летие (1994—1998 гг.) ЭКЗ, на втором месте оказались преэклампсия, включая HELLP-синдром, и ятрогенная патология (в том числе анафилактический шок). В последнее 5-летие (2014—2018 гг.) ведущие позиции сохраняли ЭКЗ, которые составили 5 (27,8%) наблюдений, и акушерская тромбоэмболия легочной артерии, обусловленная тромбозом глубоких вен нижней конечности, вен малого таза, маточных вен — 4 наблюдения.

Третье место принадлежало преждевременной отслойке плаценты — 3 (12,5%) случая. Во всех остальных случаях нозологические формы встречались в единичных наблюдениях.

Таким образом, в нозологической структуре МС за 25 лет произошли следующие изменения: первые позиции сохраняли ЭКЗ, при этом преэклампсия/эклампсия и акушерские кровотечения утратили ведущие позиции в структуре МС.

Среди ЭКЗ ведущее место принадлежало инфекционным заболеваниям (сепсис, инфекционный эндокардит, туберкулез) — 35,3%; опухоли (аденома гипофиза, феохромоцитома, трофобластическая опухоль, рак шейки матки) — 23,5%; заболевания сердца и сосудов (острое расслоение аорты с кровотечением, разрывы аневризм селезеночной артерии кровотечением, врожденные и приобретенные пороки сердца) — 17,6%. Указанная структура ЭКЗ отличается от таковой в России [4].

При оценке коморбидных состояний из 65 наблюдений патолого-анатомический диагноз при МС сформулирован в виде только основного заболевания в 18 (27,7%) наблюдениях, с учетом коморбидных состояний — в 47 (72,3%). В динамике наблюдения количество диагнозов с единственным основным заболеванием уменьшалось, в то же время количество коморбидных состояний, наоборот, увеличивалось (табл. 3).

Таблица 3. Структура и количество коморбидных состояний и полиморбидность при материнской смертности Примечание. Количество нозологических форм/количество случаев.

В качестве единственного основного заболевания были представлены: преэклампсия — 4 наблюдения, септический аборт — 3, сепсис — 4, анафилактический шок — 2, инфекционные заболевания — 2, остальные случаи составили единичные наблюдения: сахарный диабет, острый жировой гепатоз беременных, эмболия амниотической жидкостью.

Коморбидные состояния были представлены преимущественно фоновыми заболеваниями — 47 (72,3,1%) протоколов, сочетанными заболеваниями — 3 (4,62%) диагноза, конкурирующее заболевание выявлено в 9 (13,8) случаях (см. табл. 3).

Самой часто используемой конструкцией при построении патолого-анатомического диагноза стало использование коморбидного состояния «фоновое заболевание». Следует отметить, что в качестве фонового заболевания использовались 72 нозологические формы, а также состояния, которые являлись одновременно факторами риска развития основного заболевания.

В динамике наблюдения в период с 1994 по 2018 г. в среднем на одного пациента приходилось от 2 до 4 фоновых заболеваний с возрастанием их количества к последнему 5-летию (2014—2018 гг.) по сравнению с 1994—1998 гг. (табл. 4).

Таблица 4. Динамика коморбидных состояний и полиморбидности при материнской смертности
В качестве фонового заболевания выступали: преэклампсия, дисплазия соединительной ткани, ожирение, врожденные и приобретенные пороки сердца, хронические соматические заболевания (хронический метроэндометрит, хронический гломерулонефрит, железодефицитная анемия, хронический гепатит), эндокринные заболевания, наследственная тромбофилия, наркомания, варикозная болезнь. Из состояний, в том числе и физиологических, в рубрике «фоновое заболевание» использованы: крупный плод, многоводие, преждевременное (раннее) излитие околоплодных вод, ягодичное или иные варианты неправильного предлежания плода, кесарево сечение, относительное приращение плаценты.

Сочетанные заболевания при построении патолого-анатомического диагноза при МС представлены преэклампсией, инфекционными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний (хронического пиелонефрита, метроэндометрита, аднексита), эндокринной патологией.

Полиморбидность при МС характеризовалась возрастанием количества сопутствующих заболеваний от 1994—1998 гг. к 2014—2018 гг. максимальными значениями в 2004—2008 гг. В среднем количество сопутствующих заболеваний варьировало от 2 до 3 (см. табл. 4). Структура сопутствующих заболеваний была разнообразной, однако наиболее часто выявляли заболевания эндокринных органов (зоб, ожирение), доброкачественные опухоли яичников и матки (фибромиомы, кистомы яичников), хронические соматические заболевания, хронические заболевания половых органов, варикозную болезнь, инфекционные заболевания легкой степени, преэклампсию легкой степени.

У пациенток, причиной смерти которых являлись ЭКЗ, индекс коморбидности CIRS (p=0,01) и индекс Kaplan—Feinstein (p=0,0009) были достоверно выше, чем у пациенток, смерть которых была связана с акушерскими причинами, что подтверждает значение коморбидных состояний в увеличении роли ЭКЗ при МС и указывает на возрастание риска МС. В то же время индекс коморбидности, используемый для акушерских заболеваний, в двух группах не отличался (табл. 5).

Таблица 5. Индексы коморбидности при материнской смертности Примечание. * — достоверные различия средних величин индексов в сравниваемых группах.

Это обусловлено тем, что в индексе коморбидности для акушерских заболеваний не использованы критерии, учитывающие ЭКЗ.

В динамике наблюдения отмечена тенденция стабильного увеличения индекса коморбидности CIRS (min — 1994—1998 гг., max — 2014—2018 гг.) и индекса Kaplan—Feinstein, который также возрастал. Индекс коморбидности B. Bateman и соавт. (2013) также имел тенденцию к увеличению и достоверно отличался в последнее 5-летие (2014—2018 гг.) от аналогичного показателя первого 5-летия (1994—1998 гг.) (табл. 6).

Таблица 6. Динамика индексов коморбидности при материнской смерти Примечание. * — достоверные различия средних величин индексов между 5-летиями наблюдения.

Возрастающее значение ЭКЗ в структуре МС, наблюдаемое практически повсеместно, обусловлено рядом факторов, в том числе наличием хронических соматических и инфекционных заболеваний, которые в условиях беременности приводят к срыву компенсаторно-приспособительных процессов в органах и системах организма беременной, развитию декомпенсации; демографических сдвигов с увеличением количества возрастных беременных, вредных привычек (наркомания, алкоголизм), организационных дефектов ведения беременных и др. [4]. Так, в нашем исследовании при обследовании молодых беременных (средний возраст которых составил 29,2 года), диагностировали 2—4 фоновых заболевания, связанных с основным заболеванием, и 2—3 сопутствующих заболевания. Наличие у беременных нескольких коморбидных состояний и полиморбидности существенно повышает риск МС. В исследованиях K. Campbell и соавт. [14], M. Hehir и соавт. [15] показано, что преэклампсия или эклампсия, хроническая гипертензия, ожирение, предгестационный диабет, ВИЧ-инфекция и легочная гипертензия были связаны у беременных с повышенным риском смерти во время госпитализации. Кроме того, увеличение количества коморбидных состояний и полиморбидности может быть обусловлено улучшением качества современных лабораторно-инструментальных диагностических методов обследования беременных.

Выводы

1. Ведущими заболеваниями в нозологической структуре при МС являются ЭКЗ. Преэклампсия/эклампсия и акушерские кровотечения утратили лидирующие позиции как первоначальные причины МС.

2. Возрастание роли ЭКЗ в структуре МС обусловлено, в числе других факторов, увеличением количества коморбидных состояний и полиморбидности у беременных женщин.

3. Основными заболеваниями в структуре ЭКЗ явились инфекционные заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли, заболевания сердца и сосудов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П.Н.

Сбор и обработка материала — А.П.Н., Г. С.К.

Написание текста — А.П.Н., Г. С.К.

Редактирование — А.П.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Надеев А.П. — д-р мед. наук, проф., зав. каф. патологической анатомии, https://orcid.org/0000-0003-0400-1011, e-mail: nadeevngma@mail.ru;

Карпович Г.С. — ординатор каф/ патологической анатомии, https://orcid.org/0000-0003-0982-6952, e-mail: karpovich.gleb@yandex.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Надеев А.П., Карпович Г.С. Экстрагенитальные заболевания, коморбидные состояния и полиморбидность при материнской смерти. Архив патологии. 2019;81(4):-16. https://doi.org/10.17116/patol201981041

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail