Определение. Исторические аспекты. Некомпактная кардиомиопатия (некомпактный миокард левого желудочка — НМЛЖ), «губчатый» миокард, left ventricular non-compaction) — аномалия строения сердца, заключающаяся в наличии 2-слойной структуры миокарда, состоящей из внутреннего выстланного эндотелием некомпактного, или трабекулярного, слоя и лежащего под ним компактного слоя. НМЛЖ — одна из редких первичных кардиомиопатий, для которой характерно чрезмерное развитие трабекул с формированием глубоких ниш, сообщающихся с полостью левого желудочка (ЛЖ), но не с коронарными артериями [1, 2].

Как правило, под некомпактной кардиомиопатией подразумевается патология ЛЖ сердца. Правый желудочек сердца также может быть некомпактным, однако он более трабекулярен в норме, в связи с чем диагностика некомпактного миокарда правого желудочка затруднена [3]. НМЛЖ — генетически обусловленное поражение миокарда, манифестирующее сердечной недостаточностью (СН), нарушениями ритма, тромбоэмболиями и внезапной сердечной смертью (ВСС). В качестве отдельной нозологической формы НМЛЖ выделили относительно недавно, согласно классификации Европейского общества кардиологов, эта нозология относится к рубрике неклассифицируемых кардиомиопатий.

В историческом аспекте первое упоминание о НМЛЖ относится к 1926 г. R. Grant [4], который описал патологию строения миокарда, назвав ее губчатым миокардом. Однако с позиций клинической значимости эту патологию впервые упомянули в 1975 г. J. Dusek и соавт. [5]. Первое описание НМЛЖ появилось в литературе в 1986 г. В нем сообщалось, чтоу 33-летней женщины сохранились «желудочковые синусы», характерные для сердца во внутриутробном периоде, наличие которых сопровождалось тяжелой кардиомиопатией и летальным исходом, что подтвердилось на аутопсии [6]. В 1990 г. описано уже 8 случаев синдрома НМЛЖ, было дано определение этого заболевания и введена аббревиатура LVNC (left ventricular noncompaction) [7]. Большинство исследователей [2, 8, 9] расценивают НМЛЖ как врожденное состояние, возникающее на 2-м месяце эмбриогенеза, однако некоторые полагают, что существует возможность его формирования и в постнатальном периоде [10—13]. Следует признать, что, несмотря на достаточно большое количество публикаций, НМЛЖ по-прежнему остается патологией, мало известной клиницистам [14].

По данным M. Ritter и соавт. [1], распространенность заболевания среди взрослой популяции составила 0,045%, однако истинные цифры могли быть выше. R. Engberding и соавт. [8] приводят данные различных исследователей о количестве наблюдений пациентов с НМЛЖ, гендерных характеристиках, возрасте, сроках наблюдения, доминирующих клинических симптомах. Наибольшее число случаев (86 наблюдений) представлено C. Stöllberger [14]. По данным разных исследователей [1, 8, 9], заболевание чаще встречается у мужчин — 56—82%. В педиатрической практике удельный вес патологии составляет 9,2% от всех случаев диагностированных кардиомиопатий, занимая третье место после гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и дилатационной кардиомиопатии [16].

Распространенность заболевания в детской популяции, по данным C. Lilje и соавт. [17], составила 1,26%. Возможно, в ближайшие годы будет создан сводный регистр, что позволит более точно характеризовать эпидемиологию этой редкой кардиомиопатии.

Большинство исследователей выделяют следующие формы НМЛЖ:

изолированный,

в сочетании с врожденными пороками сердца,

в сочетании с нейромышечными заболеваниями (метаболическая миопатия, синдром Barth, синдром Roifman, синдром Ohtahara, синдром Noonan, мышечная дистрофия Emery—Dreifuss, мышечная дистрофия Becker, синдром Melnick—Needles).

Среди врожденных пороков сердца наиболее часто НМЛЖ ассоциирован с дефектами межпредсердной перегородки (ДМПП), врожденным стенозом легочной артерии, дефектами межжелудочковой перегородки (ДМЖП), реже — с аномалией Эбштейна, врожденными пороками аортального клапана (подклапанный стеноз, двустворчатый клапан, клапанный стеноз), клапанным стенозом легочной артерии, тетрадой Фалло [17].

В 2013 г. World Heart Federation (Всемирная федерация сердца) предложила классификацию кардиомиопатий — MOGE (S), описывающую пять признаков заболевания: морфологическую или морфофункциональную характеристику (M), пораженные органы (O), характер наследования болезни (G), ее этиологию с детальным описанием генетического дефекта либо другой причины (E) и в качестве необязательного, опционального, фактора — функциональный статус больного (S) с указанием стадии хронической сердечной недостаточности (ACC/AHA) и функционального класса (NYHA) [18]. По сути эта классификация объединила классификацию (2006) American Heart Association, которая учитывала в первую очередь генетическую природу заболевания, а затем его морфологическую характеристику [19] и классификацию ESC (2008), основанную в первую очередь на морфофункциональной характеристике заболевания с последующим делением на наследственные или ненаследственные подклассы [20].

Считают, что причина возникновения НМЛЖ — несовершенный эмбриогенез, в результате которого нарушается нормальное развитие миокарда. Первичный миокард состоит из неплотно связанной сети переплетенных между собой волокон, разделенных глубокими карманами, сообщающимися с полостью ЛЖ. В период с 5-й по 8-ю неделю эмбрионального развития эта рыхлая сеть волокон постепенно становится компактной. Процесс начинается с эпикарда и идет к эндокарду, от основания сердца к его верхушке. В то же время развивается коронарное кровообращение и межтрабекулярные карманы превращаются в капилляры. Различные сроки нарушения эмбрионального морфогенеза определяют объем некомпактного («губчатого») миокарда в пределах желудочков. Значительная трабекуляция — нормальная характеристика миокарда во внутриутробном периоде. Наличие «губчатого» миокарда у взрослых считают результатом недостаточного обратного развитиядетских трабекул [21]. Некомпактность Л.Ж. встречается в возрастных группах от 1 мес до 71 года, но чаще возникает в молодом возрасте. Описаны как клинические случаи постнатального формирования НМЛЖ [12, 22—24], так и случаи исчезновения этого заболевания [25, 26].

Несмотря на то что причиной развития заболевания с фенотипом НМЛЖ служит нарушение уплотнения миокарда, непосредственные механизмы его возникновения до сих пор остаются неизученными. Существует предположение, что некоторые кардиомиопатии являются лишь различными последствиями вариаций в развитии миокарда, обусловленных генетическими мутациями, нарушением на разных этапах экспрессии одной или нескольких групп генов. Так, некомпактный миокард определяется фенотипом, морфологической экспрессией различных лежащих в основе заболеваний [27]. Встречаются как спорадические формы заболевания, так и семейные случаи. Описаны два типа наследования: аутосомно-доминантный и сцепленный с полом (до 44% наблюдений) [28]. Синдром НМЛЖ, тип 1 наследуется по аутосомно-доминантному типу. При этом типе наблюдается как изолированный синдром НМЛЖ, так и его сочетание с пороками сердца. Чаще всего встречаются ДМПП, изолированный или множественные ДМЖП, стеноз легочных артерий, однако описаны и некоторые другие виды пороков. Причиной этого заболевания являются мутации в гене дистробревина, который расположен в локусе 18q12.1—q12.2 [29, 30].

НМЛЖ, тип 2, как правило, наследуется по аутосомно-доминантному типу, не наблюдается сочетания НМЛЖ с пороками сердца. Ген, ответственный за это заболевание, в настоящее время не известен, однако картирован локус 11p15, сцепленный с НМЛЖ [29, 31].

Х-сцепленный тип НМЛЖ наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу. Женщины могут являться носительницами мутантного гена, при этом у них существует 50% вероятность передать ген, несущий мутацию, сыновьям. Все дочери женщин-носительниц окажутся здоровыми, но половина из них также будут являться носительницами мутантного гена.

Изолированный НМЛЖ (т.е. при отсутствии других патологических изменений сердца) связан с мутацией в гене G4.5 в Xq28, которую также регистрируют при синдроме Барта — рецессивном наследственном заболевании, сцепленном с хромосомой Х. Он манифестирует в детском возрасте триадой симптомов: дилатационной кардиомиопатией, нейтропенией и скелетной миопатией [32]. Ген G4.5 кодирует группу белков тафазинов, функция которых до сих пор остается малоизученной [33]. Заболевание генетически неоднородно — при неизолированной НМЛЖ мутации могут происходить и в гене α-дистробревина [34].

Данные аутопсии и морфологических исследований эксплантированного сердца у больных с НМЛЖ подтверждают существование анатомических изменений, обнаруженных при жизни [35]. При гистологическом исследовании в толще эндокардиального слоя и трабекул определяют фокальные участки ишемического некроза, которые отсутствуют в эпикардиальном слое. Характерны участки интерстициального фиброза различной степени выраженности. Нередко имеются морфологические признаки хронического миокардита.

Обнаруженные изменения позволяют предположить возможные механизмы возникновения нарушений ритма и прогрессирующей недостаточности ЛЖ, характерной для НМЛЖ. Межтрабекулярные карманы получают кровь прямо из полости ЛЖ, но эпикардиальный и эндокардиальные слои миокарда, включая трабекулы, зависят от коронарного кровоснабжения. Постепенно развивающиеся микроциркуляторные нарушения в многочисленных трабекулах приводят к несоответствию массы миокарда количеству обеспечивающих ее капилляров. Кроме того, утолщенный миокард может создавать дополнительную компрессию интрамурального коронарного русла. В конечном итоге оба процесса приводят к уменьшению субэндокардиальной перфузии, несмотря на отсутствие обструкции в венечных артериях. Снижение коронарного резерва регистрируют у пациентов с НМЛЖ при позитронно-эмиссионной томографии сердца. Прогрессирующая ишемия и фиброз могут привести к ухудшению систолической функции и создать субстрат для возникновения нарушений ритма. Выраженная трабекулярность способствует возникновению диастолической дисфункции. Рестриктивные изменения регистрируют у 35% взрослых пациентов с НМЛЖ.

Заболевание может дебютировать как в неонатальном периоде, так и в более позднем возрасте. Клиническое течение заболевания — от асимптоматичного до быстро развивающейся СН. У пациентов с НМЛЖ могут возникать нарушения ритма, симптомы недостаточности ЛЖ, тромбоэмболия [36—38]. В детском возрасте также описаны цианоз, плохая прибавка массы тела и дисморфические признаки. Достаточно большое число случаев НМЛЖ диагностируют при обследовании семей больных НМЛЖ или как случайную находку при рутинном обследовании сердца. Частота возникновения тромбоэмболических осложнений достаточно высока и составляет 24%. Считают, что тромбоэмболии возникают вследствие застоя крови в межтрабекулярных карманах. Чаще всего больные жалуются на сердцебиение, синкопальные состояния, загрудинную боль стенокардического характера [39]. Практически у всех больных (97%) регистрируются патологические изменения на ЭКГ, самыми распространенными из которых являются полная блокада левой ножки пучка Гиса (44%), а также желудочковые и наджелудочковые аритмии [40].

До сих пор остается неясным, может ли НМЛЖ дебютировать с ВСС. Это заболевание достаточно редко обнаруживают при аутопсии пациентов, умерших внезапно, что может быть связано с низкой осведомленностью врачей о такой болезни. Существует предположение, что на долю НМЛЖ приходится некоторая часть смертей, приписываемых миокардитам или ВСС у людей с морфологически неизмененным сердцем. Так, в исследованиях Е. Oeschlin и соавт. [33] у 14 из 34 больных выявлена желудочковая тахикардия типа «пируэт», 4 пациентам имплантирован кардиовертер-дефибриллятор. Доказано также, что синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (преимущественно тип В) при НМЛЖ значительно чаще встречается у детей, чем у взрослых.

Ремоделирование сердца у пациентов с НМЛЖ происходит неодинаково: возможны изменения по дилатационному типу, гипертрофическому, рестриктивному, а также по смешанному типу, когда присутствуют признаки как дилатации полостей сердца, так и гипертрофии стенок сердца [35, 41, 42]. К тому же сама «некомпактность» миокарда представляет собой спектр морфологических признаков — от мелких трабекул до выраженного некомпактного слоя миокарда [43]. Подобная гетерогенность заболевания влечет за собой сложность выработки универсальных диагностических критериев.

Диагноз НМЛЖ ставят по результатам эхокардиографии (ЭхоКГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или ангиографии Л.Ж. При ЭхоКГ «губчатость» ЛЖ представлена трабекулами, которыепо плотности соответствуют плотности миокарда и движутся синхронно с миокардом ЛЖво время его сокращений [2]. Возможность получать четырехмерное изображение сердца значительно упрощает визуализацию избыточной трабекулярности.

При диагностике НМЛЖ большое внимание уделяют такому методу исследования, как МРТ сердца. Это связано с тем, что в отличие от ЭхоКГ МРТ сердца не ограничена акустическим окном и имеет дополнительные преимущества для визуализации очерченных полей миокардиального фиброза в случае контрастирования парамагнетиком гадолинием. Несмотря на это, главным и наиболее доступным методом обследования остается 2D-ЭхоКГ, которая позволяет определить локализацию и структуру поражения стенки Л.Ж. Проблемой разработки ультразвуковых критериев диагностики некомпактного миокарда занимаются с начала 90-х годов и даже в 1990 г. были предложены различные ультразвуковые критерии «губчатого» миокарда ЛЖ [7], однако на сегодняшний день не существует единого алгоритма в постановке диагноза. Трабекулярность миокарда повышена и при других кардиомиопатиях, поэтому эхокардиографическая диагностика НМЛЖ требует высокой квалификации врача.

Диагностические критерии предложены T. Chin и соавт.: НМЛЖ определяется как соотношение X/Y ≤0,5, где Х – расстояние от эпикарда до межтрабекулярных пространств, а Y – расстояние от эпикарда до максимально выступающей трабекулы. Эти критерии рассматриваются в отношении трабекулы, располагающейся в области верхушки ЛЖ из парастернальной позиции по короткой оси, а также верхушечной позиции. Толщина свободной стенки ЛЖ измеряется в конце диастолы [7].

C. Stöllberger и J. Finsterer [14] рекомендуют использовать следующие диагностические критерии: более трех выступающих в полость ЛЖ трабекул по направлению от верхушки к папиллярным мышцам, видимых на одном изображении сердца; межтрабекулярные пространства, свободно сообщающиеся с полостью ЛЖ, визуализируются с помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК). C. Lilje и соавт. [17] предложили количественные критерии для определения степени некомпактности миокарда по соотношению слоя «плотного» истинного миокарда к толщине всей стенки сердца на уровне верхушки ЛЖ: 0,33—0,26 — «мягкая» некомпактность; 0,25—0,2 — умеренная; менее 0,2 — тяжелая.

Наиболее развернутые диагностические критерии предложили R. Jenni и соавт. [9]:

1. Соотношение N/C более 2, где N — некомпактный слой миокарда, C — компактный слой миокарда. Двуслойная структура миокарда с истонченным компактным и утолщенным некомпактным слоем, выявляемая из парастернальной позиции по короткой оси.

2. Отсутствие других сопутствующих аномалий сердца.

3. Наличие многочисленных, чрезмерно выступающих в полость ЛЖ трабекул с глубокими межтрабекулярными пространствами.

4. Сообщающиеся с полостью ЛЖ межтрабекулярные пространства, выявляемые с помощью ЦДК.

Наиболее распространенными критериями из всех являются критерии, предложенные К. Chine (1990) и R. Jenni и соавт. [9]. Каждое учреждение самостоятельно решает, какие из предложенных диагностических критериев «губчатого» миокарда использовать и на каком методе диагностики остановиться.

Существующие критерии имеют различные недостатки и не учитывают возрастные, половые и расовые особенности в популяции. Согласно ультразвуковым критериям, двуслойный миокард, состоящий из трабекулярного и компактного слоев, является патогномоничным признаком некомпактного миокарда. Вместе с тем все больше исследователей предполагают возможность выявления трабекулярного миокарда в норме как во взрослой, так и в детской популяции [44].

Возможно повышение эффективности оценки трабекулярности (отношения трабекулярного слоя к компактному) ЛЖ при использовании модифицированной методики (2005), объединившей преимущества двух методов [45]:

1. Все измерения проводятся в позднюю диастолу — момент, когда граница между слоями достоверно различима.

2. Измерение отношения трабекулярного слоя (NC) к компактному слою ©.

3. Измерение проводятся в каждом трабекулярном сегменте согласно 16-сегментарной модели ЛЖ.

4. 3-й базальный сегмент, а также 9-й и 12-й; средние сегменты оцениваются в четырех- и пятикамерной позициях, остальные сегменты оцениваются в парастернальной позиции по короткой оси ЛЖ на уровне верхушки (апикальные сегменты), головок папиллярных мышц (средние сегменты) и митрального клапана (базальные сегменты).

МРТ — альтернатива ЭхоКГ в диагностике некомпактного миокарда. К достоинствам МРТ следует отнести меньшую зависимость результатов исследования от мастерства врача, возможность точной оценки всех сегментов миокарда, в том числе верхушки ЛЖ, а также правого желудочка. Недостатками являются ограничение всеобщей доступности этого метода и дороговизна. Использование внутривенных контрастных веществ для ультразвукового исследования позволяет улучшить визуализацию и облегчить определение границ эндокарда.

НМЛЖ наследуется по аутосомно-доминантному типу и может манифестировать с вероятностью до 50% у любого родственника первой степени родства, носителя генной мутации. Именно поэтому обследование членов семей больных НМЛЖ считают обязательным. Поиск мутаций в гене TAZ молекулярно-генетическими методами у больных, а также выявление гетерозиготного носительства у родственников пациента способны улучшить диагностику. Необходимо помнить, что семьям, в которых наблюдались случаи синдрома НЛМЖ, рекомендуется медико-генетическое консультирование.

Дифференциальную диагностику НЛМЖ проводят с гипертрофической кардиомиопатией, фиброэластозом, эндомиокардиальным фиброзом, миокардитом, тромбозомполости и локальной гипертрофией стенки ЛЖ, опухолями сердца, атрезией легочной артерии, синдромом Бланда—Уайта—Гарланда, добавочными хордами и трабекулами [15].

Основа терапевтической тактики у больных с «губчатым» миокардом — профилактика и лечение трех основных клинических проявлений: СН, аритмий и эмболических осложнений. В работе M. Toyono и соавт. [46] показано, что применение β-адреноблокатора карведилола улучшает диастолическую и систолическую функцию ЛЖ у больных с НМЛЖ, уменьшает степень гипертрофии и выраженность трабекулярности, что повышает прогноз и качество жизни больных. В то же время применение β-адреноблокатора бисопролола может иметь определенные преимущества: с одной стороны, как эффективного препарата при лечении и профилактике нарушений сердечного ритма [47, 48], с другой — как эффективного препарата в отношении лечения СН и профилактики ее осложнений, что подтверждено в крупных рандомизированных исследованиях [49, 50]. Некоторым больнымрекомендуется пересадка сердца, пациентам со «злокачественными» нарушениями ритма показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора [51]. Максимальное количество таких пациентов, включенных в группы долгосрочного анализа, по данным литературы, не превышает 4 [51]. Также имеются сообщения о случаях лечения с применением методики сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) у детей. K. Saito и соавт. [52] приводят пример успешного применения СРТ у 3-летней пациентки с изолированной формой НМЛЖ и узким комплексом QRS в сроки наблюдения до 2 лет.

Что касается антитромботической терапии у данной категории пациентов, далеко не у всех из них однозначным выбором являются антикоагулянты, так как нет проспективных исследований, которые продемонстрировали бы преимущества антикоагулянтной терапии и ее безопасность у пациентов с НМЛЖ, что порождает неопределенность в обсуждении данного вопроса и принятии окончательного решения в назначении антитромботической терапии [53]. Так, в одном из последних зарубежных исследований больных с некомпактной кардиомиопатией в соответствии с показаниями лишь 28,6% пациентов получали антикоагулянтную терапию [53], а в другом — большинство получали антиагреганты [54]. В то же время можно констатировать, что снижение фракции выброса ЛЖ, тромбоз полостей сердца, фибрилляция предсердий, эпизоды тромбоэмболии в анамнезе являются однозначными показаниями к назначению длительной антикоагулянтной терапии у данной категории пациентов [55].

Больным с различными видами аритмий, которые могут быть причиной ВСС и эмболических осложнений, необходимо ежегодно проводить холтеровское мониторирование, электрокардиографию, назначать антиаритмическую терапию, а при показаниях — имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.

Прогноз пациентов с НМЛЖ зависит от объема пораженных сегментов, общей сократительной способности миокарда, времени возникновения и скорости нарастания симптомов С.Н. По данным I. Jedlinsky и соавт. [57], летальность больных с НМЛЖ в течение 6 лет была на уровне 50%. Из 34 больных, наблюдаемых в исследовании E. Oechslin и соавт. [33] на протяжении 44 мес, умерли 12 (у 6 больных диагностирована ВСС, у 4 — терминальная СН), 4 пациентам произведена трансплантация сердца, 4 установлен кардиовертер-дефибриллятор. По данным C. Lilje и соавт. [17], в детской популяции за 12 мес наблюдения летальность больных с НМЛЖ составила 17,1%. М. Ritter и соавт. [1] отметили, что из 17 пациентов умерли 8 (47%), 2 была произведена трансплантация сердца. Особенно негативный прогноз наблюдали у пациентов с фракцией выброса ЛЖ менее 35%.

Хочется отметить, что изолированный «губчатый» миокард ЛЖ — редко встречаемое заболевание, приводящее к развитию С.Н. Поскольку существуют клинически здоровые лица, у которых выявляется характерная картина «губчатого» миокарда, по-видимому, эта патология становится предрасполагающей к развитию хронической СН при наличии дополнительных факторов (интоксикация, предельная физическая нагрузка и др.). Очевидно, описываемое состояние встречается чаще, чем выявляется, причем нередко эта патология не диагностируется в качестве причины смерти, а в статистике смертности скрывается за острой СН или другими заболеваниями. При своевременном выявлении НМЛЖ больные нуждаются в более тщательном диспансерном наблюдении и своевременном начале лечения. Возможно, молодые люди с повышенной трабекуляризацией ЛЖ также требуют особого внимания, поскольку с течением времени у них могут появляться признаки «губчатого» миокарда.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Гайсёнок Олег Владимирович — https://orcid.org/0000-0002-2379-0450; e-mail: ovgaisenok@fgu-obp.ru