Хромофобная карцинома (CRCC) является редким подвидом почечно-клеточного рака, составляя всего 5,9% эпителиальных опухолей почек. В классификацию ВОЗ хромофобный рак почки включен в 2004 г., а саркоматоидная трансформация этой опухоли впервые описана Akhtar и соавт. в 1997 г., наблюдается она только в 9% всех случаев CRCC [1, 2].

Приводим собственное наблюдение хромофобной почечно-клеточной карциномы с саркоматоидной дифференцировкой.

Больная 66 лет поступила в ФГБ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» 06.07.17. С марта 2017 г. отметила появление и быстрый рост опухолевидного образования в левой половине живота. При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии у пациентки выявлено объемное гетерогенное образование с неровными контурами, исходящее из левой почки, размером до 35 см в диаметре.

10.07.17 больной выполнена нефрэктомия слева с резекцией нисходящей ободочной кишки, расширенной забрюшинной лимфаденэктомией. При ревизии всю левую половину брюшной полости занимала плотная опухоль размером 35×35×20 см. Нисходящая ободочная кишка распластана по латеральному краю образования. Верхний полюс опухоли прорастал под телом и хвостом поджелудочной железы до ворот селезенки.

При макроскопическом исследовании определялся конгломерат, представленный фрагментом толстой кишки длиной 20 см, жировой клетчаткой и почкой общим размером 45×35×18 см. На разрезе ткань почки субтотально замещалась неинкапсулированным серо-бурым образованием 40×29×16 см (рис. 1, а)

При микроскопическом исследовании опухоль имела зональное строение с чередованием участков эпителиоидной и саркоматоидной дифференцировки (см. рис. 1, б). Более 80% эпителиоидных участков представлено большими полигональными клетками со светлой пенистой цитоплазмой, формирующими солидные, трабекулярные и альвеолярные структуры. Клеточная мембрана хорошо визуализируется и напоминает клетки растительного происхождения (см. рис. 1, в).

Среди светлых клеток в небольшом количестве встречались эпителиоциты меньшего размера с эозинофильной зернистой цитоплазмой. Ядра обоих типов клеток гиперхромные, сморщенные, с крупнодисперсным хроматином и заметными ядрышками. По внешнему виду ядра опухолевых клеток похожи на изюм (raisinoid nuclei). Вокруг ядер наблюдалась зона просветления (перинуклеарное гало) (см. рис. 1, в). Митозы в эпителиоидных участках опухоли не определялись. На границах с саркоматоидными участками отмечались увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения (ядра укрупнялись в 3 раза и более), неравномерность распределения хроматина и агрегация клеток со слипанием ядер (см. рис. 1, г). В строме образования видны тонкие и широкие фиброзные септы, очаговая инфильтрация лимфоцитами, макрофагами и эозинофилами, а также кровеносные сосуды средних размеров с утолщенными стенками.

Саркоматоидный компонент в почке занимал около 70% образования. Участки опухоли в области прорастания в стенку толстой кишки (см. рис. 1, д), а также лимфатические узлы клетчатки с метастазами 4 из 6 имели саркомоподобное строение (см. рис. 1, е). Эти участки представлены плотно упакованными клетками веретеновидной формы с полиморфными или многодольчатыми ядрами, большим количеством митозов. Встречались дву- и многоядерные клетки, напоминающие клетки Тутона (рис. 2, а).

Выполнено иммуногистохимическое исследование на срезах с парафиновых блоков в автоматическом режиме в иммуногистостейнере (Bond-Max, «Leica») cо следующими антителами: мультицитокератином (клон AE1/AE3, «Dako»), цитокератином 7-го типа (клон RN7, «Leica»), эпителиальным мембранным антигеном (клон E29, «Dako»), CD117 (клон 104D2, «Dako»), E-кадгерином (клон NCH-38, «Dako»), эпителиоподобным антигеном (клон МОС-31, «Dako»), BerEp4 (клон Ber-EP4, «Dako»), RCC (клон SPM314, «Dako»), CD10 (клон SS2/36, «Dako»), S100 (клон S1/61/69, «Leica»), CD15 (клон Carb-3, «Dako»), виментином (клон V9, «Dako»), SMA (клон 1A4, «Dako»), α₁-антитрипсином (клон Polyclonal, «Dako»), CD68 (клон 514H12, «Leica»), NSE (клон BBS/NC/VI-H14, «Dako»), CD34 (клон QBEnd/10, «Leica»), VEGF-A (клон EP1176Y, «Gene Tex»), Ki-67 (клон MIB-1, «Dako»), р53 (клон DO-7, «Dako») (для двух последних маркеров в саркоматоидных и карциноматозных участках опухоли определяли процентное соотношение количества опухолевых клеток с ядерной экспрессией среди 1000 клеток).

В работе использовали метод полуколичественного определения VEGF-A в цитоплазме опухолевых клеток [3, 4]. При этом изучали не менее 10 полей зрения в саркоматоидных и карциноматозных участках опухоли при увеличении 400, подсчитывали количество VEGF-позитивных клеток опухоли: 0 — нет окрашивания, 1 балл (1—25% позитивных клеток), 2 балла (26—50% позитивных клеток), 3 балла (более 50% позитивных клеток). Оценивали интенсивность окрашивания VEGF-рецепторов: 0 — отсутствие окрашивания, 1 балл — слабое окрашивание, 2 балла — умеренное окрашивание, 3 балла — сильное окрашивание. Баллы количества позитивных клеток и интенсивности окрашивания VEGF-А суммировали. Балльный счет разделяли на: 0 — отрицательная реакция, 1—2 — слабая реакция, 3 — умеренная реакция, 4—6 — сильная реакция.

При иммуногистохимическом исследовании в карциноматозном компоненте опухоли отмечали положительную реакцию со следующими маркерами: мультицитокератином, цитокератином 7-го типа (мембранная экспрессия) (см. рис. 2, в), эпителиальным мембранным антигеном, CD117 (экспрессия в цитоплазме и на клеточной мембране) (см. рис. 2, г), Е-кадгерином (см. рис. 2, д), МОС-31, BerEp4. Наблюдалась отрицательная реакция со следующими маркерами: RCC, CD10, виментином, S100, CD15.

Клетки саркоматоидных участков образования экспрессировали виментин (см. рис. 2, е), SMA, CD10 (см. рис. 2, ж), α₁-антитрипсин (см. рис. 2, з), CD68 (в многоядерных и тутоноподобных клетках) (см. рис. 2, и). Выявлена отрицательная реакция со следующими маркерами: RCC, CD117, мультицитокератином, цитокератином 7-го типа, NSE, CD34.

Индекс пролиферации Ki-67 в карциноматозном компоненте опухоли равен 2—5% (рис. 3, а),

p53 в карциноматозном компоненте опухоли определялся в 20% клеток (см. рис. 3, г), на границе с саркомоподобными участками — в 60% клеток опухоли (см. рис. 3, д), в саркоматоидном компоненте — в 85% опухолевых клеток (см. рис. 3, е).

В карциноматозном компоненте наблюдалась отрицательная реакция с VEGF-А (см. рис. 3, ж), на границе с саркоматоидными участками — слабая реакция с VEGF-А (2 балла) (см. рис. 3, з). В саркоматоидном компоненте отмечалась сильная реакция с VEGF-А (5 баллов) (см. рис. 3, и).

При молекулярно-генетическом исследовании в образцах ДНК, полученных из карциноматозного и саркоматоидного компонентов опухоли (парафиновые блоки), методом прямого секвенирования по Сэнгеру экзона 2 гена KRAS и экзона 15 гена BRAF проведен поиск мутаций. В результате данного исследования генетических изменений в опухоли не выявлено (табл. 1).

С учетом клинических данных, результатов гистологического исследования и иммунофенотипа сделано заключение о хромофобной почечно-клеточной карциноме c саркоматоидной дифференцировкой, прорастанием в мышечный слой нисходящей ободочной кишки, метастазами в 4 лимфатических узла паранефральной клетчатки, ICD-0 code 8317/3. pT4N2.

Каждый год в США регистрируется более 40 тыс. новых больных с почечно-клеточной карциномой [5], из них в 3 тыс. случаев опухоль имеет гистологическое строение хромофобного рака [6].

Хромофобная почечно-клеточная карцинома впервые описана Thoenes и соавт. в 1985 г. По сравнению с другими подтипами почечно-клеточного рака она имеет лучший прогноз, реже прогрессирует и дает метастазы. Дистантные метастазы описаны только в 4% наблюдений хромофобных раков почки (при светлоклеточной почечно-клеточной карциноме в 27% наблюдений) [7].

5-летняя выживаемость больных при CRCC составляет 96%. Однако при наличии саркоматоидной дифференцировки этот показатель равняется только 35%, а 2-летняя выживаемость достигает всего 25% [8, 9].

Опухоли почек с саркомоподобными признаками первоначально назывались саркомами. Однако позже стало очевидно, что большинство таких образований развивается на фоне почечно-клеточной карциномы (RCC). Поэтому такие опухоли стали называть саркоматоидными RCC и выделили в отдельную подгруппу [10].

В большинстве сообщений говорится о частоте встречаемости саркоматоидных опухолей почек в 1—9% случаев, однако она сильно варьируется в зависимости от стадии почечно-клеточного рака [10].

У больных при IV стадии заболевания в 15—20% случаев опухоли имеют саркоматоидную дифференцировку, так как клон саркоматоидных клеток чаще дает метастазы. Вероятность метастазирования очень высокая, если более 30% первичной опухоли состоит из саркоматоидных клеток [10].

Частота встречаемости саркоматоидной дифференцировки также зависит от гистологического вида опухоли. Саркоматоидные элементы встречаются в 3% папиллярных RСС, 8% светлоклеточных RCC и 9% хромофобных раков почки [2].

Хромофобные раки почки с саркоматоидной дифференцировкой наиболее часто метастазируют в легкие, подключичные лимфатические узлы, средостение, печень и кости таза [11].

Чаще всего саркоматоидная часть CRCC представлена злокачественной фиброзной гистиоцитомой или фибросаркомой. Однако в образовании могут быть и другие элементы (остеосаркоматозный, хондроматозный и рабдомиосаркоматозный). Впервые они были описаны Hes и соавт. в 1999 г.

Распределение саркоматоидных участков в опухоли может иметь мономорфный или гетерогенный характер [12], при этом саркоматоидные элементы составляют от 1 до 100% CRCC (в большинстве случае менее 50%) [13].

Важной особенностью хромофобного рака почки является мутация транскрипционного фактора р53 (в 32—42,3% всех случаев CRCC), которая играет важную роль в саркоматоидной трансформации опухоли [6, 14]. Саркоматоидный компонент имеет более высокую частоту мутации р53, чем карциноматозный компонент (79 и 14% соответственно). О наличии мутации р53 можно говорить при выраженной ядерной экспрессии более чем в 80% клеток опухоли [14, 15]. При этом иммуногистохимический метод выявления р53 подтверждает результаты молекулярно-генетического исследования в 85% случаев [13]. В собственном наблюдении количество опухолевых клеток, экспрессирующих р53, составило в саркоматоидном компоненте 85%, в карциноматозном компоненте 20%.

Для CRCC характерны и другие виды мутаций — VHL (34,6%), CDKN2A (26,9%), NF2 (19,2%) [12]. В 20% случаев обнаруживают мутации генов BRAF и KRAS [16]. В материале собственного наблюдения мутации BRAF и KRAS не выявлены.

Помимо саркоматоидной дифференцировки и высокой частоты экспрессии р53, признаками агрессивного поведения хромофобного рака почки являются размеры опухоли более 7 см, некрозы [11], индекс пролиферации более 9% [3, 11].

В нашем случае Ki-67 составил 2—5% в карциноматозном компоненте и 70% в саркоматоидном. Размер образования составил 40×29×16 см, в опухоли отмечались выраженные некротические изменения.

В большинстве наблюдений хромофобный рак в отличие от светлоклеточной почечно-клеточной карциномы не экспрессирует CD10. Однако данный маркер визуализируется в 26% случаев CRCC (в том числе и в опухолевых клетках собственного материала), что является признаком агрессивного поведения опухоли [17]. При этом внутренним контролем может служить сильное мембранное окрашивание CD10 в эпителии проксимальных канальцев и клубочков, а также в капсуле Боумена [18].

В отличие от вышеперечисленных признаков гиперхромные ядра, ядерный полиморфизм и визуализация ядрышек не имеют прогностического значения. Однако благодаря этим гистологическим особенностям по классификации Фурмана 80% CRCC оцениваются как Grade III или Grade IV [11].

В 2010 г. G. Paner и соавт. [19] разработали 3-балльную систему оценки хромофобного рака почки, которая более точно отражает стадию и исход заболевания (табл. 2).

Интересен факт гетерогенного чередования участков с карциноматозными и саркоматоидными элементами в опухоли собственного наблюдения. При этом отмечались признаки I, II и III степени дифференцировки по классификации G. Paner и соавт. [19]. Инвазивный компонент опухоли с поражением толстой кишки, а также лимфатические узлы с метастазами представлены исключительно Grade III.

Существуют работы, подвергающие сомнению прогностическую значимость классификации G. Paner и соавт.[19], в связи с чем требуется разработка дополнительных критериев CRCC [20]. По рекомендациям ISUP 2013 г., хромофобный рак пока не градируется, однако в заключение обязательно указывается процентное содержание в опухоли саркоматоидных элементов [20].

По данным литературы [4], считается, что почечно-клеточная карцинома резистентна к химиотерапии. Вместе с тем при саркоматоидных CRCC обладают высокой эффективностью таргетные препараты, которые подавляют работу VEGF (сосудистый эндотелиальный фактор роста).

Белки, относящиеся к семейству VEGF, представляют собой гликопротеины, стимулирующие формирование новых кровеносных и лимфатических сосудов и увеличивающие проницаемость сосудов. Семейство включает 6 факторов роста: VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E и плацентарный фактор роста (PLGF) [21].

VEGF-А играет важную роль в патологическом ангиогенезе [4]. Под его влиянием в опухоли формируются аномально разветвленные кровеносные сосуды, нарушается соотношение количества артериол, вен и капилляров. Между эндотелиоцитами формируются широкие щели, через которые плазма пропотевает в ткань опухоли. В результате этого происходит сдавление кровеносных сосудов опухоли, развивается гипоксия [22].

Известно, что частота и интенсивность окрашивания VEGF повышаются с увеличением стадии почечно-клеточного рака, при инвазии опухоли в параренальную жировую клетчатку и почечную вену [4, 23]. При этом концентрация VEGF становится максимальной при 2-й и 3-й степени дифференцировки по Фурману, но уменьшается при 4-й степени, особенно при наличии саркоматоидной дифференцировки [3]. По сведению других источников 4-я степень дифференцировки опухоли по Фурману сопровождается увеличением уровня экспрессии VEGF [4, 24].

К таргетным препаратам, подавляющим VEGF при саркоматоидном хромофобном почечно-клеточном раке, относят бевацизумаб (моноклональное антитело к VEGF-А) и сунитиниб (принадлежит к ингибиторам тирозинкиназы, является препаратом первой линии лекарственной терапии CRCC) [12, 25].

Препараты анти-VEGF-терапии блокируют рост аномальных кровеносных сосудов, уменьшают их плотность, сокращают размер щелей между эндотелиоцитами [22]. При этом очень важны концентрация таргетного препарата, а также ее соотношение с количеством VEGF. При высокой концентрации лекарственного средства или малом содержании VEGF происходит чрезмерная «обрезка» кровеносных сосудов, что приводит к гипоксии в опухоли и диссеминации процесса [26].

Известно, что в случаях лечения сунитинибом в комбинации с гемцитабином при саркоматоидной дифференцировке RCC в 63% наблюдений отмечаются полный ответ, частичный ответ или стабилизация заболевания [26, 27].

Установлено, что для определения тактики лечения большое значение имеет количество саркоматоидных клеток. Химиотерапию ингибиторами тирозинкиназы следует проводить только в случаях содержания саркоматоидных элементов более чем в 10% опухоли [27, 28].

В настоящее время при саркоматоидном почечно-клеточном раке делаются попытки установить корреляцию между степенью выраженности реакции с VEGF и эффективностью анти-VEGF-таргетных препаратов. По данным некоторых работ, перед проведением химиотерапии очень важно оценить уровень экспрессии VEGF-А. Только сильная реакция с VEGF-А (56 баллов) имеет прогностическое значение и является маркером эффективности лечения таргетными препаратами [4]. В других работах [29] отмечается, что степень ответа на лечение бевацизумабом не коррелирует с уровнем экспрессии VEGF-А.

Возможно, такие противоречивые результаты связаны с несовершенством классификации Фурмана, невозможностью ее применения для хромофобных почечно-клеточных раков, разным характером распределения VEGF при светлоклеточной и хромофобной почечно-клеточной карциноме.

Лечение ингибиторами тирозинкиназы иногда приводит к некрозу и кавитации опухоли без изменения ее размеров. В результате при компьютерной томографии может быть сделан ошибочный вывод о недостаточной эффективности терапии. В связи с этим предпринимаются попытки использования альтернативных методов, например иммуногистохимического определения VEGF для оценки лечебного патоморфоза саркоматоидного почечно-клеточного рака [30].

В материале собственного наблюдения в участках с минимальной степенью дифференцировки и саркоматоидными элементами (Grade III) отмечалась сильная реакция с VEGF-А (5 баллов). C учетом этого больную направили в онкологическое учреждение для проведения анти-VEGF-терапии (табл. 3).

Четкая привязанность прогностических и таргетных маркеров к классификации G. Paner и соавт. [19] указывают на ее важную роль для оценки эффективности лечения ингибиторами тирозинкиназы и бевацизумаба при дальнейших исследованиях.

Критериями агрессивного поведения хромофобного рака почки являются следующие морфологические признаки: размер образования более 7 см, некрозы, Grade III по классификации G. Paner и соавт. [19], саркоматоидная дифференцировка (более 30% опухоли), положительная реакция с CD10, ядерная экспрессия р53 более чем в 80% клеток опухоли, Ki-67 более 9%. При этом показаниями к проведению таргетной терапии являются саркоматоидная дифференцировка (более 10% опухоли) и сильная реакция с VEGF-А (5—6 баллов).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Должанский Олег Владимирович — д-р мед. наук, ст. науч. сотр. патологоанатомического отд-ния I, https://orcid.org/00 00-0003-1437-7645; e-mail: oleg_dolzshanski@mail.ru