Эозинофильная гранулема кости является разновидностью лангергансоклеточного гистиоцитоза (ЛКГ), который характеризуется пролиферацией и инфильтрацией патологических клеток Лангерганса [1].

В США ежегодно диагностируется около 200 новых случаев ЛКГ, в то время как в Западной Европе каждый год выявляется по 2—5 новых случаев данного заболевания на 1 млн человек [1].

У взрослых ЛКГ наблюдается крайне редко, на 3-м десятилетии жизни поражение костной ткани обнаруживается в 6,25% случаев, на 4-м десятилетии — у 2,5% больных [2].

Приводим собственное наблюдение эозинофильной гранулемы теменной кости у мужчины 32 лет.

Больной поступил в ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» 15 августа 2016 г. с жалобами на боль в правой теменной области, которая беспокоила с июня 2016 г.

Из анамнеза известно, что с 23 до 30 лет больной имел наркозависимость (героин, амфетамины, каннабис), в течение 2,5 наркотики не употребляет. В 2010 г. был инфицирован вирусом гепатита С. Кроме того, больной длительное время страдал псориазом.

При осмотре в правой теменной области пальпировалось плотное образование размером 2×1,5 см серо-красного цвета, возвышающееся над поверхностью теменной кости, болезненное при пальпации.

При КТ и МРТ от 6 августа 2016 г. выявили объемное образование правой теменной кости размером 15 мм в диаметре, с четкими границами и участком резорбции костной ткани (рис. 1), с минимальной компрессией подлежащей коры. Патологических изменений головного мозга не отмечалось.

17 августа 2016 г. больному выполнена костно-пластическая трепанация с удалением образования правой теменной области. Во время операции визуализировалось образование размером 1,5×2 см, прорастающее кость, возвышающееся над ее поверхностью, спаянное с твердой мозговой оболочкой. Надкостница над образованием умеренно изменена, без признаков прорастания. Образование мягкое, эластичное, серо-красного цвета.

При макроскопическом исследовании определялся дисковидный фрагмент костной ткани размером 30 мм в диаметре, толщиной 7 мм. В центре кости располагался мягкий участок серо-красного цвета размером 15×15 мм.

При гистологическом исследовании среди фиброзной ткани наблюдались гистиоциты Лангерганса овальной и бобовидной формы с эозинофильной и светлой цитоплазмой, без признаков атипии (рис. 2, а). Ядра гистиоцитов дольчатые, имели иррегулярные выемки, напоминали «скрученные полотенца» или «зерна кофе». Хроматин ядер имел дисперсный характер распределения или конденсировался возле ядерной мембраны. Определялись характерные 1—2-ядерные складки или бороздки (см. рис. 2, б). Иногда можно было увидеть единичные фигуры митозов. Плотно расположенные клетки Лангерганса собирались в кластеры, напоминая при этом картину булыжной мостовой.

Участки с гистиоцитами чередовались с фокусами выраженной эозинофильно-клеточной инфильтрации. Эозинофилы отличались двудольчатым ядром и зернистостью золотисто-желтого и оранжевого цвета, густо заполняющей цитоплазму (см. рис. 2, б). Эозинофильные лейкоциты формировали выраженные периваскулярные инфильтраты (см. рис. 2, в) и эозинофильные микроабсцессы (очаги некроза, окруженные ободком из эозинофилов).

Среди эозинофилов определялись единичные или расположенные группами остеокластоподобные многоядерные гигантские клетки (см. рис. 2, г), а также лимфоциты с наличием фолликулоподобных структур (см. рис. 2, д).

В периферических участках образования выявлялась грубоволокнистая соединительная ткань с немногочисленными фибробластами, лимфоцитами и плазматическими клетками (см. рис. 2, е). Участки с пролиферацией гистиоцитов, выраженной эозинофильно-клеточной инфильтрацией и фиброзом имели мозаичный характер распределения, иногда их можно было увидеть в одном поле зрения (см. рис. 2, е).

Клетки Лангерганса плотно прилежали к дистрофически измененной костной ткани, которая имела в этих участках неровную узурированную поверхность. Отмечались дегенеративные изменения и резорбция костной ткани с формированием лакун, заполненных остеокластами (рис. 3, а). На поверхности предсуществующей кости можно увидеть многочисленные костные балки с цепочками остеобластов по периферии (см. рис. 3, б).

Выполнено иммуногистохимическое исследование на срезах с парафиновых блоков в автоматическом режиме в иммуногистостейнере (Bond-Max, «Leica») со следующими антителами: виментин (клон V9, «Dako»), CD45 (клон 2B11+PD7/26, «Dako»), CD68 (клон 514H12, «Leica»), S100 (клон S1/61/69, «Leica»), CD1α (клон 010, «Dako»), лангерин (клон 12D6, «Leica»), CD31 (клон JC70A, «Dako»), Ki-67 (клон MIB-1, «Dako»), p53 (клон DO-7, «Dako»), CD3 (клон F7.2.38, «Dako»), PLAP (клон 8A9, «Dako»).

Отмечалась положительная реакция со следующими маркерами: CD1α (мембранное и цитоплазматическое окрашивание клеток Лангерганса; см. рис. 3, в), лангерин (зернистое окрашивание цитоплазмы клеток Лангерганса; см. рис. 3, г), виментин, CD45, S100 (в клетках Лангерганса ядерное и цитоплазматическое окрашивание, многоядерные гигантские клетки не окрашивались; см. рис. 3, д), CD68 (экспрессия и в гистиоцитах, и в многоядерных гигантских клетках; см. рис. 3, е), CD31 (очаговая реакция). 90% клеток образования экспрессировали маркер апоптоза р53. Индекс пролиферации Ki-67 составил 18%. При иммуногистохимическом исследовании выявлена отрицательная реакция c CD3 и PLAP (плацентарная щелочная фосфатаза).

При молекулярно-генетическом исследовании в образце ДНК, полученном из опухоли (парафиновый блок), методом прямого секвенирования по Сенгеру экзона 15 гена BRAF проведен поиск мутаций. Выявлена нуклеотидная замена с. 1799 Т>A (p.V600E) в гетерозиготном состоянии (рис. 4).

Впервые ЛКГ описан в 1865 г. Смитом. В 1868 г. немецкий патолог П. Лангерганс выявил патологические гистиоциты в коже и слизистых оболочках [1]. В нашей стране данное заболевание описано в 1913 г. патологоанатомом Н.И. Таратыновым, расценившим его как псевдотуберкулезную гранулему с кристаллами Шарко—Лейдена [2]. В 1940 г. Лихтенштейн и Яффе ввели термин «эозинофильная гранулема» [3].

ЛКГ составляет менее 1% всех повреждений костной ткани и наблюдается с первых месяцев до восьмой декады жизни, пик заболеваемости отмечается у детей в возрасте от 1 года до 3 лет, 80% случаев приходится на 1-е десятилетие жизни [4—6]. Лица мужского пола болеют в 2 раза чаще [4].

В 43—50% случаев поражаются кости черепа (чаще теменная, лобная и затылочная кости) [7, 8]. Другие излюбленные локализации ЛКГ — бедренная кость (особенно диафиз), кости таза, позвоночник, нижняя челюсть и ребра [4, 9].

Предрасполагающими факторами развития эозинофильной гранулемы являются инфекционные поражения во время беременности, переливание крови, злоупотребление некоторыми лекарственными средствами, нарушение правил вакцинации, заболевания щитовидной железы, черепно-мозговая травма, курение [1, 5, 10].

По классификации ВОЗ, выделяют следующие формы ЛКГ [4]: неспецифический тип (ICD-0 code 9751/1); юнифокальная форма (ICD-0 code 9752/1); мультифокальная форма (ICD-0 code 9753/1); диссеминированная форма (ICD-0 code 9754/3).

В 1987 г. Международное гистиоцитарное общество разработало следующую рабочую классификацию [1, 8]:

Тип I. Эозинофильная гранулема (хроническая фокальная ЛКГ с солитарным или множественным повреждением костной ткани) 70% всех случаев.

Тип II. Болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена (хроническая диссеминированная ЛКГ с классической триадой признаков — поражение костной ткани, экзофтальм, несахарный диабет).

Тип III. Болезнь Абта—Леттерера—Сивэ (острая диссеминированная ЛКГ).

В настоящее время в практической деятельности широко используется клинико-морфологическая классификация ЛКГ [11]:

А. Поражение только кости (возможно также поражение лимфатических узлов 1-го порядка и прилежащих мягких тканей):

А1. Монооссальный характер поражения.

А2. + поражение лимфатических узлов 1-го порядка.

А3. + поражение прилежащих мягких тканей.

А4. Полиоссальный характер поражения.

А5. + поражение лимфатических узлов 1-го порядка.

А6. + поражение прилежащих мягких тканей.

В. Поражение кожи или слизистых, выстланных многослойным плоским эпителием (возможно поражение регионарных лимфатических узлов).

С. Поражение мягких тканей или внутренних органов (легкие, лимфатические узлы, головной мозг).

D. Мультисистемное поражение в любой комбинации из вышеперечисленного.

Наше наблюдение было представлено юнифокальной формой ЛКГ (тип I, группа А1) с монооссальным характером поражения.

Рентгенологическим признаком эозинофильной гранулемы кости является формирование участка рарефикации округлой или овальной формы, локализующегося в костномозговой полости. Патологический очаг имеет вид «пробойникового» дефекта с четкими границами и фестончатыми краями без перифокального склероза [2].

При макроскопическом исследовании определяется мягкая ткань красного цвета (иногда с желто-коричневыми зонами) [2].

Микроскопическое исследование позволяет выделить в течении эозинофильной гранулемы несколько стадий, каждой из которых соответствует определенная гистологическая картина с характерным клеточным составом [2].

Стадия аккумуляции и пролиферации характеризуется наличием большого количества гистиоцитов (клеток Лангерганса) со светлыми ядрами почковидной формы и характерными ядерными бороздками. Размер клеток варьирует от 15 до 25 мкм, их ядра напоминают «скрученные полотенца» (twisted towels). Клетки ЛКГ часто собираются в гнезда и кластеры, диффузный вариант распределения отмечается крайне редко. Плотно расположенные гистиоциты напоминают картину булыжной мостовой. Особенностью этой стадии является наличие фолликулоподобных образований. Гистиоциты эозинофильной гранулемы прилежат к дистрофически измененной костной ткани с неровной узурированной поверхностью и признаками резорбции [2, 4, 5].

Гранулематозная стадия характеризуется появлением других клеточных элементов: эозинофилов, многоядерных гигантских клеток, нейтрофилов, плазмоцитов. Можно увидеть эозинофильные микроабсцессы с некрозом в центре и характерным эозинофильным венчиком по периферии. Также иногда обнаруживаются неравномерные зоны некроза и микрокровоизлияний [2].

По данным литературы, многоядерные гигантские клетки обнаруживаются в 62,6%, эозинофильные абсцессы — в 21,5%, коагуляционные некрозы — в 10,9%, некротические изменения костной ткани — в 46,8% случаев ЛКГ [12].

В гранулематозной стадии также определяются отдельные фолликулоподобные образования. Однако они менее многочисленны по сравнению с 1-й стадией заболевания и обычно определяются на фоне полей относительно зрелых гистиоцитов с примесью других клеточных элементов [2].

В костной ткани отмечаются признаки репарации. При этом формируются новообразованные костные балки, богатые остеоцитами и покрытые цепочками остеобластов [2].

Стадия обратного развития эозинофильной гранулемы характеризуется уменьшением количества гистиоцитов и других клеточных элементов, которые замещаются фиброзной и костной тканью, с многочисленными ксантомными клетками [2]. Ксантомные клетки в представленном нами случае не выявлены.

Важно отметить, что обнаружение в 3-й стадии пролиферации клеток Лангерганса, фолликулоподобных образований, а также участков резорбции дегенеративно измененной костной ткани является признаком обострения патологического процесса и его персистенции [2]. Собственное наблюдение включало все три стадии развития эозинофильной гранулемы, которые имели мозаичный характер распределения.

Наиболее значимым иммуногистохимическим маркером для ЛКГ является лангерин (CD207) — рецептор на поверхности клеточной мембраны, индуцирующий формирование гранул Бирбека (в 98,5% случаев ЛКГ). При этом характерно зернистое окрашивание цитоплазмы [4]. Другими важными маркерами являются S100 (в 99,1% случаев ЛКГ характерна ядерная и цитоплазматическая реакция) и CD1α (в 100% случаев ЛКГ окрашивание клеточной мембраны и цитоплазмы). При этом многоядерные гигантские клетки обычно S100-негативные [12]. При иммуногистохимическом исследовании также обнаруживается главный комплекс гистосовместимости 2-го класса (MHC class II), фактор роста тромбоцитов (28,5% случаев ЛКГ), фасцин, агглютинин, лектин, катепсин D, катепсин Е. Отмечается вариабельная окраска с CD45, CD74, CD31, PLAP, HLA-DR, CD4 и CD68 [10, 11].

Особенностью клеток ЛКГ (в отличие от нормальных гистиоцитов) является цитоплазматическое окрашивание маркерами CD2 и CD3 [11].

Индекс пролиферации Ki-67 варьирует от 2 до 60%, в среднем составляя около 10%. Ki-67 с большей частотой экспрессируется при мультисистемных ЛКГ, при этом пороговое значение для злокачественных форм равняется 22,5% [13].

В литературе описаны 2 случая эозинофильной гранулемы с агрессивным клиническим течением. При этом Ki-67 экспрессировался в 6,2% (эозинофильной гранулемы затылочной кости) и 10% (эозинофильной гранулемы теменной кости) клеток опухоли [14]. Во всех случаях ЛКГ в клетках опухоли отмечается вариабельная ядерная экспрессия p53 [15].

В собственном наблюдении выявлен высокий уровень индекса пролиферации Ki-67 (18%) и экспрессии р53 (в 90% клеток опухоли).

Отличительная особенность ЛКГ — наличие в цитоплазме гистиоцитов гранул Бирбека, являющихся специфическим ультраструктурным маркером клеток ЛКГ. Эти включения обычно представлены стержнеподобными структурами в виде трех параллельных мембран толщиной 6—7 нм каждая. Некоторые из включений на одном из концов резко расширены, при этом тельца Бирбека приобретают ракеткоподобную форму [2].

В некоторых случаях ЛКГ сочетается с лимфомой Ходжкина, неходжкинской лимфомой, солидными опухолями (рак легкого), острым лейкозом, что является проявлением феномена трансдифференцировки [5].

Дифференциальная диагностика эозинофильной гранулемы проводится с лангергансоклеточной саркомой, остеосаркомой, остеомиелитом, миеломной болезнью, лимфомой Ходжкина, метастазами в костях [5].

Недавние исследования выявили при ЛКГ изменения гена BRAF [16, 17]. При этом в 38—64% случаев ЛКГ в опухолевых клетках обнаруживается миссенс-мутация в 600-м кодоне протоонкогена BRAF (BRAF^V600E), приводящая к замене валина на глутамат. При I типе ЛКГ мутация гена BRAF^V600E составляет 43,9%, при этом нет зависимости от наличия локализованной или мультифокальной формы заболевания. При II и III типах ЛКГ частота мутации BRAF^V600E увеличивается, особенно в случаях мультисистемного характера болезни (до 87,8%) [18]. Мутация гена BRAF^V600E указывает на большую вероятность развития рецидива заболевания (в 42,8% всех случаев ЛКГ) и служит показанием к проведению химиотерапии. Причем химиопрепараты первой линии специального лечения (винбластинстероидная терапия) оказываются малоэффективными. Поэтому в случаях обнаружения мутации гена BRAF^V600E желательно проводить сразу вторую линию химиотерапии (кладрибин или сочетание кладрибина с цитарабином) [18].

В нашем наблюдении при молекулярно-генетическом исследовании выявлена мутация гена BRAF^V600E (нуклеотидная замена с. 1799 Т>A (p.V600E) в гетерозиготном состоянии). В связи с этим больной был направлен на консультацию к онкологу, химиотерапевту и врачу-генетику. После консультации больному проводилась химиотерапия кладрибином.

Прогноз заболевания зависит от типа ЛКГ, к неблагоприятным факторам прогноза относят возраст до двух лет, мультисистемный характер заболевания, поражение селезенки, легких, печени и системы кроветворения, а также соматические мутации в клетках образования. При локализации эозинофильной гранулемы в ЦНС, позвонках, костях лицевого черепа, передней и средней черепной ямке также отмечается высокий риск смерти или рецидива заболевания. Эозинофильная гранулема орбиты, сосцевидного отростка, височной кости связана с высоким риском поражения ЦНС, развитием несахарного диабета или повреждения паренхимы головного мозга. Общий показатель 5-летней выживаемости при ЛКГ составляет 92% [1].

Приведено наблюдение эозинофильной гранулемы теменной кости у мужчины 32 лет. При гистологическом исследовании определялись гистиоциты Лангерганса, которые чередовались с фокусами выраженной эозинофильно-клеточной инфильтрации и эозинофильными микроабсцессами. Гистиоциты экспрессировали CD1α, лангерин, CD68, S100, р53 (в 90% клеток опухоли). Индекс пролиферации Ki-67 составил 18%. При молекулярно-генетическом исследовании выявлена мутация гена BRAF^V600E (нуклеотидная замена с. 1799 Т>A (p.V600E) в гетерозиготном состоянии).

На основании клинических и морфологических данных, а также результатов молекулярно-генетического исследования сделано заключение об эозинофильной гранулеме правой теменной кости (юнифокальная форма ЛКГ, тип I, группа А1, с монооссальным характером поражения и мутацией гена BRAF^V600E). У взрослых данное заболевание встречается крайне редко (2—5 случаев ЛКГ на 1 млн человек, поражение костной ткани на 4-м десятилетии жизни у 2,5% больных).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.