В последние годы много внимания уделяется изучению лекарственно-устойчивых (ЛУ) форм туберкулеза и степени его активности при морфологическом исследовании резекционного материала [1, 2—4, 5]. Большинство исследований посвящено туберкулемам [6—9]. Морфологическое исследование резектантов легкого при туберкулезе доказывает, что отсутствие клинико-лабораторных признаков активности процесса при туберкулемах не исключает возможности морфологического выявления интенсивной воспалительной реакции (до 90%) [10]. В связи с этим актуальным становится определение степени активности туберкулезного воспаления при различных клинических формах туберкулеза в предоперационном периоде, так как это имеет большое практическое значение в прогнозировании риска развития послеоперационных осложнений.

Цель настоящего исследования — определить зависимость активности туберкулезного воспаления от различных клинических форм (туберкулема, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез) лекарственно-устойчивого туберкулеза легких (ЛУТЛ).

Ретроспективно изучен операционный материал 310 больных, оперированных в легочно-хирургических отделениях ГБУЗ, НО «Нижегородский областной клинический противотуберкулезный диспансер», Автозаводского филиала, за 2010—2015 гг. Были выполнены экономные резекции легких ограниченной протяженности (типичные и атипичные до трех сегментов) по поводу ограниченных форм туберкулеза с бактериовыделением. Из них основную группу (ОГ) составил 161 (51,9%) больной туберкулезом легких с различными вариантами ЛУ. В контрольную группу (КГ) включены 149 (48,1%) пациентов с сохраненной чувствительностью микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП).

Согласно классификации ВОЗ от 2006 г. были выделены следующие варианты ЛУ:

1. Монорезистентные (МР) к одному ПТП.

2. Полирезистентные (ПР) — к двум ПТП и более, но не к сочетанию изониазида и рифампицина.

3. Множественные лекарственно-устойчивые (МЛУ), как минимум к сочетанию изониазида и рифампицина. Введение термина МЛУ специалистами ВОЗ с 1998 г. имеет практическое значение, так как при этом выделяется резистентность к наиболее активным в отношении МБТ ПТП (изониазиду и рифампицину).

4. МБТ с широкой ЛУ (ШЛУ), у которых в дополнение к ЛУ, свойственной для МЛУ, имеется устойчивость ко всем фторхинолонам и как минимум к одному из трех инъекционных химиопрепаратов второго ряда (капреомицину, канамицину или амикацину).

Всем больным до оперативного вмешательства проводили курс противотуберкулезной терапии с учетом результатов бактериологического исследования устойчивости к ПТП, длительность которого колебалась от 2 до 10 мес.

Отмечалось преобладание в обследуемых группах мужчин (ОГ — 79,5±3,1%, КГ — 78,5±3,4%). Группы были сопоставимы по возрастному составу и клиническим формам. Возраст пациентов этих групп примерно (в 50%) составлял от 20 до 39 лет. Такая категория больных требует особого изучения, так как это молодые пациенты трудоспособного возраста.

Морфологическому исследованию подвергали резецированные участки легких у больных с различными формами туберкулеза (туберкулема, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких). Изучали особенности строения стенки туберкулезных каверн, очагов, бронхогенных отсевов, перикавитарные, перифокальные и отдаленные участки легочной ткани, сосудистую реакцию, поражение бронхов (в том числе край резекции), плевры и внутригрудных лимфатических узлов. Операционный материал после макроскопического изучения фиксировали в 10% растворе формалина, проводили по спиртам восходящей концентрации, затем заключали в парафин по стандартной методике. Срезы толщиной 7—8 мк окрашивали гематоксилином и эозином для обзорного исследования, а также по Ван-Гизону для выявления элементов соединительной ткани. Материал просматривали с помощью светового микроскопа Olympus ВХ41.

Морфологическую оценку активности специфических изменений при туберкулезе проводили в соответствии с классификацией, предложенной Б.М. Ариэлем в 1998 г. [11]. По соотношению казеозно-некротических и фиброзных изменений и преобладанию клеток того или иного типа полученные результаты классифицировали по 5 степеням активности туберкулезного процесса: I степень — затихшие воспалительные изменения; II степень — ограниченные активные воспалительные изменения; III степень — распространенные активные воспалительные изменения без прогрессирования; IV степень — распространенные активные воспалительные изменения с начинающимся прогрессированием; V — наиболее острые прогрессирующие изменения.

Статистическую обработку результатов исследования проводили при помощи комплекта математических программ NCSS 2004/GESS 2006 с использованием непараметрических критериев. Для сравнения групп по количественным признакам использовали критерий Стьюдента—Фишера. Различия показателей в группах считали достоверными при р<0,05.

При поступлении в хирургический стационар большинство пациентов были с туберкулемой (ОГ — 90, или 55,9%, КГ — 91, или 61,1%), кавернозным — 33 (20,5%), КГ — 34 (22,8%) и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких — 38 (23,6%), КГ — 24 (16,1%).

Спектр ЛУ в соответствии с вышеизложенной классификацией у больных ОГ представлен на рисунке.

Данные свидетельствуют о преобладании в 54,7% случаях МЛУ, что является неблагоприятным фактором. Первичная Л.У. наблюдалась у 61 (37,9%) пациента, вторичная — у 100 (62,1%). Отсюда можно сделать вывод, что МЛУ сформировалась в процессе терапевтического лечения.

Влияние спектра ЛУ на клинические формы туберкулеза представлено в табл. 1.

Данные табл. 1 свидетельствуют, что наиболее часто (более 60%) МЛУ встречалась у больных с фиброзно-кавернозным и ШЛУ — кавернозным туберкулезом легких, что является отягощающим фактором.

Макроскопическая характеристика деструктивных образований в удаленной легочной ткани представлена в табл. 2.

Из материалов табл. 2 следует, что у обследуемых больных деструктивные формы почти в 50% случаев имели средний размер (от 2 до 4 см). Наблюдалось преобладание больших (диаметром более 4 см) туберкулем, хронических каверн в группе больных ЛУТЛ.

Множественные фокусы деструкции в удаленном участке легкого (от 2 и более) при туберкулеме выявлены у 36 (40%) больных ОГ, 30 (33%) КГ, при кавернозном туберкулезе — у 2 (6%) ОГ и у 4 (11,8%) КГ, при фиброзно-кавернозном туберкулезе — у 10 (26,3%) ОГ и у 4 (16,7%) КГ.

Результаты морфологического исследования резекционного материала представлены в табл. 3.

Данные свидетельствуют, что в группе больных ЛУТЛ (ОГ) максимальная степень активности воспаления (IV—V степень) констатирована в 2,5 раза чаще (49,1%), чем в КГ (20,2%; р<0,001).

В табл. 5 представлена морфологическая активность специфического воспаления при разных клинических формах туберкулеза.

Данные табл. 4 свидетельствуют о преобладании в ОГ при деструктивных формах туберкулеза (кавернозный, фиброзно-кавернозный) IV—V степени морфологической активности, что в 2,5 раза больше, чем в КГ (р<0,001).

Влияние спектра ЛУ на морфологическую активность специфического воспаления отражено в табл. 5.

Данные табл. 5 свидетельствуют, что наибольшая активность специфического воспаления наблюдалась у больных ПР туберкулезом легких, распространенность специфических изменений (III—V степень) — при множественной и широкой ЛУ.

Результаты проведенных исследований показывают, что при морфологическом исследовании резекционного материала наибольшая активность специфического воспаления (IV—V степень), в том числе и за пределами основного очага поражения, отмечается в группе пациентов ЛУТЛ за счет преобладания больных кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом при сравнении с пациентами, у которых чувствительность при ПТП была сохранена. Основной очаг поражения при макроскопическом исследовании имел средний размер в половине случаев у всех обследуемых, но крупные туберкулемы, каверны, фиброзные каверны диаметром более 4 см выявлялись в группе больных ЛУТЛ и носили множественный характер. Более 60% МЛУ встречалась у больных с фиброзно-кавернозным и ШЛУ — кавернозным туберкулезом легких, что является отягощающим фактором. Данные, полученные при морфологическом исследовании операционного материала, позволяют уточнить клиническую форму туберкулеза, оценить эффективность проведенной до операции специфической терапии. Наибольшая активность специфического воспаления наблюдалась у больных ПР туберкулезом легких, распространенность специфических изменений (III—V степень) — при множественной и широкой ЛУ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.А.Е., В.О.Н.

Сбор и обработка материала: А.А.Е. В.О.Н.

Статистическая обработка: А.А.Е.

Написание текста: А.А.Е., В.О.Н., А.С.Ш.

Редактирование: А.А.Е., В.О.Н., А.С.Ш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.