Увеальная меланома (УМ) — наиболее часто встречающаяся первичная внутриглазная злокачественная опухоль во взрослой популяции. В РФ частота встречаемости УМ колеблется от 6,2 до 8 новых случаев на 1 млн населения в год [1]. В литературе также отмечены единичные случаи развития УМ у детей и подростков [2, 3]. Опухоль характеризуется агрессивным характером течения, при этом метастазы в печени и других органах развиваются в течение 5 лет после проведенного лечения [4, 5]. УМ может развиваться как de novo, так и из существующего невуса хориоидеи или наследственного окулодермального меланоцитоза [6, 7]. Клинически У.М. манифестирует как округлой формы, желтовато-коричневого или аспидно-серого цвета проминирующий очаг на глазном дне (рис. 1). В ряде случаев УМ сопровождается вторичной отслойкой сетчатки, появлением друзов и полей оранжевого пигмента на поверхности опухоли как результат трофических нарушений и отложений зерен липофусцина в пигментном эпителии сетчатки [6].

Как и для меланомы кожи, ранняя диагностика УМ крайне важна для предотвращения развития метастатической болезни и смерти пациента [8]. По мере накопления данных о патогенезе УМ были выделены факторы риска развития и прогрессирования опухоли. Условно факторы риска можно разделить на несколько групп: клинические, патогистологические, молекулярные, хромосомные аберрации и мутации в генах. К клиническим относят возраст пациента, размеры (высота и диаметр основания) опухоли, вовлечение в опухолевый процесс цилиарного тела и экстрабульбарный рост (ЭР) [4, 8-12]. Патогистологические факторы включают эпителиоидно-клеточный (ЭК) и смешанно-клеточный (СК) варианты опухоли, ее переднюю локализацию, диффузный характер роста, большое число митотических фигур, умеренную пигментацию опухоли, а также некротические и воспалительные компоненты в сосудистой сети УМ [5, 8, 12].

Из молекулярных прогностических факторов выделяют наличие тирозиназы м-РНК, сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), фактора роста гепатоцитов (HGF) и инсулиноподобного фактора роста-1 (ILGF-1) [13-16]. К группе хромосомных аберраций и мутаций в генах относят полную потерю одной копии (моносомию) хромосомы 3, удвоение хромосомы 8, мутации в генах GNAQ и GNA11, генотип СС полиморфного маркера C3435T гена ABCB1 и ряд других изменений [8, 11, 17-20].

В результате роста УМ может «прорывать» стекловидную пластинку (мембрану Бруха) или прорастать сетчатку, однако в ряде случаев возможен рост опухоли в сторону склеры и ее выход за пределы склероувеального кольца, при этом происходит формирование экстрабульбарного узла (рис. 2). Чаще всего экстрасклеральную инвазию УМ отмечают при большом и среднем размере опухоли, однако отмечены случаи ЭР и при малых УМ [9].

В ряде работ показана значимость ЭР опухоли как крайне неблагоприятного прогностического фактора, сокращающего ожидаемую продолжительность жизни больного в два раза, что обусловлено увеличением риска гематогенной и лимфогенной диссеминации опухоли [4, 9, 10]. Существует несколько путей прорастания УМ в орбиту: по ходу передних и задних цилиарных артерий, вортикозных вен, длинных и коротких цилиарных нервов и артерий, через шлеммов канал, зрительный нерв и путем перфорации склеры. При этом выявление ЭР УМ требует немедленного удаления (энуклеации) пораженного глаза даже при малом размере опухоли [9, 10]. В то же время в доступной литературе недостаточно сведений о взаимосвязи ЭР УМ с патоморфологическими и молекулярно-генетическими изменениями в опухоли, что представляет интерес для возможности определения витального прогноза у пациентов с УМ, а также выбора оптимальной тактики хирургического лечения при начальных формах опухоли.

В связи с этим целью настоящего исследования явился анализ ассоциации ЭР опухоли с патоморфологическими и молекулярно-генетическими изменениями у больных с УМ.

Материал и методы

В период с 2005 по 2007 г. и в 2012 г. обследовано и пролечено 134 пациента с УМ (50 мужчин и 84 женщины, 1:1,68) в возрасте от 22 до 84 лет (средний возраст 52,9±11,9 года). Всем пациентам при поступлении в стационар проведено стандартное офтальмологическое обследование, включающее сбор анамнеза, визометрию, тонометрию по Маклакову, компьютерную периметрию, биомикроскопию и офтальмоскопию в условиях мидриаза, а также эхографическое исследование, при этом высота опухоли составила от 1 до 17 мм (9,2±2,9), диаметр основания - от 7,3 до 21,9 мм (15,3±3,5). При сборе анамнеза выясняли факт проживания в местах с неблагоприятной экологической обстановкой, наличие профессиональных вредностей, отягощенной наследственности по онкологическим заболеваниям, сопутствующей патологии, времени от начала появления первых жалоб до обращения к врачу.

По локализации выделяли опухоли цилиохориоидальной зоны (n=31; 23,1%), хориоидеи (n=89; 66,4%), иридоцилиохориоидальной зоны (n=10; 7,5%) и радужки (n=4; 3%). Опухоли анализировали по ряду клинических параметров: наличию (n=31; 23,1%) и отсутствию (n=103; 76,9%) гемофтальма; наличию невысокой (n=55; 41%), высокой (n=39; 29,1%) отслойки сетчатки и ее отсутствию (n=40; 29,9%); наличию (n=34; 25,4%) и отсутствию (n=100; 74,6%) субретинального экссудата, наличию (n=30; 22,4%) и отсутствию (n=104; 77,6%) отягощенного семейного анамнеза по онкологической патологии. Критериями формирования групп явились наличие (n=12; 8,9% - 1-я группа) и отсутствие (n=122; 91,1% - 2-я группа) ЭР опухоли по данным биомикроскопии, эхографии, а также случайная находка во время проведения органосохранного лечения (брахитерапии) и ликвидационного лечения.

В подавляющем большинстве случаев (n=131) по показаниям произведена энуклеация, при этом в 8 (6,1%) случаях энуклеации предшествовало органосохранное лечение (брахитерапия с Rh/Ru-аппликаторами). В 3 случаях проводили органосохранное лечение (блокэксцизия опухоли с пластикой радужки).

При морфологической верификации опухоли во всех случаях подтверждена У.М. По наличию пигмента выделяли опухоли с выраженной (n=59; 44%), умеренной (n=55; 41%) пигментацией и малопигментные (n=20; 15%). По гистологическому строению выделяли веретеноклеточные (ВК) (n=61; 45,6%), СК (n=46; 34,3%) и ЭК (n=27; 20,1%) опухоли. Проведена макро- и микроскопическая оценка наличия экстрабульбарных узлов опухоли.

После энуклеации пораженного глаза биопсийный материал опухоли и относительно неповрежденной хориоидеи, а также образцы периферической крови (консервант: 0,5 М раствор ЭДТА) сохраняли при –20 °С. Для исследования образцов тонкоигольной аспирационной биопсии материал собирали с цитологических препаратов.

Молекулярно-генетический анализ, включавший определение полной моносомии хромосомы 3, делеции всего короткого плеча хромосомы 1 и метилирования гена RASSF1A, проводили у 104 пациентов, получавших лечение в 2005-2007 гг. на базе лаборатории молекулярной генетики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. У 30 пациентов, получавших лечение в 2012 г., анализ проводили по расширенной методике, включая, помимо указанных выше изменений, частичную моносомию хромосомы 3, делецию всего короткого плеча хромосомы 8, мутации в генах GNAQ и GNA11, SEMA3B и полиморфизм гена ABCB1 на базе лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии НИИ генетики и селекции промышленных микроорганизмов.

Геномную ДНК из образцов опухолей условно интактной хориоидеи и периферической крови выделяли с помощью протеиназы К с последующей фенол-хлороформной экстракцией. При выделении ДНК из цитологических препаратов собранный со стекла материал обрабатывали лизирующим буфером, содержащим протеиназу К, и полученный лизат использовали в качестве матрицы для постановки полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Потерю гетерозиготности в хромосомных районах 1p36, 1р31.3, 3p25.3, 3p21.3, 3p14.2, 3q12, 3q26.3, 3q28 идентифицировали с использованием высокополиморфных маркеров D1S243, D1S2145, D1S1635, D1S407, D1S3669, D1S438, D3S1038, D3S1317, D3S1568, D3S966, D3S1300, D3S1234, D3S2459, 16xTG_3q26.31, D3S3520, D3S2398. Контролем служила ДНК лейкоцитов периферической крови.

Для определения метилирования СpG-островков промоторных областей генов применяли метод метилчувствительной ПЦР. В качестве матрицы для ПЦР использовали ДНК из клеток УМ, предварительно гидролизованную рестриктазами HpaII (для генов RASSF1A, SEMA3B). Мутации в генах GNAQ и GNA11 и полиморфизм гена ABCB1 определяли методом анализа полиморфизма длины рестрикционных фрагментов.

Срок динамического наблюдения составил от 41 до 84 мес (60,9±8,8) для пациентов, оперированных в 2005-2007 гг., и 13-23 мес (17,4±3,1) - в 2012 г.

Статистическую обработку результатов при оценке полиморфизма генов проводили с использованием закона генетического равновесия Харди-Вайнберга для аутосомных признаков. При сравнении частот встречаемости генотипов применяли критерий Пирсона, а для малых выборок - точный критерий Фишера. Комплексную оценку связей между исследуемыми группами проводили с использованием логистической регрессии, определяя отношение шансов (OR) с 95% доверительным интервалом с уровнем значимости, равным 0,05. Рассматривали также результаты, статистически маргинально значимые (0,05<р≤0,1), что соответствует доверительному интервалу 94% (в отличие от стандартного доверительного интервала 95% при р=0,05). Расчеты проводили в пакетах программ для Windows (Microsoft Excel, Statistica 10.1).

Результаты и обсуждение

Все пациенты разделены на две группы - с наличием (1-я группа) и отсутствием ЭР опухоли (2-я группа). Проведен анализ связей между группами по основным клиническим, патоморфологическим и молекулярно-генетическим параметрам опухоли.

Группы стандартизированы по возрасту, полу, высоте и диаметру основания опухоли. По ряду клинических и патоморфологических признаков (пигментация опухоли, наличие гемофтальма, отслойки сетчатки, субретинального экссудата, отягощенный семейный анамнез) статистически значимых различий между группами не выявлено. В литературе имеются данные об отрицательной роли цилиохориоидальной и иридоцилиохориоидальной локализации УМ в витальном прогнозе, а вовлечение цилиарного тела наряду с ЭР опухоли традиционно расценивается как неблагоприятный прогностический фактор [5, 11]. В нашем исследовании связи между вовлечением цилиарного тела и ЭР не выявлено.

При анализе исследуемого материала отмечали особенности роста УМ с формированием узла. Среди 12 глаз опухолевые узлы располагались преимущественно в двух зонах: в переднем отрезке глаза, цилиарном теле и прилежащей хориоидее (6 глаз) и в заднем отрезке, в задних отделах хориоидеи вблизи диска зрительного нерва (6 глаз) (рис. 3, а, б), т. е. в изучаемых глазах определяли топографическую закономерность расположения опухолевых узлов, где обнаружено прорастание фиброзной капсулы.

По характеру клеточной структуры в 12 глазах выявлено: ВК (n=4), ЭК (n=3, рис. 4) и СК (n=5, рис. 5) У.М. Наиболее выраженная клеточная атипия выявлялась в СК и ЭК УМ, где определялся клеточный полиморфизм, обусловленный появлением анаплазированных клеток и пигментных макрофагов. В ВК-варианте УМ характер клеточной популяции был более однотипным, каких-либо особенностей со стороны клеточного строения при передней и задней локализации УМ не выявлено.

Закономерным морфологическим компонентом УМ было присутствие пигмента в опухолевых клетках. Наиболее часто скопление пигментсодержащих клеток выявляли на периферии опухолевого узла. Степень васкуляризации УМ была различной, чаще наблюдалась равномерная васкуляризация опухоли с разрастанием тонкостенных сосудов и увеличением сосудистых комплексов на периферии опухоли. В единичных опухолевых узлах выявляли синусоидные сосуды.

Наиболее характерно для всех 12 случаев прорастание фиброзной оболочки опухолевыми клетками с выходом на эписклеру. Этот феномен имеет важное значение в прогнозе течения У.М. Возможно, это связано с нарушением барьера глаза, поэтому прорастание УМ расценивают как один из признаков неблагоприятного прогноза. Во всех анализируемых 12 глазах выявлено прорастание опухоли по эмиссариям склеры. Опухолевые клетки распространялись вдоль сосудов, проходящих в эмиссариях, до наружных слоев склеры. Локализация эмиссариев влияет на характер прорастания опухоли. Известно, что наибольшее количество эмиссариев локализуется в заднем отделе склеры, где в глаз входят задние короткие и длинные цилиарные артерии, питающие хориоидею, цилиарное тело и радужку. Другой локализацией эмиссариев является передний отдел склеры - прелимбальная зона, где в глаз входят передние цилиарные артерии. Эта зона является также местом путей оттока внутриглазной жидкости. Как показало морфологическое исследование 12 глаз, локализация формирования опухолевых узлов и зоны прорастания опухоли совпадают. На основании морфологического анализа выявлены две основные зоны локализации прорастания, включающие передний и задний отделы глазного яблока (n=6 и n=6 соответственно). Характер прорастания имел некоторые особенности. Прорастание У.М. по ходу задних эмиссариев (6/12) было более широким (рис. 6). Прорастание по ходу передних эмиссариев (6/12) сопровождается формированием более узких прослоек их опухолевых клеток вдоль более узких передних цилиарных артерий (рис. 7).

Завершением процесса прорастания УМ через фиброзную капсулу было формирование опухолевого узла в эписклере, которое отмечали в 6 случаях (рис. 8). В других 6 случаях из 12 определяли прорастание по эмиссариям до наружных слоев склеры, где опухолевые клетки диссоциировали по эписклере (рис. 9), вдоль поверхности глазного яблока, т. е. прорастание фиброзной капсулы происходило посредством диссеминации опухолевых клеток из эмиссариев. Отмечали также изменение характера опухолевой популяции в эписклеральных очагах прорастания. Опухолевые клетки теряют пигмент и становятся более мелкими (рис. 10). Ядро становилось гетерохромным, т. е. морфологическая картина прорастающей опухоли в эписклере менялась, отличаясь от основного опухолевого очага УМ в хориоидее в сторону атипизации.

Частота наиболее благоприятного ВК-типа УМ в 1-й группе составила 33,3% против 47,9% во 2-й группе, при этом различия статистически значимы (OR=0,27; F=0,053611; ξ²=4,19). В работе А.Г. Амирян и соавт. из 14 исследованных случаев ЭР УМ всего в 1 случае подтвержден ВК-тип опухоли. Однако авторы не проводили сопоставление гистологических типов УМ в группах с наличием и отсутствием ЭР [9]. В. Damato и соавт. сообщают о значимо меньшей частоте ВК-типа УМ в группе с ЭР опухоли [12]. Таким образом, наши данные подтверждают существующие представления об относительно меньшей злокачественности ВК-типа УМ и его взаимосвязи с вероятностью выхода опухоли за пределы склерального кольца. Вместе с тем взаимосвязи с наименее благоприятными гистологическими типами УМ, СК и ЭК выявить не удалось.

При анализе частоты молекулярно-генетических изменений статистически значимые различия между группами выявлены для полной или частичной моносомии хромосомы 3, одному из наименее благоприятных прогностических факторов [8, 19, 20]. Различий по таким признакам, как делеция короткого плеча хромосомы 1 или метилирование гена RASSF1A, не выявлено. Частота полной или частичной моносомии хромосомы 3 в 1-й группе составила 92%, а во 2-й группе - 50,4% (OR=3,93; F=0,051573; ξ²=4,69). Наши результаты подтверждают данные большинства авторов о крайне неблагоприятной роли моносомии хромосомы 3 в прогнозе у пациентов с УМ, однако остается по-прежнему неясен порядок молекулярно-генетических и патоморфологических изменений при онкогенезе УМ, а также молекулярный механизм, обусловливающий прорыв опухоли за пределы склерального кольца. В настоящей работе в связи с однородностью обеих групп высота и диаметр основания опухоли значимо не различались. В ряде работ показано, что, по всей вероятности, первичная мутация в генах GNAQ/GNA11 является пусковым механизмом злокачественной трансформации меланоцитов при онкогенезе УМ [17, 21]. Обсуждается роль полиморфизма гена ABCB1 при УМ [18]. В нашем исследовании анализ мутаций в указанных генах проводили только у 30 пациентов, что не позволяет сделать вывод по общей выборке. Необходимо проведение дополнительных исследований взаимосвязи мутации в генах GNAQ и GNA11 и экстрабульбарного роста УМ.

Заключение

В настоящей работе изучены клинические, патоморфологические и молекулярно-генетические особенности УМ в группах с наличием и отсутствием экстрабульбарного роста опухоли.

Морфологическое исследование позволило определить четыре основные особенности в прорастании опухоли фиброзной оболочки глаза: 1) определена топографическая связь зоны прорастания опухоли с наибольшим присутствием эмиссариев в склере, по которым происходит прорастание опухоли: передний и задний отрезок глазного яблока; 2) показаны особенности характера прорастания УМ: более широкое врастание в заднем отрезке и более тонкие прослойки опухолевой ткани в переднем отрезке; 3) установлено два типа завершающих процесс прорастания УМ через склеральную фиброзную оболочку глаза: с формированием узла и диссеминацией опухолевых клеток по эписклере; 4) обнаружено различие в клеточном составе прорастающей опухолевой ткани в эписклере от основного очага в УМ в хориоидее в сторону ее большей атипизации.

Показана значимо меньшая частота встречаемости (33,3% против 47,9%) благоприятного ВК-типа УМ в группе с экстрабульбарным ростом. Частота встречаемости полной или частичной моносомии хромосомы 3 в группе с экстрабульбарным ростом опухоли значимо выше (92% против 50,4%), что дополнительно свидетельствует об отрицательной роли моносомии хромосомы 3 в онкогенезе У.М. Выявление моносомии хромосомы 3 в клетках опухоли определяет повышенный риск экстрабульбарного ее роста, что обусловливает необходимость раннего лечения пораженного глаза и тщательного динамического наблюдения. Для определения связи между вероятностью экстрабульбарного роста опухоли и другими молекулярно-генетическими изменениями (делеция короткого плеча хромосомы 8, мутации в генах GNAQ/GNA11, полиморфизм гена ABCB1) необходимы дальнейшие исследования.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования: С.В.С., И.П.Х.

Сбор и обработка материала: А.Ю.Ц., А.Г.А., Р.Т.И.

Статистическая обработка: А.Ю.Ц.

Написание текста: И.П.Х., А.Ю.Ц., А.Г.А., Р.Т.И.

Редактирование: С.В.С., И.П.Х.

Конфликт интересов отсутствует.

Заключение

В настоящей работе изучены клинические, патоморфологические и молекулярно-генетические особенности УМ в группах с наличием и отсутствием экстрабульбарного роста опухоли.

Морфологическое исследование позволило определить четыре основные особенности в прорастании опухоли фиброзной оболочки глаза: 1) определена топографическая связь зоны прорастания опухоли с наибольшим присутствием эмиссариев в склере, по которым происходит прорастание опухоли: передний и задний отрезок глазного яблока; 2) показаны особенности характера прорастания УМ: более широкое врастание в заднем отрезке и более тонкие прослойки опухолевой ткани в переднем отрезке; 3) установлено два типа завершающих процесс прорастания УМ через склеральную фиброзную оболочку глаза: с формированием узла и диссеминацией опухолевых клеток по эписклере; 4) обнаружено различие в клеточном составе прорастающей опухолевой ткани в эписклере от основного очага в УМ в хориоидее в сторону ее большей атипизации.

Показана значимо меньшая частота встречаемости (33,3% против 47,9%) благоприятного ВК-типа УМ в группе с экстрабульбарным ростом. Частота встречаемости полной или частичной моносомии хромосомы 3 в группе с экстрабульбарным ростом опухоли значимо выше (92% против 50,4%), что дополнительно свидетельствует об отрицательной роли моносомии хромосомы 3 в онкогенезе У.М. Выявление моносомии хромосомы 3 в клетках опухоли определяет повышенный риск экстрабульбарного ее роста, что обусловливает необходимость раннего лечения пораженного глаза и тщательного динамического наблюдения. Для определения связи между вероятностью экстрабульбарного роста опухоли и другими молекулярно-генетическими изменениями (делеция короткого плеча хромосомы 8, мутации в генах GNAQ/GNA11, полиморфизм гена ABCB1) необходимы дальнейшие исследования.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования: С.В.С., И.П.Х.

Сбор и обработка материала: А.Ю.Ц., А.Г.А., Р.Т.И.

Статистическая обработка: А.Ю.Ц.

Написание текста: И.П.Х., А.Ю.Ц., А.Г.А., Р.Т.И.

Редактирование: С.В.С., И.П.Х.

Конфликт интересов отсутствует.