Дискуссии на страницах журнала «Архив патологии» о проблемах патологической анатомии затрагивают многие важные аспекты нашей жизнедеятельности. По моему мнению, немаловажным среди актуальных вопросов патологической анатомии является вопрос об имени, названии профессии, специальности и специалиста, который подлежит всестороннему рассмотрению по нескольким аспектам. С юридической точки зрения (de jure), вопрос обсуждению не подлежит: Федеральный закон « Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» содержит специальные статьи, касающиеся патологической анатомии, существуют официальные номенклатуры профессий и специальностей, должностей медицинских работников, утвержденные приказами Министерства здравоохранения. Известна номенклатура специальностей научных работников, утвержденная приказом Минобрнауки РФ, в которой патологическая анатомия имеет самостоятельный шифр 14.03.02 (ранее 14.00.15). В реальности (de facto) картина совершенно иная, поскольку в нашей области трудятся патологи, танатологи, прозекторы, клинические патологи, морфологи и патоморфологи, онкоморфологи, нейрогистологи, патогистологи, цитологи и патоцитологи, которые работают в разных организациях (научно-исследовательских институтах, медицинских академиях, патологоанатомических бюро, институтах патологии, диспансерах и др.) со структурными подразделениями (отделениями, лабораториями, кафедрами) с названными выше именами. Список имен можно продолжить, достаточно посмотреть выходные данные и содержание статей в журнале «Архив патологии» за несколько лет и провести исторический анализ. К имени можно относится по-разному: с обыденной точки зрения (какая разница в имени врача и среднего медицинского персонала, или согласно известной поговорке — «назови хоть горшком, только в печку не сажай»), с юридической точки зрения (соблюдайте Законы, Приказы, Указания и не выдумывайте имен), с точки зрения семиотики и семантики наук или более глубоко, содержательно, с точки зрения объекта, предмета, методов наук, специфики деятельности специалиста и дифференциации знаний. Именно поэтому серьезному обсуждению подлежит не только расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов, что крайне важно, но и расхождения de facto и de jure во многих сторонах нашей жизни и деятельности, которые составляют отдельные проблемы. Назову некоторые из них.
Первая проблема. Специальность «патологическая анатомия» в настоящее время можно получить только при обучении в интернатуре и в ординатуре, но не в аспирантуре. Почему? Существует аспирантура по специальности «патологическая анатомия», обучение в которой длится три года, а не год (интернатура) или два (ординатура), аспирант сдает экзамен по специальности, выполняет научное исследование, но должность врача занять не может. Вспоминаю свою аспирантуру, которая de jure была в институте нормальной и патологической физиологии АМН СССР (академическая группа Анатолия Ивановича Струкова была в этом учреждении), а de facto обучение проходило на кафедре патологической анатомии Первого МОЛМИ им. И.М. Сеченова. Почти каждый день аспирант производил вскрытие, в первый год обучения самостоятельно готовил гистологические препараты органов и тканей умершего (врач должен знать и уметь выполнить работу лаборанта), учился исследованию биопсийного и операционного материала, т.е. осваивал практическую работу во всей ее полноте. Следовательно, существующий в настоящее время запрет получить специальность врача-патологоанатома аспиранту противоречит здравому смыслу. Парадокс, который необходимо устранить.
Вторая проблема касается классификации, разделения патологоанатомической деятельности на практическую и научную. Противопоставление практики и науки при всей условности деления не совсем точно, поскольку противопоставительные категории — это обыденная работа и научная работа, а научная работа — это эмпирическое и теоретическое исследование. К сожалению, методологии науки не уделяется должного внимания. Вскрытие умершего больного — это какое исследование: обыденное или научное? В реальности вскрытие может быть как одним, так и другим исследованием в зависимости от многих факторов. При качественной организации медицинской патологоанатомической помощи, высокой квалификации специалиста, вскрытие умершего — это конкретное научное исследование патологии человека и причины его смерти. Патологоанатом, исследуя секционный, операционный и биопсийный материал, решает множество вопросов в рамках различных наук и дисциплин медицины, биологии и танатологии, патологии, общественного здоровья и организации здравоохранения. Патологоанатом при вскрытии умершего должен установить диагноз заболевания, причину смерти, в эпикризе указать на совпадение или расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов, но единолично не анализировать причины и категории расхождения, поскольку это решает врачебная комиссия учреждения в составе различных специалистов. Об условности противопоставления практики и науки свидетельствует и то обстоятельство, что, по-видимому, 99,0% (точной статистики не имеется) практических руководств, рекомендаций создают научные работники, кандидаты и доктора медицинских наук, работающие в медицинских академиях, научных учреждениях, патологоанатомических бюро. Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения по патологической анатомии, главные внештатные специалисты-эксперты патологоанатомы Росздравнадзора Федеральных округов России являются профессорами, докторами медицинских наук. Следовательно, противопоставление практики и науки — это противопоставление двух министерств, а в реальности врач-патологоанатом может и должен заниматься наукой, как и научный работник, иметь клиническую практику.
Третья проблема. Цитология прочно вошла в медицинскую деятельность, помогает лечащему врачу установить диагноз, оценить эффективность лечения. Цитологический метод — это метод морфологии, но специальности врач-цитолог в номенклатуре медицинских специальностей не значится. Почему? С другой стороны, врач-патологоанатом юридически не может заниматься цитологической диагностикой, которая отдана клинической лабораторной диагностике. Естественно, врач этой специальности проводит цитологические исследования, а морфология человека включает не только анатомию и гистологию, но и цитологию. Еще одна сторона вопроса: высшее биологическое образование дает профессию «биолог» по нескольким специальностям, включая специальности «клеточная биология, гистология, цитология», «физиология», «эмбриология», но врач-специалист — это аллерголог и иммунолог, бактериолог, генетик, но не цитолог или гистолог.
Четвертая важная проблема социального значения: сотрудники патологоанатомических отделений (практика) и патологоанатомических лабораторий (наука) выполняют одну и ту же работу в одинаково вредных условиях, но существуют различия в оплате труда работников, в правилах исчисления периодов работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости лицам, осуществляющим лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Почему? Проблема также требует решения.
Наконец, еще один сложный вопрос: как относиться к разного рода специальным, дисциплинарным, частным классификациям и рекомендациям, которые публикуют в иностранных изданиях и которые используют наши специалисты? Например, Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр — МКБ-10), Международная классификация онкологических болезней (второе издание) в свое время были узаконены Министерством здравоохранения, книги были переведены с английского языка на русский и выпущены издательством «Медицина» для обязательного использования. В настоящее время принято третье издание онкологической классификации, но будет ли она утверждена в качестве обязательной Министерством здравоохранения и кем-либо напечатана на русском языке, поскольку издательства «Медицина» уже не существует. Или нас ждет судьба использования гистологических классификаций новообразований Всемирной организации здравоохранения, которые изданы на английском языке и используются в добровольном порядке, а приобретаются индивидуально, кто где может. Отметим, что МКБ-10 имеет существенные недоработки во многих разделах. Например, лучевая болезнь человека по неясным мотивам отнесена к неуточненным эффектам излучения. Международная комиссия по радиологической защите рекомендует термин «детерминированные эффекты» действия излучения заменить термином «тканевые реакции», что неправильно, поскольку ограничивает лучевую патологию только одним структурным уровнем организма. Именно поэтому к различного рода частным иностранным классификациям следует подходить критически и лучше иметь отечественные разработки.
Мною перечислены только некоторые проблемы, которые прямо или косвенно связаны с именем (наименованием) профессии и специальности, которые достойны обсуждения в нашем профессиональном сообществе с тем, чтобы в последующем их решать на законодательном уровне российского или регионарного масштаба.
И последнее: каждая наука, многие дисциплины одной науки имеют свои понятия и терминологию, которые необходимо правильно использовать, но избегать новомодных иностранных слов и словосочетаний типа «абляция опухоли». Частный вопрос: как правильно написать «патологоанатомическое отделение» — слитно или через дефис? Редакторы многих изданий принимают разное правописание этого термина даже в одной работе. Автор письма считает точным слитное правописание слова, однако одни филологи утверждают, что в настоящее время правила изменились и «патолого-анатомический» следует писать через дефис, а другие считают правильным слитное написание.
Согласно отечественной истории, наша наука (дисциплина) развивалась как патологическая анатомия в рамках медицины, и нам не следует изменять ни имени, ни профессии (врач-патологоанатом), ни специальности (патологическая анатомия), хотя мы исследуем тело умершего и органы (ткани, клетки, ядра, митохондрии, молекулы ДНК и другие объекты) живого человека в норме и при патологии, химическими, иммунологическими и другими методами. В зависимости от многих обстоятельств патологоанатом в разных учреждениях занимает разные должности, исследует разные объекты, осуществляет деятельность обыденную и научную предметно, с определенными целями, использует методы разных наук, содержательно следуя по пути от патологической анатомии к патологии молекул, от тела умершего к организму и личности живого человека, но не меняя своего имени.
Е.Ф. Лушников , Обнинск