Соловьева С.Е.

Отдел хирургии пороков сердца Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского, Москва, Россия

Пальцева Е.М.

Лаборатория электронной микроскопии и иммуногистохимии Централизованного патологоанатомического отделения ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздравсоцразвития России

Морозова М.М.

Отделение хирургии пороков сердца Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Морфологическая диагностика вирусного поражения почечного трансплантата

Журнал: Архив патологии. 2016;78(3): 57-63

Просмотров : 485

Загрузок : 11

Как цитировать

Соловьева С. Е., Пальцева Е. М., Морозова М. М. Морфологическая диагностика вирусного поражения почечного трансплантата. Архив патологии. 2016;78(3):57-63.
Solovyova S E, Pal'tseva E M, Morozova M M. Morphological diagnosis of viral damage to a kidney transplant. Arkhiv Patologii. 2016;78(3):57-63.
https://doi.org/10.17116/patol201678357-63

Авторы:

Соловьева С.Е.

Отдел хирургии пороков сердца Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского, Москва, Россия

Все авторы (3)

Трансплантация почки при отсутствии противопоказаний является оптимальным методом лечения пациентов в терминальной стадии хронической болезни почек. Однако, несмотря на улучшение протоколов терапии, в связи с сопутствующей трансплантации органов иммуносупрессивной терапией в последние годы возросла частота встречаемости оппортунистических вирусных инфекций, приводящих к тяжелому повреждению трансплантатов и иным жизнеугрожающим осложнениям. В течение 1—6 мес после пересадки почки именно вирусное поражение встречается чаще среди осложнений посттрансплантационного периода [1—6].

Инфекция в трансплантате реципиента может быть первичной, реактивацией персистирующего вируса или передаваться через трансплантат. Одни латентные вирусы, например герпесвирусы, метаболически неактивны, при других, таких как аденовирусы и полиомавирус, наблюдается слабая репликация вирусных частиц. Активации вирусов после трансплантации способствуют разнообразные факторы, особенно иммуносупрессия, приводящая к снижению цитотоксического иммунитета. Кроме того, реакция реципиента менее выражена из-за несоответствия основных антигенов гистосовместимости, что снижает эффективность прямого пути противовирусного клеточного иммунного ответа и повышает восприимчивость к вирусным инфекциям [1, 6—9].

Воздействие вирусных инфекций бывает прямым и косвенным, обусловленным угнетающим влиянием на высвобождение цитокинов, что усиливает иммуносупрессию и увеличивает риск развития других оппортунистических инфекций. Кроме того, вирусные инфекции могут изменять экспрессию поверхностных антигенов (например, антигенов гистосовместимости), провоцируя отторжение трансплантата, и/или вызывать нарушение регуляции клеточной пролиферации. Персистенция вирусов и активация вирусной репликации могут способствовать повреждению аллотрансплантата (фиброз) или развитию хронического отторжения [1, 8, 10].

Среди типичных оппортунистических инфекций, поражающих почечный трансплантат непосредственно либо как часть системного процесса, следует отметить полиомавирусы, аденовирусы и семейство герпесвирусов, включая Herpes simplex 1-го и 2-го типа (HSV-1 и HSV-2), цитомегаловирус (CMV) и вирус Эпштейна—Барр (EBV) [1, 3, 6, 11—16].

Полиомавирусная инфекция

Полиомавирус — двухцепочечный безоболочечный ДНК-содержащий вирус семейства Papovaviridae. Развитие полиомавирусной инфекции, приводящей к дисфункции аллотрансплантата почки, в основном вызвано двумя штаммами вируса: 1-го типа, BK-вирусом (BKV), и реже штаммом вируса 2-го типа, JC-вирусом (JCV). По данным серологических исследований, до 90% населения инфицируется BKV и JCV в детском возрасте, после чего заболевание в большинстве случаев протекает бессимптомно, переходя в латентное состояние, при котором вирус персистирует в В-клетках, уротелии и эпителии почечных канальцев [5, 17]. Проведение интенсивной иммуносупрессивной терапии у реципиентов аллотрансплантата почки приводит к реактивации вируса и развитию нефропатии трансплантата, которая в большинстве случаев (приблизительно 75%) регистрируется в первый год после трансплантации [5, 17—19].

Макроскопические изменения в почках, пораженных полиомавирусной инфекцией, как правило, малоспецифичны и не имеют значительной диагностической ценности: почки немного уменьшены в размерах, плотноватой консистенции, с нечеткой границей коркового и мозгового вещества и зернистой поверхностью [11].

При световой микроскопии признаками полиомавирусной инфекции являются внутриядерные включения вирусных телец, а также повреждения и лизис эпителиальной выстилки канальцев. Поскольку вирус использует для репликации пролиферативный аппарат клеток-хозяев, внутриядерные включения в эпителиальных клетках канальцев и собирательных трубочек являются патогномоничным признаком продуктивной вирусной инфекции, выявленной в большинстве случаев. При этом в цитоплазме клеток вирусные включения не находят [11, 17, 20].

Полиомавирус вызывает 4 типа изменений ядер, которые могут присутствовать как одновременно, так и в виде «гибридных» форм. Тип 1 — аморфные базофильные включения «матово-стекловидных» телец (наиболее распространенная форма). Тип 2 — центральные эозинофильные мелкозернистые включения, окруженные в основном «неполным» гало (редкая форма). Тип 3 — мелкозернистые внутриядерные повреждения без гало. Тип 4 — везикулярный вариант с грубо слипающимися внутриядерными вирионами. Наиболее легко с помощью светового микроскопа различимы 1-й и 2-й типы включений (см. рисунок, а) [11, 20].

Морфологические изменения при вирусном поражении почечного трансплантата. а — полиомавирусная нефропатия, изменения ядер: увеличение, гиперхромия, внутриядерные включения; б — аденовирусная инфекция — гранулемоподобные структуры, кровоизлияния; в — аденовирусная инфекция — палисадные структуры вокруг канальцев, кровоизлияния; г — аденовирусная инфекция — изменения ядер, частичный некроз и пролиферация эпителия канальцев; а—г — окраска гематоксилином и эозином. ×400.

В начальной стадии полиомавирусной нефропатии (PVN) поражается эпителий собирательных трубочек, позже — дистальных канальцев и петель Генле [11, 17]. Иногда в процесс вовлекаются дистальные нефроны. Эндотелиальные, гладкомышечные и интерстициальные клетки обычно не поражаются, что может служить диагностическим критерием при дифференцировке c другими вирусными инфекциями [17], которые чаще вызывают системное поражение. При выявлении PVN следует учитывать возможность сочетания с прочими инфекциями, например с CMV, так как полиомавирус может вызвать экспрессию генов CMV, стимулируя клеточные или вирусные регуляторные белки [1].

Наибольшее значение для PVN имеет повреждение канальцев. Вирусная репликация в конечном счете приводит к лизису клеток-хозяев и обнажению базальных мембран, т. е. в почке наблюдается различная степень острого канальцевого некроза. Однако, несмотря на заметное повреждение эпителиоцитов, базальные мембраны, как правило, остаются нетронутыми и служат структурным каркасом для последующей регенерации. Поражение клубочков ограничивается париетальными эпителиоцитами, выстилающими капсулу Шумлянского—Боумена, иногда в сочетании с образованием небольших полулуний. Случаи репликация вируса в подоцитах исключительно редки [11, 20].

При PVN наблюдается разная степень интерстициального воспаления и склероза коркового и мозгового слоев. На ранней стадии заболевания интерстициальное воспаление может быть минимальным либо отсутствовать. В таких случаях репликация вируса обнаруживается только по результатам иммуногистохимического (ИГХ) исследования. При яркой картине PVN наблюдается интерстициальный отек со смешанной от легкой до выраженной инфильтрацией воспалительными клетками (В- и Т-лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки). Для большинства случаев характерно наличие тубулита стадии t1—t3 по Banff-классификации, в связи с чем чрезвычайно сложна дифференциальная диагностика с острым клеточным отторжением трансплантата [6, 11, 12, 17, 18, 20].

Примерно в 15% случаев формируются интерстициальные гранулемы без некроза, реже встречаются гигантские клетки Лангханса. Интерстициальные гранулемоподобные структуры обычно сочетаются с внутриканальцевыми гранулемами, на разрезе представленными растянутыми канальцами, заполненными воспалительными, эпителиальными и гистиоцитарными клеточными элементами, часто не имеющими внутриядерных вирусных включений. Формирование гранулем скорее всего связано с разрывом тубулярных базальных мембран и выходом Tamm-Horsfall protein в интерстициальное пространство. Внутриканальцевые гранулемы, как правило, не встречаются при отторжении и их присутствие может быть расценено как диагностический признак PVN [11].

Многоцентровое международное исследование рабочей группы Banff определило три клинически значимые стадии заболевания, основанные на выраженности интрапаренхиматозной репликации полиомавирусов (гистологическая оценка вирусной нагрузки) и степени интерстициального фиброза: PVN 1-го класса (минимальное свидетельство репликации вируса менее чем в 1% площади биоптата, интерстициальный фиброз менее 25%), PVN 2-го класса (промежуточные изменения) и PVN 3-го класса (репликация вируса в ядрах более чем 10% площади биоптата, интерстициальный фиброз более 25%) [11].

При диагностике PVN репликацию полиомавируса определяют при стандартной световой микроскопии по наличию внутриядерных включений вирусных телец, а на ранних стадиях заболевания до появления включений, с помощью ИГХ-исследования и методом гибридизации in situ. Актуально применение таких ИГХ-маркеров, как комплементфиксирующие антитела (КФА) и антиSV40-антитела. Поскольку при изолированной PVN отсутствует повышенная экспрессия HLA-DR-антигенов (Human Leucocyte Antigens 2-го класса) на канальцевом эпителии, этот признак также может служить критерием сопутствующего криза отторжения [11, 12, 17, 20].

Электронная микроскопия биоптата трансплантированной почки помогает выявить интрануклеарные (реже интрацитоплазматические и экстрацеллюлярные) вирусные частицы размером 45—55 нм, обычно встречающиеся в виде кластеров. Патогномоничным для ВК-вирусной инфекции является наличие в составе мочевого осадка так называемых «decoy»-cells (клетки-ловушки). Это большие (25—35 мк) атипичные клетки округлой или овальной формы с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, при окраске по Papanicolaou ядра содержат типичные базофильные включения, занимающие практически всю площадь ядра, оставляя небольшой ободок гранулярного хроматина. Появление большого количества «decoy»-клеток (более 5 в 1 поле зрения при большом увеличении микроскопа) обычно сопровождается дисфункцией трансплантата и появлением интерстициальной инфильтрации. Альтернативным диагностическим методом является электронно-микроскопическое исследование негативно окрашенного осадка мочи [6, 11, 17]. Тем не менее на данный момент постановка диагноза PVN требует биопсии почки [6, 11].

Аденовирусы

Аденовирусы — семейство двухцепочечных безоболочечных литических ДНК-содержащих вирусов, подразделяющихся на 6 групп и более чем на 50 серотипов [3, 9, 10, 21].

Помимо экзогенного заражения данными вирусами, возможна передача инфекции через донорский орган. Среди пациентов, не подвергавшихся трансплантации, аденовирусная инфекция чаще встречается у детей, особенно до пяти лет, тогда как во взрослой возрастной группе преобладают иммунокомпрометированные пациенты [3, 10]. Латентная персистенция аденовирусов встречается реже, чем при BKV и СMV, однако возможна [4, 9, 14]. Патогенез вызванных аденовирусом изменений, тяжесть клинических проявлений и вовлекаемые в процесс органы различны, что зависит от серотипа вируса, возраста пациента, вида и интенсивности иммуносупрессии и типа трансплантата. При трансплантации почек инфекцию чаще всего вызывают аденовирусы подгрупп В1 и В2 серотипов 7, 11, 34, 35 и 37. Серотипы 35, 37 и наиболее часто 11 связаны с геморрагическим циститом и некротическим интерстициальным нефритом [3, 10, 11].

Симптомы аденовирусной инфекции чаще всего проявляются в первые 3 мес после трансплантации в виде гематурии/пиурии (94%), дизурии (88%), лихорадки (82%) и билатеральной боли в яичках (44%). В случае аденовирусиндуцированного нефрита в сыворотке крови обычно наблюдается повышение уровня креатинина. Несмотря на выраженное поражение паренхимы, вызываемое внутрипочечной аденовирусной инфекцией, при своевременном лечении прогноз достаточно благоприятен: у многих пациентов наблюдаются быстрое и полное восстановление функции почек и долгосрочное выживание трансплантата. Однако из-за риска генерализации процесса в отличие от PVN исход может быть и неблагоприятным вплоть до летального [3, 9—11, 14].

Морфологическим признаком тяжелого аденовирусного поражения является некротический тубулоинтерстициальный нефрит. Основные гистологические изменения характеризуются следующими признаками: внутриядерные включения вирусных телец (аморфный «матово-стекловидный» вариант, иногда центрально расположенные включения окружены гало); серьезные повреждения канальцев с разрушением базальных мембран и фокусами некроза; мононуклеарная и плазмоцитарная клеточная инфильтрация иногда с формированием гранулем; фокальные интерстициальные кровоизлияния и внутриканальцевые скопления эритроцитов (см. рисунок, б). Полиморфно-ядерные лейкоциты могут в большом количестве присутствовать вокруг зон некроза. Клубочки и сосуды обычно не поражаются, за исключением редких случаев изменения цитоплазмы париетальных эпителиальных клеток капсулы Шумлянского—Боумена. В отдельных случаях у реципиентов почечного трансплантата аденовирусная инфекция может в первую очередь поражать мочевой пузырь, вызывая геморрагический цистит [4, 9—11].

Дифференциальная диагностика проводится с прочими типами вирусных инфекций, в первую очередь с PVN, которым не свойственно преобладание таких изменений, как деструкция канальцев с формированием фокусов некроза, гранулематозное воспаление с палисадным расположением макрофагов вокруг пораженных канальцев и кровоизлияния в интерстиций (см. рисунок, в, г). Коинфекция при аденовирусиндуцированном нефрите встречается редко: в отдельных случаях наблюдается одновременное течение PVN и практически никогда — признаки CMV-инфекции [4, 9, 11].

Для подтверждения аденовирусного поражения можно использовать ПЦР, ИГХ-исследование и электронную микроскопию. При ИГХ-исследовании наблюдается ядерное и в меньшей степени — цитоплазматическое окрашивание клеток канальцевого эпителия. Положительное окрашивание также может быть выявлено в редких воспалительных клетках. Следует учитывать, что из-за разнообразия серотипов, а также возможности фокального поражения трансплантата негативные результаты ИГХ-исследования не позволяют исключить аденовирусную инфекцию [9]. Ультраструктурно в ядрах и цитоплазме можно обнаружить вирионы размером от 75 до 80 нм. Их размер примерно вдвое больше, чем у полиомавирусов, и вдвое меньше, чем у вирионов CMV. Свободные вирусные частицы могут быть обнаружены в моче, при этом при электронной микроскопии — нет, однако плотные аденовирусные агрегаты не образуются. Иммунофлюоресцентная микроскопия со стандартной панелью антител, направленных к иммуноглобулинам и факторам комплемента, не показательна. Депозиты C4d в перитубулярных капиллярах (ПТК) не характерны для аденовирусных инфекций — их обнаружение указывает на возможное течение гуморального отторжения [3, 4, 10—12].

Герпесвирусы

По классификации Международного комитета по таксономии вирусов, герпесвирусы делятся на α-герпесвирусы: HSV-1, HSV-2, β-герпесвирусы: CMV и γ-герпесвирусы: вирус Эпштейна—Барр [22].

HSV вызывает инфекция, которая поражает до 95% людей во всем мире. Распространенность, серотип, тяжесть симптомов и путь передачи зависят от возрастной категории. HSV-1 главным образом связан с инфекциями полости рта, глотки, лица, глаз и центральной нервной системы, а HSV-2 — с инфекциями аногенитальной области, хотя оба серотипа могут поражать любую зону [15]. Первичная HSV-инфекция редко встречается у реципиентов почечного трансплантата. Наиболее часто отмечается реактивация вируса, не сопровождающаяся развитием клинической симптоматики примерно в 40% случаев. Клинически выраженная HSV-инфекция обычно развивается в первый месяц после трансплантации почек и проявляется появлением характерных везикулезных высыпаний на губах и слизистой полости рта. Иногда встречаются аногенитальные поражения, вирусный конъюнктивит, кератит и язвы роговицы. Диссеминация инфекции с вовлечением внутренних органов является редкостью [2].

Данные литературы о поражении почечных трансплантатов HSV нами не найдены.

Вирус Эпштейна—Барр (EBV) — вирус герпеса 4-го типа — относится к подсемейству γ-герпесвирусов. В клетках EBV существует в латентной или литической фазе. При латентной фазе вирус персистирует в ядре без активной репликации и разрушения клетки, при реактивации вирусные частицы поступают из ядра в цитоплазму. EBV может инфицировать В- и Т-лимфоциты, эпителиальные, гладкомышечные и фолликулярные дендритные клетки. EBV связан с широким спектром злокачественных процессов, в том числе с посттрансплантационными лимфопролиферативными заболеваниями (ПТЛЗ), ходжкинской и неходжкинскими лимфомами, назофарингеальной карциномой, раком желудка и лейомиосаркомой. Первичная инфекция передается со слюной и протекает бессимптомно либо напоминает проявления мононуклеоза, после чего вирусный геном сохраняется в течение жизни в небольшой фракции лимфоцитов, в которых экспрессируются гены, влияющие на дифференцировку лимфоцитов [1, 2, 23, 24].

Поскольку 90% взрослого населения имеют антитела к EBV к 40 годам, симптоматическая инфекция наиболее часто встречается у нативных по данному вирусу детей. Воздействие иммуносупрессивных препаратов на популяцию цитотоксических Т-лимфоцитов может привести к неконтролируемой пролиферации EBV-инфицированных лимфоцитов, что клинически проявится развитием ПТЛЗ — группы EBV-ассоциированных клинических синдромов, тяжесть которых может варьировать от поликлональной лимфопролиферации, разрешающейся без лечения, до угрожающих жизни злокачественных новообразований, соответствующих по структуре злокачественной лимфоме и плазмоцитарной миеломе. EBV-позитивные ПТЛЗ обычно развиваются в течение первых двух лет после трансплантации почек, в то время как EBV-негативные случаи возникают в среднем через 50—60 мес после трансплантации. Высок риск ПТЛЗ при пересадке EBV-положительного донорского органа серонегативному реципиенту, из-за чего ПТЛЗ в 5—10 раз чаще встречается в детской популяции [1, 2, 11].

Клинические проявления ПТЛЗ разнообразны, зависят от локализации и распространенности поражения, а симптомы часто неспецифичны: лихорадка, недомогание, анорексия, возможно бессимптомное течение. При ПТЛЗ часто наблюдаются быстрорастущие массы в трансплантате, лимфатических узлах, костном мозге и в иных экстранодальных зонах. При поражении трансплантата развивается его дисфункция, требующая дифференциальной диагностики с острым отторжением. Факторами риска для ПТЛЗ являются: EBV-серонегативность во время пересадки, активная первичная EBV-инфекция на момент трансплантации, предшествовавшая спленэктомия, повторная трансплантация, пожилой и детский возраст, сочетание с CMV- и другими вирусными инфекциями, острая или хроническая реакция трансплантат против хозяина, режим и интенсивность иммуносупрессии, полиморфизм цитокинов, тип HLA и др. Активная первичная инфекция EBV является противопоказанием к трансплантации [1, 11].

Диагноз ПТЛЗ при биопсии трансплантата достаточно сложен, в связи с чем актуально использование таких методов, как гибридизация, ПЦР и ИГХ-исследование. Выраженная особенно мономорфная лимфоцитарная инфильтрация подозрительна на лимфомы, а опухолевые одноядерные клетки могут внедряться в канальцы и интиму сосудов, затрудняя дифференциальную диагностику с острым клеточным отторжением, — в этих случаях возможно ИГХ-окрашивание с LMP 1, 2 и 9 (latent membrane protein 1, 2 и 9) на EBNA 1 и 2 (EBV nuclear antigen 1 и 2). Также ИГХ-исследование применяется при дифференциальной диагностике EBV-позитивных ПТЛЗ с PVN [1, 2, 11, 12, 23].

Цитомегаловирус (CMV) — двухцепочечный ДНК-содержащий вирус семейства герпесвирусов. CMV передается через слюну и прочие биологические жидкости и ткани. Серопревалентность различна, в развитых странах колеблется от 30 до 85% и более, завися от региона, социоэкономической и возрастной группы, скрининга и тактики ведения пациентов [11, 16, 25]. После первичной инфекции CMV латентно персистирует в миелоидных клетках-предшественниках. У иммунокомпетентных лиц обычно протекает бессимптомно, но оказывает серьезное влияние на пациентов с ослабленным иммунитетом. Латентно инфицированные моноциты дифференцируются в макрофаги и дендритные клетки, что приводит к реактивации и репликации CMV. Благодаря иммуномодулирующим свойствам CMV может вызывать и поддерживать воспалительный ответ, продлевая период вирусной репликации.

Возможно, влияние CMV-инфекции на иммунный ответ способно оказывать воздействие на почечный трансплантат, косвенно приводя к эпизодам отторжения. Следует учитывать, что непрямые эффекты CMV могут реализовываться при длительно сохраняющемся уровне невысокой вирусной нагрузки, который обычно не сопровождается цитопатическими повреждениями [2, 11, 16].

CMV является одним из наиболее распространенных и потенциально опасных патогенов для реципиентов почечного трансплантата, как правило, вызывающим в первые 2—3 мес после трансплантации такие симптомы, как лихорадка, лейкопения, органная дисфункция и виремия. При несвоевременной диагностике и неадекватном лечении CMV-инфекция представляет реальную угрозу жизни реципиентов. Существует 3 основных эпидемиологических варианта CMV-инфекции у больных с трансплантированными органами: первичная инфекция, развивающаяся у CMV-серонегативных больных, получивших трансплантат от серопозитивных доноров — D+R– (частота CMV-болезни составляет до 60%); реактивация латентного эндогенного вируса — D–R+ (частота CMV-болезни — 10—15%); суперинфекция, когда и донор, и реципиент серопозитивны, а реактивирующийся вирус имеет донорское происхождение — D+R+ (у 25—30% больных развивается CMV-болезнь). CMV-инфекцией называют подтвержденную репликацию вируса без клинических проявлений; CMV-болезнью — репликацию CMV в сочетании с симптомами. CMV-болезнь в свою очередь подразделяется на CMV-синдром (лихорадка, недомогание, лейкопения и/или тромбоцитопения) и тканево-инвазивную болезнь (тяжелая форма заболевания с вирусным поражением различных органов и тканей). Диагноз CMV-нефрита подтверждается цитопатическими изменениями при биопсии. CMV может поражать кишечник (40%), печень (20%), легкие (10%), почки (5%), глаза/головной мозг (1%) и реже — мочевой пузырь и мочеточник с клиническими признаками CMV-ассоциированного геморрагического цистита. Аутопсийные исследования, проведенные у пациентов с CMV, позволили предположить более высокую распространенность поражения почек (25—30%), в частности среди реципиентов почечных аллотрансплантатов [2, 11].

Повреждения, вызываемые репликацией CMV в почках, описаны как в почечных трансплантатах, так и в нативных почках. Цитопатические изменения, как правило, фокальные и чаще наблюдаются в ядрах и цитоплазме эпителиальных клеток проксимальных канальцев и собирательных трубочек, иногда — в эндотелиальных клетках и редко — в подоцитах. Инфицированные CMV-клетки, как правило, увеличены, с ядрами, содержащими центральные круглые включения, окруженные гало (так называемый глаз совы). Иногда наблюдаются гомогенные размытые внутриядерные включения. Часто в клетках с внутриядерными изменениями обнаруживаются небольшие базофильные глыбчатые цитоплазматические вирусные включения [11].

Репликация CMV в канальцах, как правило, связана с узловой, иногда гранулематозной мононуклеарной и плазмоцитарной инфильтрацией, а также с цитопатическими изменениями и включениями в эндотелиальных клетках перитубулярных капилляров. Очаги некроза и микроабсцессы возникают редко. Интерстициальное воспаление при CMV-нефрите может отсутствовать. Цитопатические изменения могут встречаться в клубочках, в основном в эндотелиальных клетках, изолированно либо в сочетании с тубулоинтерстициальным нефритом. Внутриклубочковое воспаление, формирование полумесяцев и явления, имитирующие острый гломерулонефрит, редки. В тяжелых случаях при CMV-нефрите вирусные тельца могут выявляться в эндотелии крупных сосудов. Редкие сообщения предполагают связь между CMV-нефритом и тромботической микроангиопатией; является ли это элементом CMV-индуцированного повреждения тканей или вызвано острым гуморальным отторжением либо нефротоксичностью ингибиторов кальциневрина (CNI-нефротоксичность), остается неизвестным [11].

ПЦР не дает четкого различия между клинически значимым продуктивным и неактивным течением инфекции. Подобно диагностическому подходу к PVN, минимальным критерием для постановки диагноза CMV-нефрита является выявление цитопатических изменений или CMV-белков или мРНК, а не только генома CMV. Подтвердить продуктивную CMV-инфекцию можно с помощью ИГХ-исследования (например, с антителом, направленным к immediate early antigen). Использование моноклональных антител к ранним и поздним антигенам CMV позволяет обнаруживать антигены CMV в ядрах и цитоплазме инфицированных клеток. Чувствительность определения CMV-инфекции с помощью ИГХ-исследования составляет от 78 до 93%. Стоит отметить, что ИГХ-исследование позволяет выявлять CMV-антигены на ранних стадиях заболевания, когда цитопатические изменения еще не проявились, например, ранний ядерный антиген CMV экспрессируется через 9—96 ч после инфицирования клетки и указывает на раннюю репликацию вируса. Данные об отложении C4d-фактора комплемента в перитубулярных капиллярах отсутствуют, его обнаружение позволяет заподозрить конкурирующее течение гуморального отторжения. Применяется метод гибридизации, а также электронная микроскопия. Ультраструктурно в ядрах и цитоплазме выявляются вирионы примерно 150 нм часто с центрально расположенным электронно-плотным ядром, окруженным оболочкой. Иммунофлюоресцентная микроскопия со стандартной панелью антител иммуноглобулинов малоинформативна (лишь иногда наблюдаются небольшие депозиты IgG в клубочках) [11, 12].

Дифференциальный диагноз CMV-нефрита проводится с другими видами вирусных инфекций, главным образом с полиомавирусом и аденовирусами. Поскольку CMV в отличие от полиома- и аденовируса часто реплицируется в эндотелиальных и воспалительных клетках, сложно проследить различие между отторжением и инфекционным воспалением. Возможно одновременное течение гуморального и острого клеточного отторжения [4, 11].

Заключение

Необходимо дальнейшее совершенствование диагностики инфекционных осложнений после трансплантации почек в связи с негативным влиянием вирусных инфекций на результаты операции. Создаваемая ими угроза дисфункции трансплантата и возможность смерти реципиентов с функционирующим трансплантатом, а также необходимость повторных госпитализаций могут быть предотвращены при своевременном выявлении инфекций [1, 2].

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail