Лейомиоматозы — группа гладкомышечных опухолей с неопределенным злокачественным потенциалом, объединяющая такие состояния, как диффузный лейомиоматоз, агрессивный лейомиоматоз, интравенозный (внутрисосудистый) лейомиоматоз, доброкачественная метастазирующая лейомиома, перитонеальный лейомиоматоз (паразитирующая лейомиома), диссеминирующий перитонеальный лейомиоматоз [1]. Ранее мы описывали клиническое наблюдение метастазирующей лейомиомы с кратким обзором литературы [2]. Настоящая статья посвящена интравенозному лейомиоматозу.

Интравенозный лейомиоматоз (ИЛ) — редкое заболевание, характеризующееся формированием гладкомышечных опухолей с доброкачественными морфологическими характеристиками в просвете и по ходу венозных каналов — истинных вен и венул матки, яичников, почек, малого таза [3]. Заболевание описано исключительно у женщин детородного возраста, средний возраст пациенток составляет 45 лет. Патогенез И.Л. не изучен, в качестве основных механизмов рассматриваются имплантационный (сходный с механизмом развития эндометриоза) и формирование опухоли de novo из мышечного слоя сосудов [1]. Как и другие опухоли из группы лейомиоматозов, ИЛ является гормонозависимым заболеванием [2].

Клиническая картина чаще неспецифична: заболевание может манифестировать маточными кровотечениями, ощущением дискомфорта, формированием объемных образований в малом тазу. При массивном поражении венозного русла возможно развитие сосудистой симптоматики в виде сердечной недостаточности малого круга, тромбоза глубоких вен нижних конечностей [4]. В описанных наблюдениях у 64% женщин за 6—20 мес до манифестации заболевания по разным причинам была выполнена экстирпация матки [5].

Единственным способом лечения является хирургическое удаление пораженных сосудов. По имеющимся данным, лейомиоматозы характеризуются благоприятным прогнозом [1], однако при нерадикальном удалении рецидивы развиваются в 30% случаев [6], возможно применение антиэстрогенной терапии, чаще всего используют тамоксифен и ралоксифен [7].

Морфологическая характеристика. Размер и внешний вид опухоли могут варьировать. Чаще всего ИЛ представлен сливающимися узлами, вовлекающими миометрий и распространяющимися в виде тяжей по сосудам связок матки, далее по крупным венам, часто достигая нижней полой вены, а в 10% наблюдений — сердца [8]. На разрезе узлы могут быть светло-коричневого или белесоватого цвета, плотность их варьирует от желеобразной до каменистой. Описанные изменения сходны с макроскопической картиной мезенхимальных злокачественных опухолей (лейомиосаркома, злокачественная шваннома), в связи с чем микроскопически необходимо исследовать достаточный объем материала.

В патологический процесс вовлекаются только вены разного калибра, сосуды артериального русла всегда интактны. Гистологическая картина может быть вариабельной даже в пределах одной опухоли. Чаще всего ИЛ представлен узлами с фиброзом и гиалинозом стромы разной выраженности, при этом гладкомышечная дифференцировка бывает трудноразличима. Могут встречаться участки типичной лейомиомы, причудливой (атипической), клеточного строения, эпителиоидного, очаги липолейомиомы. Выделение разных компонентов опухоли представляет лишь академический интерес и не влияет на прогноз заболевания. Митотическая активность в ИЛ обычно низкая (не более 4 митозов в 10 полях зрения, однако на клеточных участках количество может возрастать) [1].

Дифференциальный диагноз включает лейомиосаркому, злокачественную шванному, эндометриальную стромальную саркому, ангиосаркому. Учитывая разнообразие микроскопической характеристики лейомиоматозов, важная роль в диагностике этих состояний отводится молекулярным методам исследования (см. таблицу).

Молекулярно-генетическая характеристика. В настоящее время хорошо охарактеризованы молекулярно-генетические изменения при лейомиомах и лейомиосаркомах матки [9], в то время как информации по генетическому профилю ИЛ крайне мало. Для лейомиом матки наиболее частыми нарушениями генома являются хромосомные перестройки в регионах 12q14−15 и 6p21, делеции районов 7q и 3q, трисомия 12-й хромосомы [10, 11]. Для лейомиосарком матки показаны гораздо более сложные и многочисленные генетические изменения, характеризующие нестабильность генома: делеции в хромосомных участках 1p, 2p, 6p, 9p, 10q, 13q, 14q, 22q, инсерции в хромосомах 8, 10, 12, и X [12, 13].

Согласно немногочисленным цитогенетическим и молекулярно-генетическим исследованиям, ИЛ характеризуется наличием несбалансированных транслокаций между хромосомами 12 и 14 [14]. В большом количестве случаев встречаются делеции в регионе 22q12.3-q13.1. Согласно исследованию N. Buza и соавт. [11], также обнаружены потери в районах 22q11.23-q13.31, 1p36.13-p33, 2p25.3-p23.3, 2q24.2-q32.2 и появление дополнительного генетического материала в локусах 6p22.2, 2q37.3, 10q22.2-q22.3. При картировании генов поврежденных регионов выявлено, что в данных областях располагаются такие гены, как CHEK2, EWS, NF2, PDGFB, MAP3K7IP1, HEI10, ARID1A, KPNA6, EIF3S2, PTCH2, PIK3R3. Делеции в хромосомных регионах 22q и 1p и появление дополнительного генетического материала в районе 12q также характерны и для лейомиосарком матки. Показано, что для ИЛ характерны мутации в гене MED12, встречающиеся и в лейомиомах матки [11]. Наличие множественных хромосомных аберраций, характерных как для доброкачественных, так и для злокачественных новообразований матки (лейомиом и лейомиосарком), показывает высокий уровень генетической нестабильности ИЛ.

Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика доброкачественных лейомиоматозов и лейомиосаркомы с инвазией сосудов. Ранее мы уже обращались к проблеме низкой специфичности морфологических критериев при верификации высокодифференцированных лейомиосарком и пролиферирующих клеточных лейомиом матки и предложили молекулярно-генетическую тест-систему для дифференциальной диагностики этих состояний [9]. Несмотря на то что предложенная тест-система изначально не была разработана для верификации ИЛ, мы решили оценить молекулярно-генетические изменения данного заболевания.

Приводим наблюдение двух пациенток.

Пациентка А., 61 год, поступила с подозрением на саркому матки. В анамнезе — миома, хирургические вмешательства (гинекологические) отрицает. Была выполнена пангистерэктомия лапаротомным доступом.

При макроскопическом исследовании матка размером 4,5×5×2 см с придатками (правый яичник 2×1,5×1 см, левый 2,5×1,5×1,5 см, трубы длиной по 8 см, диаметром 0,4 см), к задней поверхности нижней трети тела и шейки матки плотно прилежит мягкий дольчатый желто-красный опухолевый узел размером 18×13×9 см, частично покрытый тонкой блестящей капсулой, с очагами некроза и кровоизлияния, кистозными полостями диаметром до 3 см, с гладкими блестящими стенками. В просвете цервикального канала спайки, толщина миометрия 0,3 см, эндометрия 0,1 см, в дне тела матки полип на широком основании размером 1,5×1,7×0,5 см (рис. 1).

При микроскопическом исследовании описанный узел представлен округлыми и веретеновидными клетками, формирующими солидные поля и розеткоподобные структуры, расположенные вблизи и в просвете расширенных кровеносных сосудов, опухолевые клетки мономорфны, митозы отсутствуют, строма узла рыхлая, отечная (рис. 2). В шейке матки Наботовы кисты, койлоцитоз плоскоэпителиального покрова. Эндометрий атрофичный, в дне матки железистый полип эндометрия. В яичниках текоматоз, атретические тела.

Проведено иммуногистохимическое исследование: реакции с антителами к гладкомышечному актину, десмину, кальдесмону, CD99 положительные в клетках опухоли; к Ki-67 положительная в единичных клетках (менее 1%); реакции с антителами к CD10, кальретинину отрицательные (рис. 3, а—г).

На основании данных морфологического и иммуногистохимического исследований поставлен диагноз ИЛ.

Кроме того, проведено молекулярно-генетическое исследование опухоли в сравнении с морфологически нормальной тканью яичника: фрагментный анализ локусов D3S1295, D9S942, D10S1213, D10S1146, D10S24, D10S218 [9]. Геномную ДНК выделяли набором QIAamp DNA FFPE Tissue kit. Продукты полимеразно-цепной реакции детектировали с помощью количественного капиллярного флюоресцентного электрофореза на генетическом анализаторе AB Genetic Analyzer 3500. В результате проведенного исследования выявлена потеря гетерозиготности локуса D10S1146.

Пациентка Б., 27 лет, поступила с клиническим диагнозом «саркома тела матки». В анамнезе за 2 мес до госпитализации произведены диагностическое выскабливание и надвлагалищная ампутация матки, в результате которой диагностирована эндометриальная стромальная саркома. По результатам планового морфологического исследования объем произведенной операции признан нерадикальным. При второй госпитализации выполнены удаление культи шейки матки, маточных труб, измененных тканей левой подвздошной области и брюшины мочевого пузыря, расширенная тазовая лимфаденэктомия.

При макроскопическом исследовании культя шейки матки не изменена, слизистая оболочка цервикального канала трабекулярная блестящая, толщина стенки шейки матки 1,5 см. В брюшине мочевого пузыря и клетчатке левой подвздошной области эластичные желто-белые дольчатые узлы диаметром 0,7 и 6 см соответственно, с очаговыми кровоизлияниями. Лимфатические узлы макроскопически без признаков опухоли.

При микроскопическом исследовании в толще стенки культи шейки матки, в подвздошной клетчатке вплотную к части лимфатических узлов, в брюшине мочевого пузыря (описанный узел) небольшие очаги опухоли, состоящие из мелких вытянутых клеток с выраженным отеком стромы, расположенные преимущественно в эктазированных венозных сосудах (рис. 4, а—в). Полиморфизм клеток и митозы отсутствуют. В исследованных лимфатических узлах реактивная гиперплазия, метастазов не выявлено. В крае резекции влагалища опухолевого роста не обнаружено. При сравнении описанных изменений с ранее оперированным новообразованием матки опухоли имеют идентичное строение.

Для дифференциального диагноза между стромальной и гладкомышечной опухолью проведено иммуногистохимическое исследование: реакции с антителами к гладкомышечному актину, десмину, CD99 положительные в клетках опухоли; к Ki-67 положительная в единичных клетках (менее 1%); реакции с антителами к CD10, кальретинину, кальдесмону, ингибину, S100 отрицательные (рис. 4, г—е).

Таким образом, с учетом результатов иммунофенотипирования и морфологической картины опухоль расценена как ИЛ, диагноз эндометриальной стромальной саркомы не подтвержден.

В данном случае также проведено молекулярно-генетическое исследование опухоли и нормальной ткани лимфатического узла с помощью фрагментного анализа локусов по описанной методике [9]. В исследованном материале выявлена потеря гетерозиготности в локусе D10S218.

В двух исследуемых случаях ИЛ выявлены потери гетерозиготности микросателлитных повторов, расположенных на 10-й хромосоме, в районе 10q22.1. Как уже упоминалось выше, генетические нарушения в данном регионе довольно часто показаны при лейомиосаркомах матки. В районе 10q22 находятся такие гены-кандидаты, как OIT3, CHST3, SCZD11, SLEN1, SS3, KCNMA1, кодирующие белки, участвующие в процессах клеточной дифференцировки, миграции клеток, поддержании тонуса гладкомышечных клеток.

Необходимо дальнейшее изучение молекулярно-генетических характеристик ИЛ на большем количестве материала. Морфологические и биологические исследования важны для выяснения ключевых молекулярных механизмов развития данной нозологии и определения этиопатогенетических отношений между интравенозным лейомиоматозом и другими гладкомышечными новообразованиями матки.

Конфликт интересов отсутствует.