Первичные паратестикулярные опухоли составляют около 7—10% всех внутримошоночных опухолей. У взрослых большинство этих поражений (до 75%) возникает из семенного канатика. Таким образом, первичные опухоли семенного канатика являются наиболее распространенными опухолями паратестикулярной области и представляют большой клинический интерес [1, 2]. Тем не менее их распознавание вызывает затруднения из-за относительно редкой встречаемости.
Наиболее полный описательный анализ опухолей семенного канатика выполнен в США в рамках программы SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) — программы Национального института рака США, крупнейшего реестра информации о распространении, течении и исходах злокачественных новообразований, который охватывает около 28% населения. SEER собирает и публикует данные из 20 популяционных регистров рака и служит ценным источником для выполнения описательного анализа редких злокачественных новообразований [3]. Данная программа была использована для выявления всех случаев заболевания злокачественными опухолями семенного канатика с 1973 по 2007 г. в США. За этот период в базе данных SEER зарегистрировано 362 случая опухолей семенного канатика.
Общая частота этих новообразований составляет около 0,3 случая на 1 000 000 населения. Выявлены значительные колебания в частоте злокачественных первичных опухолей семенного кантика в различных возрастных группах: средний возраст составляет 65 лет, пик заболеваемости приходится на седьмую декаду. Большинство (70,2%) случаев составляют локализованные формы, менее половины (45%) представлены высокодифференцированными опухолями. Самым распространенным гистологическим типом оказалась липосаркома (46,4%), следующим по частоте — лейомиосаркома (20%), более редкие — злокачественная гистиоцитома (13%) и рабдомиосаркома (9%) [6—13]. Рабдомиосаркома в отличие от других новообразований выявляется преимущественно у молодых пациентов (средний возраст 26 лет) и характеризуется агрессивным клиническим поведением — в 30,6% случаев обнаружены регионарные и отдаленные метастазы.
Средняя выживаемость пациентов со злокачественными новообразованиями семенного канатика составляет 11,8 года. Этот показатель зависит прежде всего от гистологического типа опухоли, стадии и степени дифференцировки и понижается от липосаркомы, имеющей лучшую 5- и 10-летнюю выживаемость (95 и 90% соответственно), к лейомиосаркоме (77 и 66% соответственно) и злокачественной фиброзной гистиоцитоме (77 и 61%). При I—II стадии заболевания (локализованной и регионарной) 5—10-летняя выживаемость составляет 91—83 и 86—73% соответственно, при распространенных стадиях — лишь 33%. При высокодифференцированных опухолях 5- и 10-летняя безрецидивная выживаемость составляет 95 и 90% соответственно, при умеренно- и низкодифференцированных — 84—70 и 88—56%.
Рабдомиосаркомы и злокачественные фиброзные гистиоцитомы чаще метастазируют в лимфатических узлах (55 и 40% случаев), чем лейомиосаркомы и липосаркомы (27 и 21%). Между пациентами с подтвержденным поражением лимфатических узлов, получавшими и не получавшими лучевую терапию, не выявлено достоверных различий в показателях выживаемости.
Многофакторный анализ показал, что степень злокачественности опухоли, стадия, гистологический тип и вовлеченность лимфатических узлов являются независимыми предикторами прогноза. Низкая дифференцировка опухоли, распространенная стадия и поражение лимфатических узлов достоверно снижают выживаемость [6, 8, 9].
В настоящее время нет никаких общепринятых или утвержденных протоколов лечения пациентов, кроме выполнения радикального хирургического лечения. Роль профилактической лимфаденэктомии остается неясной [4—6, 9]. Истинные показатели метастазирования в лимфатические узлы фактически неизвестны, поскольку наиболее распространенные опухоли семенного канатика, а именно липосаркома и лейомиосаркома, редко метастазируют в регионарные лимфатические узлы, для них более характерны местные рецидивы, продолженный рост и отдаленные метастазы. Этим объясняется тот факт, что в литературе нет подтверждений преимущества выполнения забрюшинной лимфаденэктомии при саркомах семенного канатика [6, 9]. Роль адъювантной лучевой и химиотерапии в лечении опухолей семенного канатика также остается спорной. Некоторые специалисты рекомендуют лучевую терапию после операции только для низкодифференцированных опухолей или для нозологий с высоким риском местного рецидива, но единых показаний для проведения адъювантного лечения не существует. Из-за высокой склонности к местным рецидивам при только хирургическом лечении существует мнение, что все типы опухолей независимо от гистологического варианта и степени дифференцировки должны подвергаться адъювантной лучевой терапии [1].
Для правильной диагностики опухолей семенного канатика, как и новообразований любой локализации, необходим ряд клинических данных: длительность заболевания, точное расположение опухоли (конечности, туловище, забрюшинное пространство, средостение), связь с кожей и суставами, подкожная или глубокая локализация, размер опухоли и характер ее роста — экспансивный или инфильтративный, взаимоотношение с другими органами и тканями, результаты клинических исследований, характер и сроки проведенного ранее лечения. Клинические данные, а также гистологический вариант с обязательной оценкой степени злокачественности и уровня дифференцировки, кодируемых индексом G, служат основой лечебной тактики [14].
Четвертое издание классификации ВОЗ по патологии и генетике опухолей мягких тканей (2013 г.) включает: опухоль промежуточного (местно-агрессивного) типа (атипичную липоматозную опухоль/высокодифференцированную липосаркому) и 4 группы злокачественных новообразований из жировой ткани (дедифференцированная липосаркома, миксоидная липосаркома, плеоморфная липосаркома и липосаркома без специфических признаков) [15].
1. Атипичная липоматозная опухоль (АЛО, код ICD.0−8850/1). Синонимы: атипичная липома, высокодифференцированная липосаркома, адипоцитарная липосаркома, липомоподобная липосаркома, склерозированная липосаркома, воспалительная липосаркома. Опухоль, характеризующаяся местно-деструктивным ростом, как правило, не метастазирующая, но обладающая выраженным агрессивным ростом, мультицентричностью зачатков и склонностью к рецидивам даже после радикальных оперативных вмешательств и комбинированного лечения. АЛО полностью или частично состоит из зрелых жировых клеток, обладающих клеточным полиморфизмом или минимальной фокальной ядерной атипией как адипоцитов, так и стромальных клеток.
Тот факт, что высокодифференцированная липосаркома не дает метастазов, если не подвергается дедифференцировке, привел к появлению таких синонимов, как «атипичная липома» или «атипичная липоматозная опухоль», употребляемых для локализаций, доступных радикальному хирургическому удалению: туловище, конечности. Тем не менее зачастую применение этой терминологии приводило к диагностической путанице [16—18].
Чтобы избежать разногласий, ВОЗ был утвержден комбинированный термин «атипичная липоматозная опухоль/высокодифференцированная липосаркома» для всех опухолей, ранее определявшихся как атипичная липома, атипичная липоматозная неоплазия. Атипичная липоматозная опухоль и высокодифференцированная липосаркома — синонимы, описывающие идентичные по морфологическим и кариотипическим признакам поражения, и выбор одного из этих терминов должен основываться на локализации опухоли, а не на комплексе частных гистологических признаков.
Термин «высокодифференцированная липосаркома» (код ICD.0−8850/3) сохранен для забрюшинной, медиастинальной локализации и поражений, расположенных в полостях тела, где нет возможности их тотального удаления. Таким образом, этим термином подчеркивается более опасный характер течения опухолей, чтобы обеспечить адекватную терапию, а также учесть риск дедифференцировки с течением времени. Местные рецидивы опухолей глубоких локализаций (частые и, в конечном счете, неконтролируемые) почти неизбежно приводят к смерти даже при отсутствии дедифференцировки и метастазов. То же самое относится и к опухолям семенного канатика, которые часто метастазируют в забрюшинное пространство. Термин «атипичная липоматозная опухоль» применим для локализаций в поверхностных мягких тканях или мышцах конечностей.
Высокодифференцированная липосаркома — наиболее распространенная форма липосарком взрослых. Средний возраст больных 60—70 лет, мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. В подавляющем большинстве случаев встречается в глубоких мягких тканях конечностей, преимущественно бедра, вторая по распространенности локализация — забрюшинное пространство, также наблюдается в паратестикулярной области и средостении [19, 20]. Возможно поражение этой опухолью области головы и шеи, подкожной клетчатки и очень редко — кожи и паренхиматозных органов.
Клинические проявления опухоли зависят от анатомических областей: для конечностей это медленно растущие, не беспокоящие в течение месяцев или лет опухолевые массы, достигающие иногда гигантских размеров, в то время как забрюшинные опухоли проявляются симптомами сдавления органов брюшной полости.
Макроскопически AЛО обычно состоит из крупных, хорошо очерченных дольчатых масс. В забрюшинном пространстве АЛО может существовать в виде нескольких изолированных узлов, изредка возможен инфильтративный характер роста. Цвет опухоли варьирует от желтого до белого в зависимости от доли жировой ткани, фиброзных и/или миксоматозных участков. По внешнему виду она может быть ошибочно принята за липому, однако содержит большее количество участков фиброза, миксоматоза и точечных кровоизлияний. В крупных поражениях встречаются очаги жирового некроза.
АЛО морфологически подразделяется на три основных подтипа: липомоподобная, склерозирующая и воспалительная [15]. Поскольку присутствие двух морфологических подтипов (чаще липомоподобного и склерозирующего) в одном поражении является типичным, особенно для опухолей забрюшинного пространства, различия между этими подтипами условные и не имеют практического значения.
Типичная липомоподобная высокодифференцированная липосаркома состоит из относительно зрелых адипоцитов, в которых в отличие от доброкачественной липомы заметны выраженные признаки клеточного полиморфизма, ядерной атипии и гиперхроматоза, и различного числа атипичных, иногда многоядерных веретеновидных стромальных клеток, что является важным диагностическим признаком. Можно обнаружить различное количество моно- и мультивакуольных липобластов. Важно подчеркнуть, что простое наличие липобластов не позволяет поставить диагноз липосаркомы.
Склерозирующая липосаркома занимает второе по частоте место среди АЛО. Преобладающая локализация склерозирующей высокодифференцированной липосаркомы — паратестикулярные ткани и забрюшинное пространство. Основной гистологической особенностью является наличие обширных зон фиброза, перемежающихся с участками зрелой жировой ткани. Участки фиброза могут быть представлены переплетающимися волокнами или широкими пластами атипичных веретеновидных стромальных клеток с гиперхромными ядрами. Фиброзный компонент иногда занимает практически всю площадь новообразования, а липидсодержащие области малозаметны. В этом типе липосаркомы липобласты обычно редки. Таким образом, в диагностике склерозирующей липосаркомы большее значение имеет оценка степени атипии стромального компонента, чем выявление липобластов.
Воспалительная форма высокодифференцированной липосаркомы представляет собой редкий вариант, возникающий почти исключительно в забрюшинном пространстве, и содержит компоненты липомоподобной или склерозирующей формы с массивным лимфоцитарным и/или плазмоцитарным инфильтратом, в котором преобладают В-клетки, но в отдельных случаях основной воспалительный компонент составляет Т-клеточная популяция. При этом варианте хронический воспалительный инфильтрат иногда настолько выражен, что липогенная природа опухоли может быть скрыта, поэтому для гистологического исследования необходимо брать большое количество фрагментов. В таких случаях дифференциальный диагноз проводится с липогранулематозным воспалением и нелипидогенными опухолями, такими как воспалительная миофибробластическая опухоль, болезнь Кастлемана, лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы [21—23].
В последнее время внимание патологов привлекло наличие в АЛО гладкомышечной ткани. Такая опухоль названа липолейомиосаркомой из-за присутствия двух высокодифференцированных саркоматозных компонентов: жирового и гладкомышечного. Ее поведение идентично АЛО, включая способность к дедифференцировке. Распознается она по сочетанию типичных участков высокодифференцированной липосаркомы с пучками, узлами или широкими полями гладкомышечных клеток с низкой или умеренной степенью атипии и слабой митотической активностью. Объем гладкомышечного компонента варьирует от единичного фокуса до широких полей. Важно отличать эту опухоль от AЛО с дедифференцировкой, так как последняя отличается более агрессивным клиническим течением.
Дифференциальная диагностика AЛО включает различные опухолевые и неопухолевые поражения. Ее необходимо дифференцировать с липомой с жировым некрозом, атрофией жировой ткани, реакцией на инородное тело (липогранулема), диффузным липоматозом, веретеноклеточной липомой/плеоморфной липомой, миолипомой, клеточной ангиолипомой, ангиомиолипомой, липоматозной гемангиоперицитомой.
Нормальные адипоциты с центральной вакуолью в ядрах (ядра Lochkern) в тонких срезах иногда принимаются за липобластическую дифференцировку, а, следовательно, за липосаркому. В зонах жирового некроза макрофаги расположены рядом с зоной повреждения и характеризуются меньшим размером клеток, исчезновением адипоцитов и наличием воспалительного инфильтрата. Ядра на тонких срезах могут накладываться друг на друга, создавая эффект гиперхроматоза, который характерен для атипичных стромальных клеток в AЛО. Жировая атрофия сопровождается потерей внутриклеточных липидов, уменьшением размеров адипоцитов, которые приобретают эпителиоидный вид. С потерей липидов ядра становятся крупнее и на первый взгляд напоминают липобласты, однако клетки остаются мономорфными, гистоархитектоника долек сохраняется.
Массивная лимфедема сопровождается истончением кожных покровов, фиброзом дермы, расширением и пролиферацией лимфатических сосудов с немногочисленными кистами и разрастанием соединительнотканных септ. Именно соединительнотканный компонент может привести к ошибкам диагностики, поскольку соединительнотканные септы также являются составным элементом склерозирующей липосаркомы. В липосаркоме септы содержат фибробласты со слабой или умеренной степенью атипии и нежные коллагеновые фибриллы, разволокненные отеком. На границе между дольками жира и соединительнотканными септами часто отмечается пролиферация сосудов.
Инъекции силикона приводят к массивному скоплению в области введения мультивакуольных гистиоцитов, напоминающих липобласты. Липобласты подобного строения могут встречаться в липосаркомах. Затрудняет диагностику и то, что свободно лежащий силикон иногда обнаруживается на значительном удалении от места введения. Реакция на инородные тела сопровождается незначительным воспалением, наличием в препаратах гигантских клеток инородных тел и крупных кист с эозинофильным ободком [21].
Изредка атрофичные волокна скелетных мышц выглядят как межмышечная липома. В случаях, когда волокна сохраняют свою организацию и эозинофильную цитоплазму, этот феномен легко распознается. Изолированные дегенеративные мышечные волокна с едва заметной эозинофильной цитоплазмой могут ошибочно приниматься за атипичные стромальные клетки АЛО. Точный диагноз позволяет поставить иммуногистохимическая реакция с десмином [15, 21].
Нормальные адипоциты обычно экспрессируют S-100-протеин, который также могут экспрессировать липобласты. В большинстве случаев отмечается положительное ядерное окрашивание с маркерами MDM2 и/или CDK4. MDM2 — позитивное ядерное окрашивание, часто наблюдаемое и в гистиоцитах, которые встречаются в большом количестве в доброкачественных липомах с очаговым некрозом. Отрицательная иммуногистохимическая реакция с MDM2 наблюдается в большинстве веретеноклеточных липосарком [24].
Наиболее важный прогностический фактор липосарком — анатомическое расположение опухоли. Поражения, доступные хирургическому лечению, не рецидивировали после полного широкого иссечения при негативном хирургическом крае. Опухоли, расположенные в труднодоступных анатомических областях, таких как забрюшинное пространство, семенной канатик или средостение, как правило, неоднократно рецидивируют и могут привести к смерти в результате неконтролируемых местных осложнений, или же они могут подвергаться дедифференцировке и метастазировать. Риск дедифференцировки в зависимости от анатомической области, в которой расположена опухоль, варьирует от более 20% в забрюшинном пространстве до менее 2% в конечностях. Общая смертность составляет от 0% для АЛО конечностей до 80% для забрюшинного пространства. В среднем время от постановки диагноза до наступления смерти составляет от 6 до 11 лет [18, 25].
2. Дедифференцированная липосаркома (ДДЛС, код ICD.0−8858/3). Атипичная липоматозная опухоль по строению мало отличается от доброкачественных поражений, но в небольшом проценте случаев (до 10) способна к понижению дифференцировки в первичной опухоли или при рецидиве и гистологической трансформации в дедифференцированную липосаркому, обычно не содержащую жировой ткани. Риск дедифференцировки наиболее велик у забрюшинных липосарком (10—15%), для опухолей конечностей он ниже (5%). Реже поражаются семенной канатик, голова, шея и туловище. Подкожное расположение ДДЛС отмечается крайне редко (менее 1%) [21, 27].
По-видимому, феномен дедифференцировки зависит, скорее, от длительности течения заболевания, чем от локализации. ДДЛС развиваются одинаково часто у мужчин и женщин, в тех же возрастных группах, что и липосаркомы [15]. Дедифференцировка АЛО возникает в среднем через 7—8 лет, но может обнаруживаться и через 16—20 лет после первичной диагностики. Как только выявлена дедифференцировка, поражение рассматривается как полностью злокачественное. Исключение составляют случаи, в которых дедифференцировка ограничена очень мелким очагом («минимальная дедифференцировка»).
Макроскопически опухоль представлена объемными дольчатыми массами от желтого до желто-коричневого цвета, с плотными серо-коричневыми участками, которые соответствуют фокусам дедифференцировки. В забрюшинном пространстве ДДЛС иногда являются случайной находкой, в конечностях начало быстрого роста длительно существующих новообразований часто указывает на дедифференцировку.
Микроскопически опухоль состоит из областей АЛО, строение которых описано выше, и дедифференцированного компонента, не содержащего жировых включений. Степень дедифференцировки может быть различной, но, как правило, всегда очевидна. Граница между двумя зонами обычно резкая, но в отдельных случаях наблюдается постепенный переход. В дедифференцированных областях часто отмечаются очаги некроза. В большинстве липосарком встречается дедифференцировка высокой степени злокачественности, но небольшое их число содержит исключительно высокодифференцированные участки или комбинации из высоко- и низкодифференцированных зон.
Дедифференцированные области разнообразны по гистологическому строению, но в 90% случаев напоминают низкодифференцированную фибросаркому или злокачественную фиброзную гистиоцитому. Участки, сходные со злокачественной фиброзной гистиоцитомой, представлены плеоморфным или миксоидным ее вариантом, реже — менее распространенными гигантоклеточной и воспалительной формами, в том числе с массивным лимфоидным компонентом.
ДДЛС с низкой степенью злокачественности дедифференцированных участков характеризуется наличием мономорфных веретеновидных клеток с легкой ядерной атипией, демонстрирующих муаровый рисунок. По гистологическому строению она занимает промежуточное положение между высокодифференцированной склерозирующей липосаркомой и ДДЛС с типичными низкодифференцированными участками. В некоторых случаях участки дедифференцировки имеют сходство с высокодифференцированной фибросаркомой или фиброматозом [15, 21].
В зонах дедифференцировки можно встретить необычные формы: недифференцированные круглоклеточные очаги, схожие с карциномой или меланомой; веретеноклеточные участки, содержащие извитые структуры, напоминающие менингиому или опухоль из оболочек нервов; участки с перицитарными структурами, рабдомиосаркоматозными, остеосаркоматозными или лейомиосаркоматозными элементами. ДДЛС в 5—10% случаев могут проявлять гетерологичную дифференцировку, чаще всего миогенную, остео- или хондросаркоматозную, иногда могут присутствовать элементы ангиосаркомы, но ее наличие не влияет на клинический исход [26, 28—30].
Иногда дедифференцированный компонент представлен липобластической дифференцировкой: или в виде изолированных липобластов, разбросанных по всей низкодифференцированной области, или в виде пластов атипичных полиморфных адипоцитов в участках, морфологически неотличимых от плеоморфной липосаркомы. Это явление названо гомологичной липобластической дифференцировкой.
Относительно редко возникает проблема, когда обнаруживается микрофокус дедифференцировки в классической АЛО. Принято положение, что для установления диагноза дедифференцированной липосаркомы участок дедифференцировки должен быть видим макроскопически (более 1 см). Появлению мелких фокусов дедифференцировки обычно предшествует длительное субклиническое течение, со временем они могут прогрессировать, и опухоль трансформируется в дедифференцированную липосаркому [21].
В дифференциальном диагнозе между плеоморфной саркомой, инфильтрированной липидами и дедифференцированной липосаркомой необходимы четкие доказательства. Для дедифференцированной липосаркомы характерно расположение АЛО-участков на некотором расстоянии от дедифференцированных областей. Оценивать низкодифференцированную саркому на границе с нормальной жировой тканью нецелесообразно из-за незначительных различий.
ДДЛС с низкой степенью дедифференцировки следует отличать от высокодифференцированных веретеноклеточных липосарком: последние содержат атипичные адипоциты или липобласты, а дедифференцированные области в ДДЛС, как высоко- так и низкодифференцированные, как правило, не содержат жировых клеток.
Высокодифференцированная ДДЛС от «клеточной» атипичной липоматозной опухоли практически неотличима.
Главная роль иммуногистохимического исследования состоит в распознавании дивергентной дифференцировки и исключении других типов опухолей. Диффузное ядерное окрашивание MDM2 и/или CDK4 почти неизменно позволяет отличить гомологичные ДДЛС от плеоморфной липосаркомы, которая имеет значительно худший прогноз.
Клиническое течение дедифференцированных липосарком немного более благоприятное, чем других низкодифференцированных сарком у взрослых. По данным клинических наблюдений, местные рецидивы отмечаются примерно в 40% случаев, в 15—20% выявляются отдаленные метастазы, смертность от этой опухоли составляет 28—30% [18, 28, 31]. В то время как процент метастазирования может показаться относительно низким, необходимо обращать внимание на два момента. Во-первых, смерть большинства пациентов наступает от местных проявлений опухоли еще до появления отдаленных метастазов. Во-вторых, трудно четко разграничить внутрибрюшинное распространение самой опухоли и контактные метастазы. Важное прогностическое значение имеет локализация опухоли. Как и в случае с АЛО, дедифференцированные липосаркомы, расположенные в забрюшинном пространстве, имеют наихудший прогноз. Влияние степени дедифференцировки и морфологической картины дедифференцированных областей на прогноз достоверно не доказано. Это, вероятно, обусловлено тем, что к моменту клинической манифестации опухоли число дедифференцированных участков бывает настолько велико, что их количество и степень понижения дифференцировки не дают никакой возможности разграничить зоны с хорошим и плохим прогнозом [21].
3. Миксоидная липосаркома (круглоклеточная липосаркома) (МЛ, код ICD.0−8852/3) объединяет ряд поражений от высокодифференцированных опухолей с выраженной липобластической дифференцировкой до низкодифференцированных круглоклеточных опухолей, в которых липобластическая дифференцировка малозаметна (этот вариант назван круглоклеточной липосаркомой). Единое происхождение крайних гистологических вариантов подтверждают схожая возрастная категория пациентов, локализация и идентичные цитогенетические аномалии. Биологическая агрессивность миксоидной липосаркомы зависит от степени дифференцировки (по оценке круглоклеточного компонента).
МЛ составляет 15—20% всех липосарком и около 5% всех сарком мягких тканей у взрослых. Выявляется в относительно молодом возрасте, пик заболеваемости приходится на четвертую—пятую декаду жизни и, хотя и встречается редко, этот вариант липосаркомы наиболее распространен у детей и подростков [32]. МЛ наблюдается одинаково часто у мужчин и женщин. Более чем в 2/3 случаев развивается в мышцах конечностей, чаще на медиальной поверхности бедра и в подколенной ямке, реже — в забрюшинном пространстве.
МЛ обычно представляет собой безболезненные массы, расположенные среди глубоких мягких тканей конечностей. Макроскопически — это хорошо ограниченные дольчатые внутримышечные опухоли с блестящей студенистой поверхностью на разрезе (на высокодифференцированных миксоидных участках), мясистого вида, коричневатого цвета («цвет загара») с низкодифференцированными участками. Иногда отмечаются очаги кровоизлияния, некроз встречается редко [15].
По гистологическому строению «чистые» миксоидные липосаркомы схожи с эмбриональной жировой тканью. При малом увеличении опухоль представлена дольчатыми массами с повышенной клеточностью по периферии. В преобладающей миксоидной строме с тонкой ветвящейся сосудистой сетью присутствует сочетание однородных круглых или овальных безлипидных клеток и мульти- и моновакуольных перстневидных липобластов, которые наиболее заметны по периферии узла опухоли. Тонкая капиллярная сеть присутствует во всей опухоли, что отличает миксоидную липосаркому от миксомы. Часто внеклеточный муцин образует обширные озера и может имитировать лимфангиому. Как правило, в МЛ отсутствуют ядерный полиморфизм, гигантские опухолевые клетки, области из веретеновидных клеток. Фигуры митоза встречаются редко или отсутствуют.
МЛ способна к гистологической прогрессии к гипер-/круглоклеточной морфологической структуре. Низкодифференцированные круглоклеточные участки характеризуются солидными пластами круглых клеток с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением без промежутков миксоидной стромы. Круглоклеточный компонент может быть представлен небольшими круглыми клетками в миксоидной строме, реже состоит из более крупных клеток округлой формы с эозинофильной цитоплазмой. Различия между этими двумя морфологическими вариантами не имеют прогностического значения. Наличие постепенного перехода от миксоидных к гипер-/круглоклеточным участкам показывает, что миксоидный и круглоклеточный компоненты представляют гистологическую непрерывность МЛ, что подтверждается одинаковой транслокацией генов в обоих гистологических типах.
Переходные зоны определяются как зоны повышенной клеточности, не достигшие уровня круглоклеточного компонента и сохраняющие небольшое количество межклеточной миксоидной стромы.
Дифференциальный диагноз миксоидной липосаркомы включает широкий спектр слизьпродуцирующих опухолей (миксома, ангиомиксома, выбухающая миксоидная дерматофибросаркома, миксоидная хондросаркома, низкодифференцированная миксоидная злокачественная фиброзная гистиоцитома). Чаше всего приходится проводить дифференциальную диагностику с двумя новообразованиями — миксоидной злокачественной фиброзной гистиоцитомой (миксофибросаркомой) и миксоидной хондросаркомой.
Первая характеризуется значительной степенью ядерной атипии и более грубой, чем в миксоидной липосаркоме, сосудистой сетью. Часто плеоморфные вакуолизированные клетки, содержащиеся в этой опухоли, принимают за липобласты. Однако вакуоли в псевдолипобластах миксоидной злокачественной фиброзной гистиоцитомы более крупные, плохо очерчены и содержат гиалуроновую кислоту, а не липиды.
Миксоидная хондросаркома состоит из мелких эозинофильных клеток, формирующих группы, тяжи или ацинусы (в отличие от отдельно лежащих клеток в миксоидной липосаркоме). Миксоидный фон в правильно окрашенных гематоксилином и эозином срезах хондросаркомы обычно бледно-голубой в отличие от прозрачной стромы миксоидной липосаркомы.
Миксоидные формы выбухающей дерматофибросаркомы иногда точно повторяют строение миксоидной липосаркомы, но поверхностное расположение первой и отсутствие в ней липобластической дифференцировки должны насторожить патологоанатома.
Диагноз миксоидной липосаркомы с преимущественно круглоклеточной дифференцировкой основывается на поиске участков однозначно миксоидной липосаркомы или липобластов в опухоли. Для исключения других круглоклеточных сарком, таких как рабдомиосаркома, низкодифференцированная (круглоклеточная) синовиальная саркома, саркома Юинга/примитивные нейроэктодермальные опухоли, проводятся дополнительные исследования [15, 21].
В большинстве случаев для установления диагноза МЛ иммуногистохимическое исследование не требуется. В преимущественно низкодифференцированных опухолях иммуногистохимические исследования выполняются для исключения других круглоклеточных злокачественных новообразований, так как положительное окрашивание с маркером S-100 свойственно низкодифференцированному компоненту.
Ультраструктурно недифференцированные клетки обычно лишены липидных капель, промежуточные филаменты окрашиваются виментином. Липобласты могут быть идентифицированы по содержанию либо относительно мелких липидных капель, либо больших сливных липидных вакуолей, смещающих ядро к периферии.
У 1/3 пациентов развиваются отдаленные метастазы, что зависит от степени дифференцировки первичной опухоли. В отличие от других видов липосарком, МЛ способна метастазировать в нетипичных местах: мягкие ткани (например, забрюшинное пространство, противоположную конечность, подмышечную впадину и т. д.) или кости (особенно позвоночника) еще до появления метастазов в легких. В большинстве случаев у пациентов обнаруживают синхронную или метахронную форму миксоидной липосаркомы [15, 33]. Эта необычная клиническая манифестация обусловлена, вероятнее всего, гематогенными метастазами. В настоящее время для оценки метастатического потенциала и выживаемости пациентов с миксоидной липосаркомой предложено две системы оценки круглоклеточного компонента: трехуровневая (0—5, 5—25, более 25%) [21, 34] и двухуровневая (менее 25% или более 25%) [21, 35]. В любом случае необходим правильный забор материала, с интервалом 1 срез на 1 см3 опухоли, в котором оценивается процентное содержание круглоклеточного компонента. Неблагоприятными прогностическими факторами являются низкая дифференцировка (опухоль содержит более 5% круглоклеточного компонента), наличие некроза, альтерации генов TP53 и CDKN2A. Для прогноза также имеет значение возраст пациента [21].
4. Плеоморфная липосаркома (ПЛ, код ICD.0−8854/3) — этот наиболее редкий и, соответственно, наименее изученный вариант составляет около 5% всех липосарком [36]. Развивается в пожилом возрасте с пиком заболеваемости в седьмой декаде, чаще у мужчин [37—39]. В 75% случаев поражает конечности, брюшная стенка, забрюшинное пространство и семенной канатик вовлекаются реже. Единичные случаи описаны в средостении, сердце, плевре, молочной железе, скальпе, кишечнике и орбите. В большинстве случаев опухоль развивается в глубоких мягких тканях, но около 25% — в подкожной жировой клетчатке; кожные локализации встречаются чрезвычайно редко [38—40].
Клинически ПЛ проявляются быстрорастущими безболезненными массами, иногда имеет место болевой синдром, у части пациентов симптомы связаны с локализацией опухоли. Большинство опухолей крупного размера (средний 8—10 см), они хорошо очерчены, но лишены капсулы, часто имеют нечеткие границы и инфильтративный рост, иногда многоузловые. Цвет варьирует от белого до желтого. Нередко наблюдаются миксоидные изменения и очаги некроза [15, 38, 39].
Все опухоли содержат то или иное количество липобластов наряду с участками плеоморфной саркомы. Оба компонента растут хаотично, демонстрируя крайнюю степень клеточного полиморфизма. Наличие липобластов необходимо для диагностики, но их число значительно варьирует, зачастую в разных областях одной и той же опухоли, подчеркивая важность адекватного отбора проб. В большинстве случаев безлипидный компонент напоминает недифференцированную плеоморфную саркому с веретеновидными и многоядерными гигантскими клетками. Гистологическая картина нередко сходна с фиброзной гистиоцитомой, содержащей гигантские липобласты с причудливыми гиперхромными фестончатыми ядрами.
Второй вариант ПЛ более редкий. Он представлен пластами плеоморфных гигантских клеток и одноядерными клетками меньшего размера. Оба типа клеток содержат липиды, легко определяются липобласты. В зависимости от пропорции двух клеточных популяций опухоль может быть анаплазированной или круглоклеточной с мелкими светлыми клетками — эпителиоидный вариант плеоморфной липосаркомы. Эпителиоидная морфология определяется по наличию участков, напоминающих низкодифференцированную карциному, почечно-клеточный светлоклеточный рак или меланому [38, 39, 41]. Она сходна по строению с карциномой коры надпочечников [21]. В эпителиоидных ПЛ могут выявляться очаги, подобные высокодифференцированной веретеноклеточной липосаркоме, и сосудистый рисунок, напоминающий гемангиоперицитому. Все эти участки могут сочетаться в разных пропорциях.
Необычный вариант ПЛ с миксоидной дифференцировкой отмечается в средостении у детей [42].
Число митозов является переменной величиной с медианой 19—25 митозов на 10 полей зрения. Некроз присутствует более чем в половине случаев [15].
Позитивная реакция с S-100 в липобластах отмечается менее чем в половине случаев. Реакция с SMA и CD34 очаговая, положительная почти в половине случаев, также могут выявляться панцитокератин, EMA, десмин и HMGA2. MDM2 и CDK4, как правило, не экспрессируются [43]. При иммуногистохимическом исследовании эпителиоидные ПЛ очагово экспрессируют цитокератин, актин, десмин, S-100, но не экспрессируют ингибин и не имеют ультраструктурных особенностей стероидпродуцирующих опухолей [38, 39].
ПЛ — агрессивные злокачественные низкодифференцированные саркомы, рецидивирующие и метастазирующие в 30—40% случаев, с 5-летней выживаемостью в пределах 55—65%. Метастазы выявляют в основном в легких и плевре [15, 21]. Возраст пациентов, большой размер опухоли и глубокая локализаци?