Власюк В.В.

Отдел тканевых и патоморфологических методов исследования ФГБУ "Научно-исследовательский институт детских инфекций" ФМБА России, Санкт-Петербург

Лобзин Ю.В.

Отдел тканевых и патоморфологических методов исследования ФГБУ НИИДИ ФМБА России

Несмеянов А.А.

Клиника НОРДМЕД

Патолого-анатомическая оценка родов по изменениям черепа и головного мозга у плодов и новорожденных

Журнал: Архив патологии. 2014;76(3): 74-79

Просмотров : 68

Загрузок : 2

Как цитировать

Власюк В. В., Лобзин Ю. В., Несмеянов А. А. Патолого-анатомическая оценка родов по изменениям черепа и головного мозга у плодов и новорожденных. Архив патологии. 2014;76(3):74-79.
Vlasiuk V V, Lobzin Iu V, Nesmeianov A A. Postmortem assessment of labor from changes in the skull and brain in fetuses and newborn infants. Arkhiv Patologii. 2014;76(3):74-79.

Авторы:

Власюк В.В.

Отдел тканевых и патоморфологических методов исследования ФГБУ "Научно-исследовательский институт детских инфекций" ФМБА России, Санкт-Петербург

Все авторы (3)

Акушеры оценивают роды по продолжительности периодов, темпам раскрытия шейки матки, времени излития и характеру околоплодных вод, продвижению головки, состоянию ребенка в первые минуты после рождения и т.д. Однако и при нормальных указанных параметрах вполне вероятно неблагоприятное воздействие родового процесса на головку плода с поражением головного мозга. Об этом свидетельствуют многочисленные случаи родовой травмы, диагностированной патологоанатомами при «нормальных» родах. Как объяснить причину обнаруживаемых на секции повреждений, доказать, что данные роды оказали неблагоприятное воздействие на плод и привели к патологии? Как патологоанатом может оценить течение родов, опираясь на морфологические находки? Для этого недостаточно обнаружить какие-либо внутричерепные кровоизлияния.

Проведенные исследования показали, что у патологоанатома имеется возможность оценить родовой процесс по изменениям головки плода и новорожденного. Головка плода, проходя по узкому родовому каналу, претерпевает структурные изменения, которые необходимо расшифровать. По этим изменениям можно оценить: 1) характер вставления головки; 2) проводную точку (ПТ); степень сгибания и разгибания головки; 3) степень асинклитизма; 4) степень конфигурации головки. Все эти данные относятся к основополагающим акушерским понятиям, опираясь на которые акушер оценивает роды и предпринимает те или иные действия при их ведении. На основе объективных данных, полученных при исследовании умершего плода или новорожденного, патологоанатом дает оценку течения родов, качества клинической диагностики и действий акушера. Эти данные чрезвычайно важны при постановке диагноза родовой травмы черепа.

Характер вставления головки, локализация ПТ и степень асинклитизма определяются на основе изучения у плодов (умерших интранатально) или умерших новорожденных, родившихся при головном предлежании, области периостального застоя (ОПЗ) крови крыши черепа. ОПЗ - зона выраженного полнокровия надкостницы костей черепа, нередко с точечными и пятнистыми кровоизлияниями, часто имеющая четкие границы (у доношенных детей). ОПЗ обычно смещается на правую или левую теменные кости и указывает на вставление головки и ее ПТ в родовом канале матери (рис. 1-3).

Рисунок 1. Область перистального застоя (ОПЗ) крови в области крыши черепа. а - добавочный родничок у новорожденного, на правой теменной кости по краю ОПЗ небольшая кефалогематома; б - смещение ОПЗ на правую теменную кость. Вид спереди, ОПЗ захватывает большой родничок; в - ОПЗ у новорожденного, прожившего 23 ч 30 мин. Вид сзади (со стороны малого родничка). Асинклитизм (задний) 1,7 см, ПТ на расстоянии 2,5 см от малого родничка.
Рисунок 2. Схематическое изображение расположения проводной точки на головке плода (указано стрелкой). Вид сверху.
Рисунок 3. Схематическое изображение определения степени асинклитизма (объяснение в тексте).
Этот морфологический феномен впервые описан в 1985 г. [2]. Наличие ОПЗ признается патологоанатомами [10] и судебными медиками [11]. ОПЗ образуется ниже пояса соприкосновения головки в родовом канале матери. Родовая опухоль также образуется ниже пояса соприкосновения головки, но она не имеет четких границ, быстро исчезает (1-2 дня) и даже способна «мигрировать» или смещаться после рождения в зависимости от положения головки. Поэтому родовая опухоль не может являться надежным критерием оценки вставления головки. ОПЗ не смещается после рождения, обычно имеет четкие границы и долго не исчезает (7 дней и более в зависимости от выраженности сопутствующих кровоизлияний).

При нарушении оттока по венам надкостницы в ОПЗ возникают венозный застой, отек и появляются диапедезные кровоизлияния, которые местами сливаются и распространяются под надкостницу. Таким образом, ОПЗ отражает характер вставления головки и ее продвижение по родовому каналу матери. При сменах положения головки в процессе ее продвижения по родовому каналу можно даже обнаружить несколько наслаивающихся ОПЗ. При 1-й позиции ОПЗ чаще смещается вправо от стреловидного шва, а при 2-й - влево. Это объясняется более частым передним асинклитизмом, при котором предлежит и первой идет правая теменная кость, а левая (задняя) временно задерживается на мысе. ОПЗ бывает разной степени выраженности, может не иметь макроскопически видимые кровоизлияния, может сочетаться только с точечными кровоизлияниями, включать крупнопятнистые кровоизлияния и даже небольшие кефалогематомы (см. рис. 1).

Проводная, или ведущая точка (ПТ) - это такая точка на головке плода, которая первой опускается во вход малого таза, является самой «низкой» точкой на головке, находится на проводной срединной линии таза и идет все время впереди в процессе продвижения головки. ПТ головки располагается в центре ОПЗ, совпадает со срединной линией таза или центральной осью родового канала. Определить центр ОПЗ - это значит определить ПТ на черепе. ПТ головки обычно смещена вправо или влево от стреловидного шва, что свидетельствует об асинклитическом ее вставлении.

Предлагаемый и запатентованный нами [9] способ диагностики ПТ на черепе заключается в следующем. Необходимо провести две перпендикулярные линии через ОПЗ с условием их прохождения на равном расстоянии от наиболее удаленных краев данной области: первая линия проходит параллельно стреловидному шву, а вторая - перпендикулярно этому шву. ПТ располагается на пересечении этих линий (см. рис. 2).

На рис. 2 схематически изображено расположение ПТ на головке плода (вид сверху), определяемое предлагаемым нами способом. ПТ указана стрелкой. Спереди - большой родничок в виде ромба, располагающегося на пересечении стреловидного, венечного и лобного швов. Малый родничок имеет вид треугольника и располагается на пересечении ламбдовидного и стреловидного швов. Пунктиром выделена ОПЗ.

Результаты патологоанатомического исследования плодов и новорожденных, родившихся при затылочном предлежании и умерших от разных причин, не только от родовой травмы, показывают, что ПТ редко располагается на линии стреловидного шва или в области малого родничка. ПТ часто располагается латеральнее стреловидного шва на разном расстоянии от малого родничка. На рис. 1, где представлена крыша черепа, ПТ смещена вправо или влево от стреловидного шва и кпереди от малого родничка. Эти данные указывают на определенную степень сгибания головки в родах и на существенную степень асинклитического вставления. Расположение ПТ в области малого родничка - это теоретически возможный «идеал», который обычно не совпадает с реальностью.

В случае, когда ПТ отклоняется от малого родничка в сагиттальной плоскости, увеличивается минимальный размер головки, с которым она продвигается по родовому каналу матери. Если ПТ отклоняется во фронтальной плоскости, то возникает неравномерное натяжение половин мозжечкового намета и повышается риск его разрывов.

Асинклитизм - отклонение стреловидного шва от центральной (проводной) оси родового канала. Акушеры определяют асинклитизм при влагалищном исследовании, причем очень приблизительно, и считают отклонение стреловидного шва от проводной оси до 2 см «физиологическим». Проведенные морфологические исследования показали, что любая степень асинклитизма при конфигурации головки в родах сопровождается неравномерным натяжением двух половин мозжечкового намета (МН) с возрастанием риска разрыва на стороне, противоположной направлению смещения ОПЗ (закономерность Власюка-Лобзина-Несмеянова [3, 6, 7]).

Для определения степени асинклитизма с помощью линейки измеряли смещение ОПЗ по отношению к стреловидному шву. Измеряли расстояние (в мм) от наиболее удаленных латеральных краев ОПЗ до стреловидного шва, затем вычисляли из большей длины меньшую и делили на два (см. рис. 3).

Формула для определения асинклитизма выглядит следующим образом: X=(L1 – L2):2, где X - степень поперечного смещения ОПЗ от стреловидного шва; L1 - большее расстояние от стреловидного шва до крайней границы ОПЗ (в мм); L2 - меньшее расстояние от стреловидного шва до крайней границы ОПЗ (в мм) [8]. Поперечное смещение ОПЗ более 15 мм может считаться патологическим асинклитизмом, а менее 15 мм - физиологическим асинклитизмом.

Разделение асинклитизма на физиологический и патологический проведено с учетом изменений МН, поскольку при асинклитизме увеличивается натяжение одной из его половин, ведущее к интрадуральным кровоизлияниям, надрывам и разрывам. Мы обнаружили, что у умерших детей с асинклитизмом 15 мм и более определяются асимметричные односторонние интрадуральные кровоизлияния, надрывы и разрывы МН. В историях родов, за редким исключением, указаний на асинклитизм не было. Ультразвуковое исследование (УЗИ) головки в родах не проводилось.

Таким образом, физиологический и патологический асинклитизм можно диагностировать на основании посмертного исследования головки умершего плода или новорожденного, что важно для выполнения важнейшей функции патологоанатомов - контроля за качеством клинической диагностики. Это важно и для судебных медиков, исследующих трупы детей без анамнестических данных. Использование приведенного способа в практике патологоанатомов будет нацеливать акушеров на внедрение новейших методов диагностики асинклитизма, что будет способствовать изменению тактики ведения родов, снижению родового травматизма и перинатальной смертности. Способ может быть использован и в клинической практике, если с помощью УЗИ научиться определять ОПЗ и характер ее смещений у живых детей.

Характер вставления головки плода в малый таз имеет очень важное значение для течения и исхода родов. Вставление - это расположение головки при пересечении плоскости входа в малый таз. Оптимальный вариант вставления головки наблюдается при переднем виде затылочного предлежания, когда ПТ располагается в области малого родничка (как указывается в большинстве учебников и руководств по акушерству). Однако на секционном материале редко наблюдается именно такое расположение ПТ, значительно чаще ПТ смещается кпереди от малого родничка и в сторону от стреловидного шва. Некоторые акушеры [1] указывают, что при физиологическом течении родов не наблюдается максимального сгибания головки, следовательно, ПТ находится впереди большого родничка.

Недостатками существующих представлений о вставлении головки является их приблизительность, неточность, несоответствие реальности. Констатация в акушерском диагнозе наиболее частого «переднего вида затылочного предлежания» не отражает степень сгибания головки и не доказывает, что ПТ являлся малый родничок и головка входила в малый таз малым косым размером. В реальности наблюдаются разные степени сгибания и разгибания головки, что важно для понимания, каким размером входит головка в малый таз.

Способ диагностики характера вставления головки плода в малый таз в родах при влагалищном исследовании является неточным и имеет ряд ограничений. Способ диагностики характера вставления головки с помощью ультразвукового сканирования [12] трудоемок, требует постоянного ультразвукового мониторинга, наличия специалиста, проводящего УЗИ, в каждой родовой палате и пока не получил широкого распространения. Из-за отсутствия реального и четкого контроля за вставлением головки ее оценка акушером страдает нечеткостью и приблизительностью. Поэтому случаи родовой травмы и асфиксии, обусловленной сдавлением головки, не получают адекватного объяснения. Причины обнаруживаемых патологоанатомом признаков родовой травмы черепа остаются неясными. В то же время «физиологических» родовых травм не бывает. Все родовые травмы черепа - это результат неконтролируемых патологических конфигураций и сдавлений головки.

Предлагаемый способ определения вставления головки основывается на оценке локализации ОПЗ крыши черепа. Этот способ позволяет посмертно определять вставление головки. При патолого-анатомическом исследовании он осуществляется следующим образом. Делается поперечный разрез мягких тканей головы начиная с заушной области. Лоскуты ткани загибаются соответственно кпереди и кзади. При этом обнажаются кости черепа. Четко видны швы и роднички. Затем определяются границы ОПЗ и локализация ПТ. Локализация ОПЗ указывает на вставление головки. Наиболее правильным представляется оценка вставления головки по локализации ПТ, которая позволяет точно определять и измерять смещения ОПЗ. Представляется правильным выделение следующих вариантов вставления головки.

1. Смещение ПТ вправо или влево от стреловидного шва свидетельствует об асинклитическом вставлении головки.

2. Расположение ПТ кзади от малого родничка свидетельствует о затылочном вставлении и гиперфлексии головки.

3. Расположение ПТ на уровне малого родничка и кпереди от него до 1 см свидетельствует о затылочном вставлении с нормальным сгибанием головки.

4. Расположение ПТ на расстоянии 2-3 см кпереди от малого родничка свидетельствует о затылочном вставлении с умеренным сгибанием головки.

5. Расположение ПТ на уровне средней трети стреловидного шва свидетельствует о затылочном вставлении с умеренным разгибанием головки.

6. Расположение ПТ на уровне большого родничка с отклонениями кпереди и кзади на 1,5 см свидетельствует о разгибательном переднеголовном вставлении головки.

7. Расположение ПТ кпереди от большого родничка на лобной кости свидетельствует о разгибательном лобном вставлении головки.

Поскольку ПТ одновременно смещается и по отношению к стреловидному шву, предлежание следует оценивать с констатацией асинклитизма. Пример заключения (см. рис. 1, в): затылочное вставление с умеренным сгибанием головки (расстояние ПТ от малого родничка 2,5 см) и задним асинклитизмом 1,7 см. При переднем виде затылочного предлежания (наиболее частый вариант родов) смещение ПТ на правую теменную кость свидетельствует о переднем асинклитизме, а на левую - о заднем асинклитизме.

По черепу новорожденного ребенка, прожившего

2 дня, изображенного на рис. 1, б, можно сделать заключение, что ОПЗ смещена на правую теменную кость и вперед, т.е. вставлялась асинклитически и с умеренным разгибанием. ОПЗ захватывает большой родничок. На рис. 1, а видно, что головка у умершего новорожденного вставлялась с незначительным физиологическим асинклитизмом и с умеренным ее сгибанием (согнута недостаточно), так как ПТ сместилась вперед на 3 см от малого родничка.

Таким образом, при патоморфологическом исследовании имеется возможность ретроспективной оценки характера вставления головки по локализации ОПЗ и ПТ.

В соответствии с полученными данными при переднем виде затылочного предлежания головка у плодов и новорожденных, умерших от разных причин, часто вставлялась асинклитически и с разной степенью сгибания, а иногда и с умеренным разгибанием. Можно экстраполировать эти данные и на живых детей. Если не проводился точный ультразвуковой контроль за продвижением головки на всех этапах родов, то неправомерно на основе клинических данных утверждать, что у всех детей с типичным передним видом затылочного предлежания ПТ являлся малый родничок.

Нами получен патент на способ измерения степени асинклитизма и сделано научное открытие [6, 7] о коррелятивной связи между расположением области периостального застоя крыши черепа и локализацией травматических повреждений мозжечкового намета (тентория). При этом доказано, что любая степень асинклитизма неблагоприятна для плода, повышает риск родовой травмы черепа и сопутствующих нарушений мозгового кровообращения. Поэтому необходимо переосмыслить понятие «физиологический асинклитизм». Согласно классическим представлениям, при нормальных родах с наиболее частым передним видом затылочного предлежания ПТ располагается в области малого родничка. По данным морфологического исследования плодов и новорожденных, родившихся при переднем виде затылочного предлежания и умерших от разных причин, ПТ всегда имела отклонения от малого родничка в разных направлениях. Эти данные можно экстраполировать на живых детей и сделать вывод об относительности классических представлений акушерства. Если ПТ отклоняется от малого родничка в сагиттальной плоскости, то увеличивается минимальный размер головки, с которым она продвигается по родовому каналу матери. Если она отклоняется во фронтальной плоскости, то повышается риск разрывов тентория и различных нарушений мозгового кровообращения. Поэтому правильнее говорить о «точке», а не об области черепа, как иногда пишут акушеры, и точно определять локализацию этой ПТ.

Патологоанатом также может определять степень конфигурации головки. Конфигурация обеспечивает приспособление размеров и формы головки к действующим на нее силам при прохождении по родовому каналу матери. Конфигурация может быть патологической, когда она чрезмерная, быстрая и несимметричная. Каким образом оценивать конфигурацию? Прежде всего по определению количества швов с наличием захождений: 1-я степень - захождение по одному из швов, 2-я - захождение костей в пределах 2-3 швов, 3-я степень - захождение по 4-5 швам [3, 4]. Определить степень конфигурации головки чрезвычайно важно, поскольку установлено, что при увеличении степени конфигурации головки возрастает частота субарахноидальных, внутрижелудочковых и внутримозговых кровоизлияний, а также ишемических поражений головного мозга [3].

Следует учесть, что от степени конфигурации головки зависит тот минимальный размер, с которым головка плода продвигается по родовому каналу матери. Чем больше отклонение ПТ от малого родничка в сагиттальной плоскости, тем этот размер головки больше. Следовательно можно оценить степень сгибания и разгибания головки в родах, а также действия акушера, способствующие недостаточному сгибанию и увеличению асинклитизма. Это прежде всего стимуляция родов и давление на матку (например, при выдавливании плода). Наличие конфигурации 3-й степени при недостаточном сгибании головки свидетельствует о том, что вставление не было оптимальным. Если обнаружены признаки родовой травмы, то их возникновение патологоанатом может объяснить указанными причинами, связанными с биомеханизмом родов.

Чрезмерная конфигурация (3-я степень) у доношенных детей ведет к сдавлению головного мозга и его гипоксическому повреждению вследствие нарушения венозного оттока и ишемии. При сдавлении головного мозга [5] содержание кислорода в крупных сосудах плода и пуповине может оставаться в пределах нормы, но в ткани головного мозга резко снижается (доказано в экспериментальных исследованиях). Таким образом, внутриутробная гипоксия может быть связана именно со сдавлением головного мозга, а не с нарушениями маточно-плацентарного и пуповинного кровообращения [3]. Это состояние с описываемым генезом внутриутробной гипоксии недооценивается акушерами и патологоанатомами. Поэтому в практической работе не налажена оценка степени конфигурации головки. Патологоанатом при вскрытии черепа может определять борозды сдавления полушарий головного мозга по линиям венечного и ламбдовидного швов (рис. 4).

Рисунок 4. Борозда сдавления затылочных долей мозга (стрелки), соответствующая захождению костей по ламбдовидному шву.
Их поиском необходимо заниматься во время вскрытия черепа еще до извлечения головного мозга, так как они быстро расправляются. Следует отметить, что признаки сдавления мозга являются проявлениями родовой травмы черепа. У доношенных и крупных плодов могут отсутствовать субдуральные кровоизлияния и разрывы МН, но признаки сдавления мозга и конфигурации черепа 3-й степени могут явиться доказательством родовой травмы. При микроскопическом исследовании при сдавлении мозга в коре и ядрах ствола обнаруживаются ишемические изменения нейронов и избирательные нейрональные некрозы.

Помимо рассмотренных параметров, патологоанатом оценивает роды и по тем изменениям механического характера, которые он обнаруживает при вскрытии ребенка: повреждениям МН, серповидного отростка, вен, по виду и локализации лептоменингеальных кровоизлияний, областей сдавления мозга, областям сужений синусов и др. Наиболее важной представляется диагностика повреждений МН, которые являются признаком родовой травмы. Локализация повреждений МН (разрывов и кровоизлияний) коррелирует с расположением ОПЗ. Обнаружение таких взаимосвязей у каждого конкретного ребенка является дополнительным доказательством неблагоприятного влияния родов на возникновение внутричерепных повреждений. Обнаружение субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияний в местах отхождения мостовых вен свидетельствует о чрезмерном их натяжении при конфигурации головки. Выявление субпиальных кровоизлияний на поверхности извилин указывает на чрезмерное давление костей черепа на поверхность мозга и большую силу трения между паутинной и твердой мозговой оболочками при перемещениях массы мозга. Расположение субарахноидальных кровоизлияний в области верхних полулунных долек мозжечка, чаще двустороннее, может быть связано с давлением краев МН при его перерастяжении и при выраженной конфигурации головки. Таким образом, совокупность различных повреждений головного мозга, его оболочек, МН и серповидного отростка патогенетически может быть связана с патологией конфигурации головки, а последняя - с течением родов, вставлением головки, ведением родов, акушерскими пособиями и операциями. Патологоанатом логически может обосновать связи между родовыми травматическими повреждениями и биомеханикой родов.

Полагаем, что в медицине будущего во всех случаях родов под контролем врача будет осуществляться динамическое наблюдение за продвижением головки с точным определением локализации ПТ, степени асинклитизма и характера вставления головки. Это возможно при использовании УЗИ в процессе родов. В медицине будущего будет налажена точная диагностика повреждений МН (маркера родовой травмы) как в родах, так и у новорожденных. В настоящее время МН прижизненно акушерами и педиатрами не исследуется, а постановка диагноза родовой травмы часто затруднительна. Усилия в указанных направлениях позволят улучшить профилактику, диагностику и лечение родовой травмы, а также снизить смертность и уменьшить инвалидизацию детей.

Заключение

Патологоанатом выполняет важную функцию по контролю за качеством клинической диагностики различных заболеваний, в том числе в перинатологии. Результаты морфологических исследований показали, что по изменениям черепа у плодов и новорожденных можно точно указать расположение ПТ, измерить степень асинклитизма, определить характер вставления головки и степень ее конфигурации. Таким образом, патологоанатом по результатам изучения черепа и головного мозга может оценить течение родов, документировать родовые травматические повреждения и гипоксию мозга при его сдавлении. У детей с родовой травмой развиваются различные неврологические нарушения, осложнения, задержка развития, неблагоприятно протекают инфекционные заболевания и т.д. Поэтому оценка родов патологоанатомом на основе данных, полученных у умерших детей, может играть важную роль при определении качества ведения родов и в деле улучшении акушерской помощи.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail